【重要醫(yī)學(xué)知識(shí)】運(yùn)動(dòng)障礙性疾病改

1、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病Movement Disorders 1、概念:運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movement disorders)即錐體 外系統(tǒng)疾病 ，主要表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙, 是一組以運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常姿 勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾 病。肌力、感覺(jué)及小腦功能正常。2、病變部位為基底核(basal ganglia) 概述基底核 3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:大腦皮質(zhì)尾狀核、殼核內(nèi)側(cè)蒼白球丘腦大腦皮質(zhì)（直接通路）黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路:黑質(zhì)與尾狀核和殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路:尾狀核、殼核外側(cè)蒼白球丘腦底核內(nèi)側(cè)蒼白球（間接通路）基底核的基本神經(jīng)元環(huán)路皮質(zhì)功能過(guò)度抑制輸出

2、增加基底節(jié)病變大腦皮質(zhì)-基底核-丘腦-大腦皮質(zhì)環(huán)路活動(dòng)異常黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路基底節(jié)輸出增加紋狀體、丘腦底核病變基底節(jié)輸出減少皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能受到過(guò)度抑制皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能受到過(guò)度易化肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少：強(qiáng)直少動(dòng)肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多：不自主運(yùn)動(dòng)乙酰膽堿(Ach)：腦內(nèi)新紋體含量最高，對(duì)紋體 有興奮作用。多巴胺（DA)：黑質(zhì)及新紋體含量最高，對(duì)紋 體主要是抑制作用去甲腎上腺素（NE) 5-羥色胺（5-HT)r-氨絡(luò)酸（GABA)谷氨酸相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)：帕金森病Parkinson disease, PD第二節(jié)1、掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)2、熟悉治療方法3、了解帕金森病鑒別診斷、錐體外系的主要組 成部分、病變

3、時(shí)出現(xiàn)的癥狀目的要求1、帕金森病(Parkinsondisease, PD) 震顫麻痹(paralysis agitans) 中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病2、臨床特征: 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直 姿勢(shì)平衡障礙一、概述3、病理特征: 黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewy body)形成Monograph by James Parkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY(Paralysis

4、Agitans) 65歲以上人群患病率1700/10萬(wàn) 兩性患病率無(wú)顯著差異，男性略多于女性二、流行病學(xué) 隨年齡增高患病率增高特發(fā)性PD病因至今未明三、病因和發(fā)病機(jī)制1. 環(huán)境因素 流行病學(xué):長(zhǎng)期接觸殺蟲劑、除草劑、某些工業(yè)化 學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān) 1-甲基-4-苯基-1、2、3、6四氫吡啶(MPTP) 10%患者有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)1）-突觸核蛋白(synuclein)基因突變-常染色體顯 性遺傳，表達(dá)產(chǎn)物是路易小體主要成分2）目前至少發(fā)現(xiàn)10個(gè)單基因（PARK 110）與家族 性PD連鎖的基因位點(diǎn),其中6個(gè)已克隆 synuclein、Parkin、PINK1、UCH-L1、DJ-1、 L

5、RRK22.遺傳因素 3. 年齡老化 生理性DA神經(jīng)元退變, 是PD的促發(fā)因素4.多因素交互作用 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡 目前認(rèn)為PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān), 多種發(fā)病機(jī)制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀 生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸 細(xì)胞凋亡 其他受累腦區(qū)： 中縫核 迷走神經(jīng)背核 藍(lán)斑四、病理1.基本病變 部位：黑質(zhì) 典型病理特點(diǎn) 黑質(zhì)、藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元 進(jìn)行性大量喪失(50%70%) 殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi) 出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體病理 含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失正常腦PD 腦改良Bielschowsky銀染顯示含-突觸核蛋白、泛素病理Parkins

6、on病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體HE染色PD: 黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(80%)2、生化改變DAACh功能相對(duì)亢進(jìn)肌張力, 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生化改變與癥狀成正比 多在60歲后發(fā)病, 偶有20余歲發(fā)病 起病隱襲, 緩慢進(jìn)展六、臨床表現(xiàn)（一）PD的一般特點(diǎn)首發(fā)癥狀: 靜止性震顫 60%70% 步態(tài)異常 12% 肌強(qiáng)直 10% 運(yùn)動(dòng)遲緩 10% 癥狀不對(duì)稱-“N”型進(jìn)展1. 靜止性震顫3. 運(yùn)動(dòng)遲緩2. 肌強(qiáng)直4. 姿勢(shì)步態(tài)障礙（二）PD主要的臨床癥狀 四大主征拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作(pill-rolling), 46Hz靜止性震顫1. 靜止性震顫(static tremor)多為首發(fā)

