歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南前 言 急性PE現(xiàn)存的指南是根據(jù)肺循環(huán)和右心室功能工作小組提議，由歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）PE工作組起草完成，并于年月日，經(jīng)科學(xué)和臨床委員會(huì)推薦，被ESC批準(zhǔn)。這個(gè)工作小組由位成員組成，其中包括歐洲呼吸協(xié)會(huì)和歐洲放射學(xué)協(xié)會(huì)的代表，以及由兩名國內(nèi)評(píng)論家組成的顧問團(tuán)。成員均是根據(jù)工作組和各科學(xué)協(xié)會(huì)委員會(huì)的建議由委員會(huì)任命，并被邀請(qǐng)參與完成有關(guān)PE指南的工作。工作小組的主席和其中七名成員組成了負(fù)責(zé)起草最終文件的核心寫作小

2、組（），其中包括一名編輯。工作小組的成員年月在維也納會(huì)面。而核心寫作小組則于年月和年月分別于華沙和巴黎會(huì)面。另外年月在年會(huì)所組織的一個(gè)公開討論會(huì)期間，該小組提出了一些有爭議的問題并與歐洲呼吸協(xié)會(huì)肺循環(huán)組進(jìn)行了討論。綜述和專題評(píng)論由小組成員依據(jù)個(gè)人的專業(yè)領(lǐng)域來分別完成。他們的工作成果被公布在專門工作組的主頁上并在因特網(wǎng)上進(jìn)行討論。第二階段的工作是根據(jù)兩次連續(xù)的會(huì)議和互聯(lián)網(wǎng)上的討論結(jié)果由核心寫作小組對(duì)指南的一系列版本進(jìn)行起草和編輯。年月應(yīng)科學(xué)和臨床委員會(huì)的要求，工作小組主席向委員會(huì)提交了報(bào)告簡要說明指南初稿的關(guān)鍵點(diǎn)。最后，為修改和鑒定，正式文件被分發(fā)給所有小組成員，并由兩位國際評(píng)論員獨(dú)立評(píng)閱。這項(xiàng)

3、指南盡量囊括關(guān)于PE診斷和治療的所有相關(guān)事件。指南是由歐洲心臟協(xié)會(huì)對(duì)專門工作組撥款資助的，無任何商業(yè)組織介入。所有作出貢獻(xiàn)者均列于附表。引 言PE是是一個(gè)國國際化的的健康問問題，估估計(jì)在法法國其年年發(fā)生率率超過，例例，每年年在英格格蘭和威威爾士的的住院病病人中有有，例例，而在在意大利利每年新新發(fā)生的的病例至至少為0，例例。PEE的診斷斷經(jīng)常是是困難的的，并常常常被漏漏診。未未經(jīng)治療療的PEE死亡率率大約為為，但經(jīng)經(jīng)過充分分治療（抗抗凝）后后，死亡亡率可降降低至一。深靜靜脈血栓栓形成（）和和PE是是外科手手術(shù)、外外傷、分分娩后和和各種醫(yī)醫(yī)療狀態(tài)態(tài)下常見見的疾病病和死亡亡原因。但但是有許許多病例例

4、未能被被識(shí)別，并并因此未未治療而而導(dǎo)致嚴(yán)嚴(yán)重的后后果。實(shí)實(shí)際上，在在尸檢中中PE的的發(fā)生率率（住院院病人中中約一）年來來并無變變化。由由于現(xiàn)代代醫(yī)療提提高了腫腫瘤病人人、心臟臟病人和和呼吸系系統(tǒng)疾病病病人的的壽命，所所以PEE可能成成為一個(gè)個(gè)更常見見的臨床床問題。在急性病程內(nèi)，PE可能是致命的：近期的研究了所醫(yī)院中共名連續(xù)的急性PE患者，發(fā)現(xiàn)個(gè)月中累計(jì)死亡率高達(dá).。有時(shí)，PE是對(duì)即將死亡患者的致命一擊。然而，根據(jù)不同的尸檢研究報(bào)告，可預(yù)防的死亡的范圍為一。從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。為臨床目的，工作組將PE分為兩大類：大片狀和非大片狀。大片狀PE有休克

5、和或低血壓（收縮壓mmHg或血壓下降mmHg持續(xù)分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。非大片狀PE的病人中一部分的超聲心動(dòng)表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱。工作小組建議將這個(gè)亞組命名為亞大片狀，因?yàn)樵絹碓蕉嗟淖C據(jù)表明，這些患者的預(yù)后與非大片型PE且右心室功能正常的患者的預(yù)后可能不同。流行病學(xué)和和易患因因素僅少數(shù)數(shù)幾個(gè)國國家報(bào)道道了群體體研究中中DVTT和PEE的估計(jì)計(jì)發(fā)生率率。因?yàn)闉榇嬖诓徊煌脑\診斷編碼碼和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，所以以對(duì)得到到的數(shù)據(jù)據(jù)必需進(jìn)進(jìn)行仔細(xì)細(xì)的分析析7。在西西方國家家總?cè)巳喝褐蠨VVT和PPE的年年發(fā)生率率估計(jì)分分別為11.0和0.5。目

6、目前無法法確定臨臨床上無無癥狀的的非致死死病例的的數(shù)量。依依據(jù)診斷斷PE的的死亡證證明來統(tǒng)統(tǒng)計(jì)是極極不準(zhǔn)確確的。而而且，眾眾所周知知臨床診診斷和尸尸檢之間間存在明明顯的不不一致性性。在尸解解中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的意料料之外的的PE的的發(fā)生率率未下降降，包括括是那些些死亡于于急性大大片狀和和亞大片片狀PEE的患者者。在尸尸檢研究究中致死死或死亡亡有關(guān)的的意外PPE發(fā)生生率為。根據(jù)據(jù)年間完完成的個(gè)尸尸解研究究作出的的薈萃分分析顯示示以上的的嚴(yán)重PPE被臨臨床醫(yī)師師漏診。然然而，由由于尸體體解剖不不是有系系統(tǒng)地進(jìn)進(jìn)行，所所以尸體體解剖研研究幾乎乎不能闡闡明靜脈脈血栓栓栓塞性疾疾?。╒VTE）和和由PEE所致死死

7、亡的流流行情況況。在臨臨床研究究中，大大部分發(fā)發(fā)生PEE的病例例年齡介介于歲，而而尸檢研研究則為為歲歲。引起VVTE的的原發(fā)和和繼發(fā)危危險(xiǎn)因素素總結(jié)于于表。各各種因素素顯然可可以共同同作用，但但最近法法國的一一個(gè)多中中心注冊(cè)冊(cè)登記發(fā)發(fā)現(xiàn)約的的PE和和DVTT病例缺缺乏典型型的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素。血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的，但真實(shí)的流行情況不清楚。對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或 PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。已被確定的最常見的基因缺陷是：對(duì)激活的蛋白不敏感（在的病例中是由于因子點(diǎn)突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶

8、III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏。DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常于其它疾病伴發(fā)，而其它疾病往往是VTE的真正危險(xiǎn)因素（如癌癥，心肌梗死）。血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中（下肢癱瘓）是30%-60%，在急性心肌梗死患者中是5%-35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。關(guān)于制動(dòng)，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%。大約

9、1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者群中甚至更高。在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。雖然口服避孕藥可以使DVT的危險(xiǎn)性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。最新研究結(jié)果強(qiáng)有力的提示，第三代口服避孕藥使用者中，VTE的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，致每年1/10,000-2/10,000。當(dāng)存在先天性血栓形成傾向時(shí)， 例如存在對(duì)激活的蛋白C的抵抗，這種危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。正如近期大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)證實(shí)的那樣，絕經(jīng)后激素替代治療（HRT）也使DVT的

10、危險(xiǎn)性增加三倍。但基線危險(xiǎn)性仍是低的(在接受激素替代治療的婦女中每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對(duì)禁忌證。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。最近護(hù)士研究(Nurses study)提示吸煙是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對(duì)診斷無助。因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研

11、究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源以及DVT與PE之間的關(guān)系。另外，還有血栓的脫落和游走，尤其是外科手術(shù)的患者，因此不再能確定血栓的起源點(diǎn)?？梢蕴讲榈窖▉碓吹幕颊咧校?0%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域，經(jīng)常是在股靜脈和髂靜脈水平可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)血栓。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。上肢靜脈血栓可能與40%以上的PE有關(guān)。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。一項(xiàng)前瞻性的臨床研究揭示了血栓

12、部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前很多這樣的血栓是起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生之前逐步發(fā)展至近端靜脈。小 結(jié)在西方國家，DVT和PE的年發(fā)病率估計(jì)分別為1.0和0.5DVT和PE屬同一范疇中的兩部分：靜脈血栓栓塞(VTE)PE的獲得性和遺傳性的兩大危險(xiǎn)因素已被確定表1 靜脈血栓拴塞的危險(xiǎn)因素( A ) 原發(fā)發(fā)性抗凝凝血酶缺缺乏先先天性異異常纖維維蛋白原原血癥血栓調(diào)調(diào)節(jié)蛋白白高半半胱氨酸酸血癥抗心肌肌堿脂抗抗體纖纖溶酶原原激活抑抑

13、制劑過過量前前凝血酶酶202210AA 突變變蛋白C缺乏乏V LLeidden因因子（AAPC-R）纖纖溶酶原原缺乏異異常纖溶溶酶原血血癥蛋白白S缺乏乏因子子缺乏( B ) 繼發(fā)發(fā)性創(chuàng)傷傷/骨折折卒中中高齡齡中心心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管慢慢性靜脈脈機(jī)能不不全吸吸煙妊妊娠/產(chǎn)產(chǎn)后期克隆氏氏病腎腎病綜合合癥粘粘滯性過過高血小小板異常常外科手術(shù)制制動(dòng)惡性性腫瘤化療肥肥胖心力力衰竭長長途旅行行口服避避孕藥狼狼瘡抗凝凝劑假體體表面病理生理學(xué)學(xué)表2和和表3總總結(jié)了急急性PEE所致呼呼吸和心心血管功功能復(fù)雜雜而多因因素的改改變。無無論既往往是否有有心肺血血管疾病病，巨大大栓塞均均與急性性PE所所致的血血流動(dòng)力力學(xué)后果果

14、有關(guān)。這這些后果果包括肺肺動(dòng)脈和和體循環(huán)環(huán)壓、右右心房壓壓、心輸輸出量、肺肺血管阻阻力和輸輸入阻抗抗、以及及最終的的冠脈血血流。大塊塊PE時(shí)時(shí)，右心心室后負(fù)負(fù)荷的加加重導(dǎo)致致右室心心肌作功功和氧耗耗增加。盡盡管有足足夠的血血壓、恒恒定或不不斷增高高的右室室前負(fù)荷荷及恒定定的心肌肌收縮，心心臟指數(shù)數(shù)仍然下下降。當(dāng)當(dāng)收縮壓壓最終下下降且右右心室壓壓力增加加時(shí)，主主動(dòng)脈與與右心室室之間的的壓力階階差就會(huì)會(huì)縮小。然然而，心心臟缺血血并不能能完全解解釋左心心室輸出出量的惡惡化，它它也很可可能是右右室擴(kuò)張張后心包包壓迫或或室間隔隔向左移移位的后后果。近近期一項(xiàng)項(xiàng)對(duì)肺動(dòng)動(dòng)脈高壓壓病人的的研究顯顯示，由由于肺

15、血血管阻塞塞造成的的右心室室后負(fù)荷荷增加同同時(shí)將導(dǎo)導(dǎo)致右心心功能衰衰竭和左左心室前前負(fù)荷的的增加。并并伴有室室間隔幾幾何結(jié)構(gòu)構(gòu)異常。同同時(shí)這會(huì)會(huì)導(dǎo)致心心臟指數(shù)數(shù)全面下下降。因因?yàn)橛倚男氖也环史屎?，因因此幾乎乎不能克克服最初初增加的的后?fù)荷荷。所以以很可能能急性PPE時(shí)，這這些事件件的后果果是非常常嚴(yán)重的的。表 PEE的血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)后果（A）肺血血流動(dòng)力力學(xué)變化化前毛細(xì)血管管高壓血管床減少少支氣管管收縮小小動(dòng)脈血血管收縮縮側(cè)支血管的的形成支氣管肺動(dòng)動(dòng)脈吻合合形成肺肺內(nèi)動(dòng)靜靜脈分流流血流改變血流重分布布血流恢恢復(fù)(血血栓溶解解等)（B）體循循環(huán)和心心功能改改變動(dòng)脈低血壓壓心動(dòng)過過速右心心室超負(fù)負(fù)

16、荷和擴(kuò)擴(kuò)張中心心靜脈壓壓增高左左心室?guī)讕缀涡螤顮罡淖? C) 冠脈循循環(huán)改變變冠脈壓力階階差減少少主動(dòng)脈低壓壓右房高高壓單位心肌血血流減少少右心室內(nèi)膜膜下相對(duì)對(duì)性低灌灌注表3 PEE的呼吸吸后果(A) 呼呼吸動(dòng)力力學(xué)改變變過度通氣肺動(dòng)脈高壓壓順應(yīng)性性下降肺肺不張氣道阻力增增加局限性低碳碳酸血癥癥化學(xué)介介質(zhì)(B) 肺肺泡通氣氣改變肺泡過度通通氣(低低碳酸血血癥，堿堿血癥)或相對(duì)對(duì)性低肺肺泡通氣氣(C) 呼呼吸機(jī)制制的改變變動(dòng)順應(yīng)性降降低表面活性物物質(zhì)減少少肺不張張支氣管管收縮(D) 彌彌散能力力的改變變毛細(xì)血管容容量減少少膜通透透性減低低(?)(E) 通通氣灌注注比例改改變急性PPE，特特別是大

17、大塊PEE，低氧氧血癥的的原因可可能是：(1)通氣/灌注不不匹配，VV/Q比比值在低低灌注區(qū)區(qū)增高，它它在某些些相對(duì)高高灌注區(qū)區(qū)或肺不不張部位位可能下下降。(2)由由于原已已存在的的肺內(nèi)動(dòng)動(dòng)靜脈吻吻合支開開放或卵卵圓孔未未閉而造造成肺或或心臟內(nèi)內(nèi)分流。(3)繼繼發(fā)于心心輸出量量降低的的混合靜靜脈血氧氧飽和度度下降。(4)彌彌散成分分的改變變。在大大部分病病例中，上上述各種種機(jī)制可可能相互互作用，其其重要性性取決于于可能的的基礎(chǔ)心心肺病理理學(xué)。無肺肺梗死的的栓塞常常見，而而真正的的肺死塞塞則是例例外。肺肺梗死更更可能發(fā)發(fā)生于原原有左心心功能衰衰竭或肺肺部疾患患的患者者。由于于遠(yuǎn)端肺肺動(dòng)脈阻阻塞導(dǎo)