7、癥狀， 自一側(cè)上肢開(kāi)始, 不對(duì)稱靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn), 隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇, 入睡后消失鉛管樣強(qiáng)直(lead-pipe rigidity)： 屈肌和伸肌均受累, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力 始終增高, 似彎曲 軟鉛管 “路標(biāo)現(xiàn)象”特殊屈曲體姿2. 肌強(qiáng)直(rigidity)特點(diǎn): 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直(cogwheel rigidity): 肌強(qiáng)直靜止性震 顫, 均勻阻力有斷 續(xù)停頓, 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪齒輪樣強(qiáng)直 面具臉(masked face)表情肌活動(dòng)少, 面容呆板，雙眼凝視, 瞬目減少3. 運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)行走和轉(zhuǎn)身緩慢語(yǔ)音低語(yǔ)速慢運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)

8、動(dòng)減少和緩慢手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住小寫癥(micrographia)做重復(fù)性動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)為速度變慢和幅度減小步態(tài): 早期:下肢拖曳上肢擺動(dòng)消失 后期:翻身困難，自坐位、臥位起 立困難，啟動(dòng)困難,小步態(tài),慌張步態(tài)：帕金森病患者邁步后以 極小的步伐越走越快， 不能及時(shí)止步凍結(jié)現(xiàn)象：帕金森病患者行走過(guò)程 中全身僵住，不能動(dòng)彈 姿勢(shì): 站-屈曲體姿4. 姿勢(shì)障礙轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬, 用 連續(xù)小步使軀干與頭 部一起轉(zhuǎn)動(dòng)慌張步態(tài)1）感覺(jué)障礙 疾病早期即可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或睡眠障礙 中晚期常有肢體麻木、疼痛，可伴不安腿綜合征2）自主神經(jīng)功能障礙 便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎、性功能障礙、排 尿障礙、體位性低血壓3）精

9、神障礙 近半數(shù)有抑郁，常伴焦慮，10-30%晚期發(fā)生認(rèn)知 功能減退、癡呆、幻覺(jué)2.非運(yùn)動(dòng)癥狀有時(shí)可先于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生七、輔助檢查1.血、腦脊液 常規(guī)正常，CSF中高香草酸（HVA）含量可降低2.影像學(xué) CT、MRI檢查無(wú)特征性所見(jiàn) PET 和 SPECT檢測(cè): 早期可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體 （DAT）功能,DA遞質(zhì)合成,可早期診斷&病情監(jiān) 測(cè)，D2-R功能影像其活性在早期呈失神經(jīng)超敏， 后期低敏。3.其他 嗅覺(jué)檢查早期患者嗅覺(jué)減退，經(jīng)顱超聲黑質(zhì)回聲增強(qiáng)心臟間碘苯甲胍閃爍照相術(shù)可顯示心臟交感神經(jīng)元的功能，早期攝取量減少1. PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)八、診斷&鑒別診斷四主征必備運(yùn)動(dòng)遲緩 及至少具備靜止性震顫、

10、肌強(qiáng)直或姿勢(shì)平衡障礙 中一項(xiàng)， 癥狀不對(duì)稱 中老年發(fā)病, 緩慢進(jìn)行性病程左旋多巴治療有效患者無(wú)眼外肌麻痹、小腦體征、錐體系損害和肌 萎縮1）繼發(fā)性帕金森綜合征：病因明確藥物：神經(jīng)安定劑、利血平、甲氧氯普胺等毒物：MPTP、 CO 、錳汞 、甲醇、乙醇 血管性：多發(fā)腦梗死、低血壓休克 感染：腦炎后、慢病毒感染外傷：拳擊性腦病2. 鑒別診斷2）伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合癥 進(jìn)行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征 橄欖腦橋小腦萎縮、肝豆?fàn)詈俗冃?路易體癡呆、皮質(zhì)基底核變性3）其他 原發(fā)性震顫 抑郁癥 腦血管病 發(fā)病年齡早, 姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫, 常影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃, 無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)

11、動(dòng)遲緩飲酒和服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史特發(fā)性震顫 藥物治療（首選且主要方法） 手術(shù)治療 康復(fù)治療 心理治療 護(hù)理 只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展 2.用藥原則：劑量滴定，最小劑量達(dá)到滿意效果 一般原則與個(gè)體化特點(diǎn)相結(jié)合九、治療1.綜合治療：（一）治療原則：（二）藥物治療1.保護(hù)性治療：目的：延緩疾病發(fā)展 改善患者癥狀原則：一旦診斷，及早進(jìn)行目前臨床可用藥物： 主要單胺氧化酶B型抑制劑 （MAO-B） （新一代雷沙吉蘭） 多巴胺受體激動(dòng)劑 輔酶Q10 1期：?jiǎn)蝹?cè)癥狀2期：雙側(cè)癥狀，但沒(méi)有影響平衡。3期： 平衡受影響，輕度到中度疾病。直立反射障 礙，但患者可以獨(dú)立生活。4期：嚴(yán)重疾

12、病，但患者可以自行走動(dòng)和站立。5期：在沒(méi)有他人幫助的情況下，只能臥床或坐輪椅。 Hoehn-Yahr分期（1）何時(shí)開(kāi)始治療 用藥時(shí)機(jī):早期可不用, 影響生活和工作時(shí)用 （2）首選藥物原則 1）老年前期(=65歲）2.癥狀性治療早期帕金森?。℉oehn-Yahr -級(jí)） 無(wú)智能減退 有智能減退 1.多巴胺受體激動(dòng)劑 復(fù)方左旋多巴可作首選2. MAO-B或加用維生素E3.復(fù)方左旋多巴合用COMT抑制劑4.金剛烷胺和（或）抗膽堿能藥5.復(fù)方左旋多巴(一般1、2、4無(wú)效時(shí)用） 老年前期(=65歲）或伴智能減退者： 首選 -復(fù)方左旋多巴 可加用-多巴胺受體激動(dòng)劑 MAO-B COMT抑制劑 盡量不選-苯

13、海索（3）治療藥物 副作用: 口干、視物模糊、便秘、排尿困難 嚴(yán)重可有幻覺(jué)、妄想, 可加重認(rèn)知障礙禁用：閉角型青光眼、前列腺肥大 對(duì)震顫、強(qiáng)直均有效, 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差，主 要用于震顫明顯且年輕患者安坦(artane) 12mg, 3次/d, p.o1) 抗膽堿能藥副作用: 不安、意識(shí)模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫、心 律失常 慎用: 腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病 禁用: 哺乳期婦女2) 金剛烷胺(amantadine)促進(jìn)DA釋放&減少DA再攝取, 改善運(yùn)動(dòng)減少、 強(qiáng)直 和震顫等, 單獨(dú)或與安坦合用, 適于早期輕癥患者50mg-100mg, 2次/d, p.o不宜300mg/d目前控制癥

14、狀最有效藥物-PD治療的金標(biāo)準(zhǔn)替代機(jī)制: 外源性多巴胺前體(L-Dopa)透過(guò) 血腦屏障(BBB)DA能神經(jīng)元攝取和脫羧DA3) DA替代藥物(復(fù)方L-Dopa)最基本最有效藥物 對(duì)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效均好 可改善PD病人所有臨床癥狀 早期小劑量、晚期可合用DA受體激動(dòng)劑2）復(fù)方L-Dopa (L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)1）L-Dopa 控釋片(作用時(shí)間長(zhǎng))： 美多巴動(dòng)力平衡系統(tǒng)Madopar HBS息寧控釋片(Sinemet CR)標(biāo)準(zhǔn)片：美多巴(Madopar)- L-Dopa+芐絲肼息寧(Sinemet)-L-Dopa+卡比多巴彌散型美多巴(Madopar dispersib

15、le)(起效快) 小劑量開(kāi)始: 開(kāi)始用62.5mg(1/4片), bid-tid 緩慢加量: 視癥狀控制增至125mg, bid-tid 最大劑量: 250mg, tid-qid 劑量個(gè)體化: 根據(jù)年齡、癥狀類型和嚴(yán)重度確定 注意副作用空腹用藥(餐前1h和餐后2h)標(biāo)準(zhǔn)劑Madopar250(L-Dopa+芐絲肼)首選藥適用于癥狀波動(dòng)、早期輕癥患者不能替代美多芭作為首選藥物控釋劑 缺點(diǎn): 生物利用度較低, 起效緩慢 優(yōu)點(diǎn): 血藥濃度穩(wěn)定, 作用時(shí)間長(zhǎng), 利于控制癥狀波動(dòng)Madopar HBS (L-Dopa+芐絲肼)息寧(Sinemet CR)適應(yīng)證: 吞咽障礙需迅速改善癥狀者 清晨運(yùn)動(dòng)不能