18、致致的肺泡泡出血和和支氣管管動(dòng)脈血血液的流流入使大大多數(shù)患患者免于于肺梗死死，但對(duì)對(duì)既往有有心臟病病的患者者則可能能進(jìn)展為為肺梗死死。小 結(jié)結(jié)PPE的血血流動(dòng)力力學(xué)后果果與栓子子的大小小和數(shù)量量以及既既往的心心肺狀態(tài)態(tài)直接相相關(guān)肺梗死死是罕見見的并發(fā)發(fā)癥自然病程與與預(yù)后追蹤一一個(gè)定義義不明確確且并發(fā)發(fā)癥表現(xiàn)現(xiàn)各異的的綜合癥癥的自然然病程是是困難的的。在DDVT的的急性期期，一旦旦血栓在在靜脈中中形成， 那么它它可以溶溶解，延延展，或或形成栓栓子。如如果血栓栓未向近近心側(cè)延延展，那那么未經(jīng)經(jīng)治療的的腓靜脈脈血栓再再發(fā)率很很低。但但是在未未經(jīng)充分分治療的的近端DDVT，則則有顯著著的復(fù)發(fā)發(fā)危險(xiǎn)性性

19、。PE可可以是一一個(gè)獨(dú)立立事件或或表現(xiàn)為為連續(xù)發(fā)發(fā)作，急急性期及及急性期期之后均均可能影影響預(yù)后后。首次次發(fā)作的的急性期期可以出出現(xiàn)：死死亡、產(chǎn)產(chǎn)生輕度度或嚴(yán)重重的臨床床后果、也也可以全全無癥狀狀。通常常情況下下，解剖剖學(xué)上較較大的栓栓子比小小栓子造造成更大大的威脅脅。然而而，罕見見病例中中，肺動(dòng)動(dòng)脈主要要分支不不受累的的外周分分支的栓栓塞也可可以產(chǎn)生生明顯嚴(yán)嚴(yán)重的癥癥狀，甚甚至突然然的意外外死亡。 尤其是是發(fā)病后后4-66周內(nèi)，PPE復(fù)發(fā)發(fā)危險(xiǎn)性性很大。在在缺乏抗抗凝治療療的情況況下危險(xiǎn)險(xiǎn)性大增增。因此此， 是是否開始始治療極極大地影影響了在在PE初初次發(fā)作作后存活活患者的的短期預(yù)預(yù)后。而而

20、這又顯顯然取決決于是否否能做出出早期診診斷。未未治療的的PE死死亡率為為25%-300%。這這些數(shù)據(jù)據(jù)來源于于一個(gè)既既往的研研究，由由于這個(gè)個(gè)研究中中的患者者病情比比近期研研究中的的患者更更嚴(yán)重，因因此可能能過高估估計(jì)了死死亡率。而而且，目目前還沒沒有可以以替代的的數(shù)據(jù)，將將來也不不會(huì)有。任任何一例例PE無無論首次次發(fā)作的的嚴(yán)重性性如何，由由于有復(fù)復(fù)發(fā)的可可能性都都應(yīng)考慮慮到其潛潛在的致致命性。充充分的抗抗凝治療療后，致致命性或或非致命命性復(fù)發(fā)發(fā)性PEE的發(fā)生生率均降降低至88%以下下。飄浮浮的近端端DVTT的存在在對(duì)這種種危險(xiǎn)性性沒有影影響。當(dāng)臨臨床懷疑疑PE時(shí)時(shí)，超聲聲心動(dòng)圖圖測出的的右心

21、室室后負(fù)荷荷過重是是近期預(yù)預(yù)后的主主要決定定因素。有有較大PPE的患患者如果果查到卵卵圓孔未未閉，也也是缺血血性卒中中和死亡亡的主要要預(yù)測因因子。右右側(cè)活動(dòng)動(dòng)栓子對(duì)對(duì)預(yù)后的的影響尚尚不肯定定。在最最大規(guī)模模的系統(tǒng)統(tǒng)回顧研研究或注注冊(cè)研究究中，有有右側(cè)活活動(dòng)性栓栓子的病病人的致致死率為為35%-422%。但但是另一一項(xiàng)研究究表明，右右心栓子子的存在在并不顯顯著影響響早期及及住院總總死亡率率。大塊PPE發(fā)生生之前一一周，常常有許多多小的PPE形成成。這些些小的PPE往往往被臨床床醫(yī)師所所忽略。尸尸體解剖剖發(fā)現(xiàn)，多多發(fā)性PPE和不不同階段段的梗死死(近期期、形成成中、以以形成)發(fā)生率率為155%-6

22、60%。這這一發(fā)現(xiàn)現(xiàn)很重要要，因?yàn)闉樗馕段吨?，這這些患者者經(jīng)歷了了一系列列連續(xù)的的栓塞，如如果早期期診斷那那么死亡亡可能可可以避免免。PE急急性期后后的預(yù)后后主要取取決于充充分的血血栓溶解解以及肺肺動(dòng)脈和和深靜脈脈系統(tǒng)的的血管重重建。這這一過程程受眾多多因素的的影響，例例如先天天性血栓栓形成傾傾向的存存在，充充分的抗抗凝治療療，危險(xiǎn)險(xiǎn)因子的的持續(xù)存存在。即即使患者者在PEE的初次次發(fā)作中中生存下下來，但但長期預(yù)預(yù)后仍取取決于基基礎(chǔ)狀態(tài)態(tài)。與較較高的死死亡率相相關(guān)的因因素有高高齡，腫腫瘤，卒卒中及心心肺疾病病。在部分分患者中中，對(duì)呼呼吸困難難和慢性性右心衰衰竭的調(diào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重的的肺動(dòng)脈脈高壓

23、是是由于無無癥狀復(fù)復(fù)發(fā)性PPE所致致。這種種慢性血血栓栓塞塞性疾病病的本質(zhì)質(zhì)與急性性PE不不同，如如果不治治療，通通常在發(fā)發(fā)現(xiàn)后22-3年年內(nèi)死亡亡。小 結(jié)結(jié)未未經(jīng)治療療的靜脈脈血栓栓栓塞性疾疾病(致致命或不不致命)有很高高的復(fù)發(fā)發(fā)危險(xiǎn)抗凝凝治療可可以減少少PE患患者755%的死死亡率經(jīng)過過治療的的，非大大塊性VVTE的的預(yù)后主主要依賴賴于是否否有共存存的疾病病，例如如惡性腫腫瘤和心心血管疾疾病診 斷PEE的臨床床表現(xiàn)和和臨床評(píng)評(píng)價(jià)正如以以前討論論的那樣樣，PEE是一種種具有多多種臨床床表現(xiàn)的的潛在致致死性疾疾?。◤膹难鲃?dòng)動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)定到到無臨床床癥狀和和體征）。在在解釋診診斷性實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果果

24、及選擇擇適當(dāng)?shù)牡脑\斷方方法時(shí)，根根據(jù)臨床床表現(xiàn)評(píng)評(píng)估一個(gè)個(gè)病人PPE的可可能性是是極其重重要的。懷懷疑PEE的病例例中，990%是是根據(jù)臨臨床癥狀狀，例如如呼吸困困難、胸胸痛或暈暈厥，它它們可以以單獨(dú)出出現(xiàn)或共共同表現(xiàn)現(xiàn)。在一一個(gè)經(jīng)典典研究中中，無心心肺疾患患的PEE患者中中97%的人有有呼吸困困難、呼呼吸急促促或胸痛痛。同樣樣，在近近期一個(gè)個(gè)25%的患者者既往有有心或肺肺疾病史史的系列列研究中中，977%的PPE患者者新近有有呼吸困困難發(fā)作作、胸痛痛或暈厥厥。100%的PPE是因因?yàn)榉尾坎縓- 線或螺螺旋CTT掃描偶偶然發(fā)現(xiàn)現(xiàn)高度提提示PEE的放射射學(xué)所見見，才被被懷疑的的。胸膜性性胸痛，無

25、無論是否否合并呼呼吸困難難，都是是PE時(shí)時(shí)最常見見的臨床床表現(xiàn)（表表4）。這這種疼痛痛通常是是由于遠(yuǎn)遠(yuǎn)端栓子子刺激胸胸膜所引引起，胸胸部X線線片上可可有實(shí)變變。這種種綜合征征常常被被不恰當(dāng)當(dāng)?shù)孛麨榉畏喂Ｋ溃m然然實(shí)變?cè)谠诮M織學(xué)學(xué)上與僅僅與咯血血相關(guān)的的肺泡出出血相關(guān)關(guān)。迅速出出現(xiàn)的單單純呼吸吸困難通通常是由由于更靠靠近中心心部位的的PE所所致，而而并不影影響胸膜膜。它可可能與胸胸骨后的的心絞痛痛樣胸痛痛有關(guān)，這這可能代代表右室室缺血。其其血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)改改變比肺梗死死綜合合征表現(xiàn)現(xiàn)的更加加顯著。個(gè)個(gè)別情況況下，數(shù)數(shù)周內(nèi)呼呼吸困難難可能是是進(jìn)行性性的，缺缺乏原因因的進(jìn)行行性呼吸吸困難使使人們想

26、想到PEE的診斷斷。對(duì)于于既往有有心力衰衰竭或肺肺臟疾病病的患者者，呼吸吸困難加加重可能能是提示示PE的的唯一癥癥狀。最后后，暈厥厥和休克克是合并并嚴(yán)重的的血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)反反應(yīng)的中中心型PPE病人人的特點(diǎn)點(diǎn)，常伴伴有血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)受累及及心臟血血流量減減少的體體征，如如體循環(huán)環(huán)動(dòng)脈低低血壓、少少尿、肢肢端發(fā)涼涼和或或急性右右心衰竭竭的臨床床體征。在評(píng)價(jià)PE診斷的可能性時(shí)，是否存在VTE的危險(xiǎn)因素是重要的。而且應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，PE發(fā)生的危險(xiǎn)性隨著危險(xiǎn)因子數(shù)目的增多而增多。但是，PE確實(shí)常常發(fā)生于無任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。單獨(dú)的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無特異性所以幫助不大（表4）。胸部X線片通常有異

27、常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的，胸部X線片主要用于除外其它原因引起的呼吸困難和胸痛。在P研究中，肺門動(dòng)脈阻斷、血量減少和以胸膜為基底的楔形浸潤好象與PE密切相關(guān)，它們存在于一的患者當(dāng)中。然而，這些結(jié)果與以往的研究發(fā)現(xiàn)相矛盾，在研究中，胸部線片是由六位呼吸科醫(yī)師閱片。他們都是PE診斷領(lǐng)域中的專家。因此，在其它情況下，這些征象的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步證實(shí)。PE通常伴有低氧血癥，但超過的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常。既然多數(shù)病例伴有低碳酸血癥，所以期望肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）對(duì)診斷PE將比PaO2敏感，但臨床試驗(yàn)的結(jié)果令人失望，試驗(yàn)

28、發(fā)現(xiàn)一已確診的PE其肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。最后右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)（波形，1一V3導(dǎo)聯(lián)波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。因?yàn)閱为?dú)的癥狀、體征和一般檢查的診斷價(jià)值很差。因此可以肯定它們對(duì)可疑的PE臨床評(píng)價(jià)是無用的。但一組較大的數(shù)據(jù)與這種觀點(diǎn)相反。實(shí)際上，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、固有規(guī)律或依據(jù)預(yù)測規(guī)則綜合分析這些變量，在三個(gè)稱之為臨床或?qū)嶒?yàn)前可能性的范疇內(nèi)對(duì)PE病人有相當(dāng)精確的提示。表5顯示了不同方法的臨床評(píng)價(jià)的預(yù)測價(jià)值。確認(rèn)一個(gè)高度可疑的患者，預(yù)測法則比經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。然而，區(qū)別中度和高度臨床可能性作用是有限的。臨床可能

29、性與肺掃描聯(lián)合應(yīng)用以排除臨床癥狀明顯的PE。近期一項(xiàng)對(duì)急診室1034名可疑PE患者的資料分析表明，因?yàn)樘讲橄轮o脈加壓超聲未發(fā)現(xiàn)近端的深靜脈血栓，所以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷和非診斷性肺掃描PE可能性較小而未經(jīng)治療的175名可疑PE患者，其三個(gè)月內(nèi)血栓栓塞的危險(xiǎn)性很低（1.7%，95% CI 0.4 0.9）。21%的患者同時(shí)做經(jīng)驗(yàn)判斷及具有非診斷性肺掃描結(jié)果，所以未進(jìn)行血管造影。同樣的，加拿大的研究者使用PE的臨床可能性的低度或中度評(píng)分使名經(jīng)肺掃描不能確診而超聲檢查正常的患者中的人（）避免進(jìn)行血管造影，而其三個(gè)月中發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)僅為0.5%（95% 0.11.3）。如表所示，為評(píng)價(jià)PE的臨床可能性，

30、臨床醫(yī)生必須從經(jīng)驗(yàn)判斷和兩項(xiàng)預(yù)測規(guī)則中進(jìn)行選擇。預(yù)測規(guī)則的明顯優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化和明確的評(píng)價(jià)。但是讀者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到在任何一項(xiàng)預(yù)測規(guī)則中，主觀性有很大的權(quán)重。實(shí)際上，對(duì)于一個(gè)診斷不明的病人，評(píng)分中一個(gè)重要的因素是確定是否另一個(gè)診斷比PE可能性更大。因此，為保證其正確性和可以用于臨床實(shí)際，一個(gè)預(yù)測規(guī)則應(yīng)該實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化。這些標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過了一個(gè)系列研究的檢驗(yàn)，包括正確性和臨床實(shí)用性，但沒有被研究認(rèn)可。此外，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)只有與研究中所提出的特殊肺掃描標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用才正確，而這些標(biāo)準(zhǔn)尚需要外界認(rèn)可。最后，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性評(píng)價(jià)和評(píng)分得到的可能性出現(xiàn)矛盾時(shí)，臨床醫(yī)師往往選擇依賴自己的經(jīng)驗(yàn)作出選擇。表4 癥狀，

31、體征，在可疑PE患者中的發(fā)現(xiàn)小 結(jié)PE具有多種多樣的臨床表現(xiàn)l 只有對(duì)可疑的PE加以注意才能避免漏診一線的診斷性檢查，如心電圖、胸部線片、血?dú)夥治觯捎糜谠u(píng)價(jià)PE的可能性及患者的一般狀況臨床評(píng)價(jià)可以較為準(zhǔn)確地區(qū)分PE可能性較低的患者亞組可以通過經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)測規(guī)則進(jìn)行明確的評(píng)價(jià)臨床可能性PE臨床可能性較低，無下肢DVT且非診斷性肺掃描的患者PE危險(xiǎn)非常低。放射性核素素肺掃描描肺掃描描在可疑疑的PEE診斷中中起著關(guān)關(guān)鍵的作作用。理理由為兩兩點(diǎn)：它它是無創(chuàng)創(chuàng)的診斷斷技術(shù)，而而且經(jīng)過過廣泛的的臨床試試驗(yàn)評(píng)價(jià)價(jià)。已證證明應(yīng)用用中極為為安全，極極少發(fā)生生過敏反反應(yīng)。放射射性核素素肺掃描描由兩部部分組成成：灌

32、注注顯像和和通氣顯顯像，顯顯像至少少包括六六個(gè)體位位的投照照，最常常應(yīng)用的的是正位位、后位位、左側(cè)側(cè)位、左左前斜位位、右側(cè)側(cè)位、右右前斜位位。對(duì)于于灌注顯顯像，患患者仰臥臥位深呼呼吸時(shí)靜靜脈注射射锝-999M標(biāo)標(biāo)記的巨巨聚蛋白白(MMMA)。結(jié)結(jié)果是微微粒被均均勻地分分布到肺肺毛細(xì)血血管床，而而毛細(xì)血血管段將將出現(xiàn)暫暫時(shí)的阻阻滯。在在肺動(dòng)脈脈分支發(fā)發(fā)生閉塞塞的情況況下，更更多外周周血管床床沒有微微粒分布布，隨后后的顯影影中該區(qū)區(qū)成為冷區(qū)。通氣氣顯像使使用包括括氪811M、 DTPPA、1133-氙和999m-Tc標(biāo)標(biāo)記的碳碳原子等等在內(nèi)的的多種物物質(zhì)。這些些年來放放射性核核素肺掃掃描的分分類有

33、很很大的爭爭論。第第一個(gè)分分類由MMcNeeil 和Biielllo提出出。最近近，北美美的一個(gè)個(gè)大型試試驗(yàn)()已完成成，它提提出了一一個(gè)更為為復(fù)雜的的分類法法。由于于被劃分分為PEE低可能能性的病病人經(jīng)血血管造影影證明為為PE，所所以這個(gè)個(gè)分類法法受到了了批評(píng)。隨隨后，標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)被重重新修訂訂以提高高放射性性核素肺肺掃描的的預(yù)測價(jià)價(jià)值。使使用了一一個(gè)更適適應(yīng)臨床床的分類類法，此此分類法法單獨(dú)應(yīng)應(yīng)用灌注注放射性性核素肺肺掃描進(jìn)進(jìn)行診斷斷并去除除了不明明確的肺肺掃描結(jié)結(jié)果。使使用這種種分類法法，一個(gè)個(gè)嚴(yán)格的的調(diào)查者者可以正正確識(shí)別別出的已已證實(shí)的的PE患患者，同同時(shí)排除除的被血血管造影影除外的的PE

34、患患者。這這種方法法可以被被推廣至至通氣灌灌注放射射性核素素肺掃描描的分類類，該檢檢查結(jié)果果被分為為三類，PPE被除除外（正正常）；PE被被證實(shí)（定定義為至至少一個(gè)個(gè)或更多多肺段局局部通氣氣良好而而灌注不不足或胸胸部線線片證實(shí)實(shí)）；PPE未被被除外也也未被證證實(shí)（未未診斷）。正如一系列大規(guī)模研究所證實(shí)的那樣，肺掃描的結(jié)果應(yīng)當(dāng)與相關(guān)醫(yī)師的臨床懷疑相結(jié)合。因此，如果肺掃描的結(jié)果與臨床懷疑相矛盾（臨床可能性小而肺掃描可能性大，或臨床高度懷疑而肺掃描正常），需要做進(jìn)一步的診斷性檢查。然而，這種矛盾是很少見的。觀察者之間和觀察者本人對(duì)肺掃描報(bào)告意見不統(tǒng)一的情況約占。這與所采用的分類法無關(guān)。已被證實(shí)，對(duì)肺

35、段解剖劃分的統(tǒng)一將顯著提高報(bào)告的一致性。三個(gè)試驗(yàn)專門評(píng)價(jià)了正常灌注肺掃描的有效性。其中一個(gè)是對(duì)個(gè)患者的回顧性分析，而其余兩個(gè)研究則是對(duì)臨床懷疑PE而肺掃描正常且未進(jìn)行抗凝治療的患者的前瞻性研究。目前已有的個(gè)患者的資料中，在此后的三個(gè)月隨訪期內(nèi)一例發(fā)生致命性PE，一例發(fā)生非致死性血栓栓塞事件，總事件發(fā)生率為（ ）。因此認(rèn)為對(duì)肺灌注掃描正常的患者不進(jìn)行抗凝治療是安全的。這一規(guī)律的例外情況可能是那些臨床上高度可能存在血栓栓塞的患者。很多研究對(duì)肺通氣-灌注掃描與肺血管造影進(jìn)行了比較。在名至少一個(gè)肺段灌注不足而通氣正常的患者中，陽性預(yù)測價(jià)值（PPV）為（ CI:）。這一陽性預(yù)測價(jià)值提供了診斷PE的充分證

36、據(jù)，并應(yīng)對(duì)大部分患者進(jìn)行長期的抗凝治療。如果臨床PE可能性很低，而且發(fā)生出血性合并癥的危險(xiǎn)性很大（例如術(shù)后階段），還應(yīng)選擇肺血管造影。在全部個(gè)研究中，對(duì)1529名肺掃描既不正常也不是高度懷疑的患者進(jìn)行了肺血管造影（無論采用何種標(biāo)準(zhǔn)）。其中385名被證實(shí)為PE（25：95 CI2428）。因此肺掃描的異常不足以作為決定任何類型治療的依據(jù)(即它屬于非診斷性結(jié)果)，而需要更進(jìn)一步的診斷性檢查。PISAPED研究專門根據(jù)肺灌注掃描和肺部放射影像，同時(shí)結(jié)合臨床可疑性做出正常、接近正常、PE不可能、PE可能的診斷。肺血管造影對(duì)名肺灌注掃描異?；颊咧械拿龀隽嗣鞔_診斷。另有四人在行肺血管造影前死亡，且進(jìn)行了

37、尸檢。人證實(shí)為PE（其中肺掃描陽性人，敏感性，陽性預(yù)測價(jià)值），人被排除PE診斷（其中肺掃描正常人，特異性，陰性預(yù)測價(jià)值）。此外，對(duì)大部分患者進(jìn)行了一年以上的隨訪。當(dāng)把臨床可疑性、肺掃描數(shù)據(jù)和隨訪結(jié)果綜合考慮時(shí)，很明顯可以使更多的患者得到明確診斷。而且需做肺血管造影的人數(shù)大為減少。但這項(xiàng)研究需在治療研究中證實(shí)。最后一個(gè)話題是關(guān)于既往有慢性阻塞性肺病的患者（）。這類病人，因氣道阻塞引起反應(yīng)性血管收縮會(huì)導(dǎo)致肺灌注損害。雖然肺掃描的結(jié)果在COPD患者常不能明確診斷，但放射性核素肺掃描對(duì)此亞群仍有一定的作用。小 結(jié)懷疑PE的患者約可因肺灌注正常而否定診斷，而且不用抗凝治療可能是安全的。懷疑PE的患者約具

38、有高度的肺掃描結(jié)果，他們可能需要行抗凝治療其余的患者需要進(jìn)一步的診斷性檢查，而這些檢查是更廣泛的診斷策略。*應(yīng)用一種預(yù)測規(guī)律的確認(rèn)病例；+經(jīng)專家審核及多元分析；+僅經(jīng)專家審核；括號(hào)中數(shù)字均為95%可信區(qū)間肺血管造影影19229年FForsssmaann首首先描述述了右心心導(dǎo)管術(shù)術(shù)，他首首先在自自己身上上進(jìn)行了了實(shí)踐，隨隨后又在在狗身上上進(jìn)行了了實(shí)踐。 25年年后才開開展選擇擇性肺動(dòng)動(dòng)脈造影影。從那那以后，先先后進(jìn)行行了多次次改進(jìn)，例例如eeldiingeer發(fā)明明的導(dǎo)管管介入術(shù)術(shù)、快速速成像設(shè)設(shè)備的發(fā)發(fā)展（膠膠片更換換器）、數(shù)數(shù)字減影影血管造造影技術(shù)術(shù)、豬尾尾導(dǎo)管的的引入、安安全的造造影劑和和

39、導(dǎo)管及及導(dǎo)絲材材料的應(yīng)應(yīng)用。這這些進(jìn)步步使肺血血管造影影成為相相對(duì)安全全的操作作。將119600-19980年年發(fā)表的的研究與與近十年年發(fā)表的的研究相相對(duì)比，這這種安全全性的增增加就顯顯得更加加突出。死死亡率降降低了550%，非非致病性性并發(fā)癥癥的發(fā)生生率也減減少了44倍。近近期結(jié)果果顯示，死死亡率和和嚴(yán)重并并發(fā)癥的的發(fā)生率率大約分分別為00.1%和1.5%。肺血管造影的指征隨非侵入性診斷檢查的可行性、病人的臨床情況及確診的必要性不同而有變化。通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。血管造影也可應(yīng)用于有極高出血危險(xiǎn)的罕見情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后)和異常、甚至

40、是高度可疑的肺掃描結(jié)果的病人，最后血管造影還可用于使用溶栓和肝素治療有（相對(duì)）禁忌證的患者。肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括:對(duì)造影劑內(nèi)的碘過敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。許多研究已經(jīng)報(bào)告在既往有肺動(dòng)脈高壓的大部分病人中應(yīng)用肺血管造影的安全性。雖然這些禁忌證是相對(duì)的，它們常成為放棄肺血管造影的部分原因。但是患者的一般狀況是最重要的決定因素，正如近期兩個(gè)研究所顯示，在計(jì)劃進(jìn)行肺血管造

41、影的患者中10%-20%不能實(shí)施。肺血管造影技術(shù)是眾所周知的。進(jìn)入血管造影室進(jìn)行肺血管造影的患者需要進(jìn)行監(jiān)測。另外應(yīng)給予充分的供氧。監(jiān)測的項(xiàng)目應(yīng)包括脈搏血氧監(jiān)測、自動(dòng)血壓監(jiān)測、脈搏監(jiān)測裝置和心電圖。在通過右心腔時(shí)常常會(huì)發(fā)生心律失常，但通常是自限性的。進(jìn)行血管造影的任何術(shù)者應(yīng)該能識(shí)別主要的心律失常并知道如何處理。經(jīng)常使用的是F到F的的豬尾管。球囊導(dǎo)管可能有助于通過增大的右心房/心室。它們也可能在經(jīng)過選擇的患者中通過使用閉塞的方法減少造影劑用量。不需要引導(dǎo)鞘管，導(dǎo)絲并非必須。肺血管造影中要應(yīng)用最低含碘量為300mg/ml的低滲造影劑，。雖然所有的低滲造影劑均安全，但不含碘的造影劑更好，患者對(duì)其有更

42、好的耐受性，咳嗽反射較少，很少惡心，而且由于患者的體位變動(dòng)少，它產(chǎn)生的影像更清晰。數(shù)字減影血管造影正逐步取代快速換片系統(tǒng)。傳統(tǒng)腹片的空腸辯識(shí)率仍優(yōu)于DSA。然而，近來的研究表明，利用膠片回放和工作站處理有利于肺血管造影的分析。在不同觀察者之間存在差異、小分支血管充分顯影時(shí)，這種優(yōu)勢更加明顯。因此，作為檢查肺動(dòng)脈的血管造影方法，數(shù)字減影應(yīng)取代血管造影拍片。以往曾經(jīng)認(rèn)為靜脈數(shù)字減影可以充分證實(shí)或排除肺動(dòng)脈栓子。這樣只需外周注射造影劑即可。起初，這種方法的敏感性可達(dá)到75%100%，特異性可達(dá)到96%-100%，但這些數(shù)據(jù)的獲得需要以放射性核素肺掃描作為參考方法。后來發(fā)現(xiàn)，造影劑在靜脈中被稀釋，造成

43、了肺段和亞肺段顯影不清，而出現(xiàn)敏感性和特異性不理想。因此有必要強(qiáng)調(diào)，要獲得充分的肺血管造影效果，動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑是必要的前提。使用Seldinger技術(shù)，要用到肱靜脈、頸靜脈和（右）股靜脈等徑路。導(dǎo)管一旦進(jìn)入肺動(dòng)脈主干，即應(yīng)人工注射造影劑以檢查是否存在大的中心性栓子。如果血栓存在，建議對(duì)右心室注射造影劑并拍攝全套X 線片。如果試驗(yàn)性注射未發(fā)現(xiàn)中心性血栓，那么導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)一步探查左側(cè)或右側(cè)肺動(dòng)脈。在進(jìn)行一系列放射線片拍攝之前應(yīng)先一次給予小量造影劑注射，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確，未嵌入小分支或進(jìn)入內(nèi)膜下。往肺動(dòng)脈主干注射造影劑，通?？梢允顾蟹味魏蛠喎味螡M意顯影，然而，在肺不張或疼痛相關(guān)的膈肌固定的患者

44、，必須進(jìn)行更具選擇性的導(dǎo)管檢查。注射造影劑應(yīng)采用自動(dòng)注射裝置，在600PSI(42kg/cm)的壓力下以20ml/s的速度注射。在患者伴有肺動(dòng)脈高壓或進(jìn)行選擇性注射的病人，造影劑總量應(yīng)減少為1015ml/s ，持續(xù)2s。最少需要兩組放射線片：標(biāo)準(zhǔn)投照為前后位片、2040的左或右后斜位片以分別觀察左、右肺。也可能需要加拍側(cè)位片和放大片。血流動(dòng)力學(xué)測量是肺血管造影的一部分。然而，有些人認(rèn)為既然超聲心動(dòng)圖可以無創(chuàng)地測量壓力，肺血管造影做血流動(dòng)力學(xué)測量可省略。如果診斷了肺動(dòng)脈高壓，可以在低壓力下注射更少的造影劑。另外可以選擇肺葉動(dòng)脈或肺段進(jìn)行高度選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管造影。這些方法將減少肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)急性

45、右心室負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。急性PE診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立已有三十年以上的歷史。許多大型研究相繼公布了這些標(biāo)準(zhǔn)。有直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞（最好是造影劑柱有凹的邊緣）或充盈缺損。這些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)證明了觀察者之間和觀察者本人差異研究的可靠性。近來發(fā)現(xiàn)數(shù)字減影可用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。然而應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，血管造影的可靠性隨管腔口徑變小而下降，也就是在亞肺段水平以下則很難以做出判斷?；颊叩倪x擇也可能影響肺血管造影診斷的準(zhǔn)確性。在140名具有非診斷性肺掃描結(jié)果和接受血管造影的患者中，血管造影單片值為0.280.59，而數(shù)字減影血管造影則提高至0.660.89。盡管如此，這些數(shù)值仍然較非選擇人群中的數(shù)值為低。造成此種

46、情況的原因可能是基礎(chǔ)的心肺疾患對(duì)影像的判斷有負(fù)性影響。PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到這些征象可以引起人們對(duì)某些區(qū)域的注意，但它們沒有一個(gè)被完全認(rèn)證。缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷PE。研究中，23（30%）名患者的栓子局限于亞肺段動(dòng)脈分支中。在PIOPED研究中，進(jìn)行肺動(dòng)脈血管造影的患者中有6 %栓子局限于亞肺段血管，但在肺掃描結(jié)果提示低可能性的患者，該百分比增加至17%。同樣的，在140名有不具診斷意義結(jié)果隨即進(jìn)行血管造影的選擇性人群中，20例明確診為PE的患者中3例（15%）可以見到最大的栓子位于亞肺段血管。肺血管造影通常被認(rèn)為是診斷或除外

47、PE的參考方法。這并不意味著肺血管造影是萬無一失的。 既然肺血管造影是診斷PE的參考方法，這種技術(shù)的敏感性和特異性就不能被正式評(píng)價(jià)。五個(gè)精心設(shè)計(jì)的研究評(píng)價(jià)了正常肺血管造影的臨床可靠性。840個(gè)臨床懷疑PE的患者因肺血管造影正常而未進(jìn)行抗凝治療。所有的患者均進(jìn)行了不少于三個(gè)月的隨訪。16個(gè)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血栓栓塞性疾病(1,9%;95%CI: 1.4%3.2%)，其中三個(gè)為致命性的(0.3%;95%:CI 0.09%1.08%)。因此對(duì)于有胸痛癥狀而肺血管造影正常的患者不用抗凝治療是安全的。從這些數(shù)據(jù)可知，肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫

48、瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。小 結(jié)在過去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高肺血管造影是一種參考方法，但當(dāng)非侵入性診斷檢查不能確診時(shí)，應(yīng)該應(yīng)用臨床懷疑PE而肺血管造影正常的患者，不抗凝治療是安全的PE的肺血管造影間接征象尚未得到認(rèn)定計(jì)算機(jī)螺旋旋斷層攝攝片術(shù)（螺螺旋CTT）近年來來，CTT技術(shù)方方面的進(jìn)進(jìn)展推動(dòng)動(dòng)了這項(xiàng)項(xiàng)技術(shù)在在PE診診斷中的的應(yīng)用。有有兩種方方法：分分別為電電子束斷斷層和螺螺旋CTT造影被被用來評(píng)評(píng)價(jià)懷疑疑PE的的病人。螺螺旋CTT與傳統(tǒng)統(tǒng)CT相相比較，不不僅影像像獲得時(shí)時(shí)間和總總掃描時(shí)時(shí)間已經(jīng)經(jīng)明顯縮縮短，而而且肺血血管樹可可被清晰晰顯現(xiàn)。因因此與通通氣灌注注顯

49、像不不同的是是現(xiàn)代CCT技術(shù)術(shù)可以直直接看到到肺動(dòng)脈脈內(nèi)的栓栓子。由由于其應(yīng)應(yīng)用越來來越廣泛泛，下面面將主要要關(guān)注螺螺旋CTT血管造造影、討討論其技技術(shù)、圖圖象分析析及在診診斷PEE中的價(jià)價(jià)值。各種種醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)（醫(yī)醫(yī)院）在在診斷PPE時(shí)應(yīng)應(yīng)用的影影像技術(shù)術(shù)方案不不同，盡盡管各種種診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的來來源不同同，但是是肺動(dòng)脈脈影像的的指南仍仍是作為為特異性性的指標(biāo)標(biāo)。經(jīng)胸胸螺旋CCT掃描描被大多多數(shù)機(jī)構(gòu)構(gòu)作為單單一對(duì)比比。900%懷疑疑PE的的病人能能長時(shí)間間屏住呼呼吸而獲獲得單次次屏息數(shù)數(shù)據(jù)，而而在衰弱弱病人只只能進(jìn)行行表淺呼呼吸的檢檢測。肺野野掃描要要足夠大大，包括括亞段血血管，從從而能夠夠進(jìn)行足

50、足夠的分分析。為為達(dá)到這這一要求求，CTT掃描應(yīng)應(yīng)包括上上至主動(dòng)動(dòng)脈弓上上緣下至至橫膈底底的肺野野。大多多數(shù)機(jī)構(gòu)構(gòu)選擇從從尾側(cè)向向頭側(cè)的的掃描方方向。病病人在最最后獲得得數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)，呼吸吸人為的的使上肺肺密度顯顯著的低低于下肺肺密度，使使得相對(duì)對(duì)的準(zhǔn)值值和taablee feeed升升高。最最后，在在CT掃掃描之前前吸入純純氧已被被提倡以以延長屏屏氣時(shí)間間。CT掃掃描常規(guī)規(guī)用1220KVV，2110-2250mmAs，每每層厚度度3mmm，旋進(jìn)進(jìn)速度55mm/s，重重建指數(shù)數(shù)2mmm。將準(zhǔn)準(zhǔn)值縮小小至2mmm提高高了亞段段血管的的分辨力力。增加加間距的的優(yōu)點(diǎn)是是擴(kuò)大掃掃描肺野野而不降降低分辨辨力

51、。肥肥胖患者者加大層層厚為55mm，選選擇旋進(jìn)進(jìn)速度55mm，重重建指數(shù)數(shù)3mmm有助于于改善信信號(hào)-噪噪音比值值。掃描延延遲，例例如注射射造影劑劑與獲得得掃描數(shù)數(shù)據(jù)的時(shí)時(shí)間間隔隔主要取取決于病病人的臨臨床狀況況。大多多數(shù)病人人，155秒的延延遲足夠夠獲得理理想的血血管圖象象。有肺肺動(dòng)脈高高壓的病病史體征征及癥狀狀、右心心衰竭或或全心衰衰竭的病病人，掃掃描延遲遲最好根根據(jù)個(gè)體體差異選選擇在115330秒之之間，有有中心靜靜脈插管管的情況況下，55秒的延延遲比較較合適。注射造影劑需使用高壓注射器，在大多數(shù)機(jī)構(gòu)使用非離子型造影劑。有兩種基本的造影劑注射方法，每種都能夠獲得較好效果。例如低濃度-高流

52、量法，注射120150ml造影劑含碘120200mg/ml，流量是45ml/s；高濃度-低流量法，注射100-12-ml造影劑含碘270320mg/ml，速度為23ml/s。高濃度造影劑在上腔靜脈形成的偽差，限制了肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈診斷的準(zhǔn)確性，而使用低濃度造影劑則顯著降低了這種偽差。近期一些機(jī)構(gòu)選用高濃度-高流量的方法，用140180ml含碘270300mg/ml的造影劑，注射速度45ml/s。影像的陳述包括軟組織（縱隔）窗和肺窗。在掃描早期對(duì)照分析兩窗的掃描影像有助于將氣管伴行的肺動(dòng)脈與肺靜脈結(jié)構(gòu)區(qū)分開。另外電影成像術(shù)可以動(dòng)態(tài)顯示肺動(dòng)脈，從而有助于分析急性PE 。另外，使用二維多平面技術(shù)有

53、助于PE的診斷。螺旋CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。PE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。這些間接征象的價(jià)值尚不太清楚。螺旋CT診斷中的誤差是由呼吸的偽差造成的，造成血管內(nèi)的貌似凝塊的假低密度區(qū)或一片非-不透光區(qū)。另一方面，血管周圍的組織在某種程度上有可能被誤認(rèn)為血管內(nèi)血栓栓塞性物質(zhì)，而誤診為PE。因此，使用一些附加的圖象工具，例如電影、多平面、三維成像分析可能會(huì)有所幫助。慢性PE的征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的偏心分布的

54、鈣化的團(tuán)塊狀物質(zhì)，與管壁分離；葉或段的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象、管腔不規(guī)則等。螺旋CT診斷PE的準(zhǔn)確性一直存在爭議，最初的研究報(bào)道與肺動(dòng)脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100%。最近，更多的研究增加了更多的信息，使螺旋CT的敏感性及特異性范圍增大：敏感性5389%，特異性78100%。造成特異性不同有多種原因，包括研究設(shè)計(jì)的不同、研究者在SCT方面的經(jīng)驗(yàn)及所研究的肺血管的解剖結(jié)構(gòu)等。螺旋CT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。在許多病人中，SCT的劣勢被這一事實(shí)抵消，當(dāng)心臟內(nèi)一個(gè)大的血栓破裂后，多個(gè)栓子到達(dá)

55、肺血管。在一項(xiàng)研究中表明，在證實(shí)PE的病人中，肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓數(shù)目平均超過6個(gè)。單發(fā)的亞段PE發(fā)生占PIOPED的人群的6%，占肺掃描陰性病人的17%。另一個(gè)影響SCT診斷PE準(zhǔn)確性的因素為所觀察的病人隊(duì)列的PE發(fā)生率。的確，在第一項(xiàng)最早公布的研究中PE的發(fā)生率為57%，最近報(bào)道發(fā)生率為23%和33%。最后，螺旋CT僅用于與肺動(dòng)脈造影比較嗎？肺動(dòng)脈造影在診斷PE中具有極高的敏感性和特異性，但是并不十全十美。最近一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究采用了一項(xiàng)獨(dú)立的金指標(biāo)（豬的血管樹模型），對(duì)比了SCT與肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)盡管例數(shù)較少，但兩者結(jié)果無顯著性差異。SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本-效益比值調(diào)查結(jié)果提出

56、五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手段都包括SCT。當(dāng)節(jié)省費(fèi)用作為主要終點(diǎn)參數(shù)，螺旋CT造影及D-二聚體對(duì)于懷疑PE的病人主要為費(fèi)用最低的檢測手段。如果將死亡率加入初級(jí)終點(diǎn)參數(shù)，SCT及下肢超聲檢查相結(jié)合為最佳檢測手段。仍需進(jìn)行一些前瞻性的研究去證實(shí)，SCT正常的病人不抗凝治療的安全性，一項(xiàng)研究包括了164例臨床懷疑PE的患者，這些病人通氣血流灌注掃描結(jié)果中度可疑，SCT結(jié)果陰性。在這項(xiàng)研究者中，3例SCT結(jié)果陰性及最初下肢靜脈多普勒超聲檢查結(jié)果陰性的病人，在短期隨訪期間發(fā)現(xiàn)腔靜脈血栓，他們被稱為最初假陰性SCT。另外3例病人在3個(gè)月的隨訪中反復(fù)發(fā)作PE （1例死亡）。因此，112例螺旋CT結(jié)果

57、正常未接受抗凝治療的病人中有6例（5.4%）反復(fù)發(fā)作PE。另外一項(xiàng)回顧性研究中，260例SCT結(jié)果正常的病人未接受抗凝治療，只有一例再發(fā)PE。有理由推斷SCT在臨床懷疑PE病人的診斷程序中占有一席之地?；赟CT應(yīng)用的可行性，這種地位越來越重要，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，SCT已被列入臨床診斷常規(guī)，SCT被作為PE的一種初篩手段，或者與肺灌注掃描及超聲檢查同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于臨床醫(yī)師來講，這種檢測手段比肺動(dòng)脈造影更易接受。最后，SCT還可用于監(jiān)測那些正接受溶栓治療的病人，對(duì)于這些病人不需中心靜脈穿刺，通過CT即可看到血栓，因此可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。小 結(jié)SCT顯示中心或葉的PE較亞段的PE更準(zhǔn)確。正常的SCT結(jié)果

58、并不能除外單發(fā)的亞段PE。對(duì)于SCT造影正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。超聲心動(dòng)圖圖最近，有有關(guān)PEE的大的的臨床注注冊(cè)試驗(yàn)驗(yàn)顯示在在47%-744%病歷歷可獲得得超聲心心動(dòng)圖的的資料，由由于超聲聲心動(dòng)圖圖的非侵侵入性及及可急診診操作，在在很多臨臨床中心心強(qiáng)調(diào)了了對(duì)于懷懷疑及確確診的PPE病人人正確應(yīng)應(yīng)用的必必要性。超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。這些是基于這項(xiàng)檢查早被認(rèn)為對(duì)下列疾病具有診斷價(jià)值：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示存在肺

59、動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。有血流動(dòng)力學(xué)改變的PE典型的超聲心動(dòng)圖征象包括：右心室擴(kuò)張、右室運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV/LV比值增大、肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快（3-3.5m/s）、右室流出道血流速度紊亂。另外包括下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎餡，在132例懷疑PE而先前沒有心肺疾病的病人中，具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者，診斷PE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。最近右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性PE的特異征象。與其他原因引起右室收縮負(fù)荷過重不同的是，急性PE引起的室壁運(yùn)動(dòng)減弱并不影響右室游離壁的心尖部分。這種征象在

60、85例病人中診斷急性PE敏感性77%，特異性94%。據(jù)另一報(bào)道，嚴(yán)重的右室射血功能損害（acceleration time60ms）引起的肺動(dòng)脈壓輕度升高，（通過測量三尖瓣的收縮壓力階差5mm，三尖瓣返流速度大于3.7m/s,右室擴(kuò)張而室間隔運(yùn)動(dòng)正常或下腔靜脈吸氣時(shí)萎陷等，從13例亞急性大塊PE病人中正確檢出11例（85%）。這些標(biāo)準(zhǔn)還需更大的臨床試驗(yàn)證實(shí)。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接的支持PE的診斷，它還可以通過看到肺動(dòng)脈近端的血栓直接確立診斷。由于左主支氣管的掩蓋，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查時(shí)左肺動(dòng)脈失去連續(xù)性。因?yàn)檫@些原因，在一些早期的研究中大多報(bào)道了右肺動(dòng)脈栓塞