16、“開(kāi)”期延遲, 下午“關(guān)閉”狀態(tài) 劑末肌張力障礙患者 10min起效, 作用維持時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)型彌散型美多芭禁用: 閉角型青光眼、精神病 慎用: 活動(dòng)性消化道潰瘍 周圍性副作用（急性）: 惡心、嘔吐、體位性低血壓, 偶有心律失常 中樞性副作用（遲發(fā)合并癥）: 運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、精神癥狀DA替代藥物-副作用并發(fā)癥生活質(zhì)量權(quán)衡利弊,早期小劑量使用L-Dopa 遲用L-Dopa不利: 藥物療效 活動(dòng)能力生活質(zhì)量 工作能力 死亡率可能 藥物治療注意： 4) DA受體激動(dòng)劑：目前推崇首選， 可避免“脈沖” 刺激， 尤早期年輕患者， 早期可單用 中晚期與復(fù)方L-Dopa合用 分類：1.麥角類：溴隱亭 導(dǎo)致

17、心臟瓣膜病和肺胸膜纖維化 2.非麥角類： 普拉克索 羅匹尼羅 比貝地爾 羅替戈汀 阿撲嗎啡目前國(guó)內(nèi)上市的有：1.比貝地爾緩釋片：初始劑量50mg/d, 每周增加50mg, 有效劑量150mg/d,tid2.普拉克索:開(kāi)始0.125mg,tid 每周增加0.125mg 有效劑量0.5-0.75mg,tid 早期病人可單用 中期病人可與復(fù)方L-Dopa合用 不易引起異動(dòng)癥&癥狀波動(dòng) 目前國(guó)內(nèi)有司來(lái)吉蘭(selegiline) 成分: 丙炔苯丙胺(deprenyl) 劑量：2.5-5mg早中服用 慎用：胃潰瘍 禁止：與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)合 用 抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解, 增加腦內(nèi)DA含量

18、5) 單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑-L-Dopa增效劑增加腦內(nèi)DA含量機(jī)制抑制L-Dopa在外周代謝加速通過(guò)血腦屏障阻止膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DA降解 增強(qiáng)Madopar療效 減少癥狀波動(dòng) 單獨(dú)使用無(wú)效6) 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑柯丹即恩托可朋答是美即托可朋Stalevo:恩托可朋、左旋多巴、卡比多巴組合制劑 服用便利不良反應(yīng)：腹瀉、頭疼、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高 腹痛、尿色變淺3.癥狀性治療-中期帕金森病治療（Hoehn-Yahr 級(jí)） a.添加復(fù)方左旋多巴 b.添加其他4.癥狀性治療-晚期治療（Hoehn-Yahr -級(jí)） ： 力求改善癥狀 處理運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀 治療 增加

19、每日服藥次數(shù) 增加每次服藥劑量 用緩釋劑或加輔助藥療效減退或劑末效應(yīng)(wearing-off)（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥： 藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整 手術(shù)治療：腦深部電極刺激術(shù)1) 癥狀波動(dòng)(motor fluctuation) 表現(xiàn) 每次用藥有效時(shí)間 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降 用藥后又改善 “開(kāi)-關(guān) ” (on-off)現(xiàn)象 指癥狀在突然緩解（開(kāi)期）與加重（關(guān)期）之間波 動(dòng)，多見(jiàn)于晚期患者，處理困難 表現(xiàn): 運(yùn)動(dòng)不能(關(guān))與運(yùn)動(dòng) 改善(開(kāi))交替出現(xiàn) 開(kāi)期常伴異動(dòng)癥 關(guān)期可僵住(freezing) 與服藥時(shí)間、血藥濃度無(wú)關(guān) 治療可試用： 長(zhǎng)效DA受體激動(dòng) 劑 皮下持續(xù)注射左旋 多巴 表現(xiàn)： 舞蹈-手足徐動(dòng)

20、單調(diào)刻板不自主動(dòng)作 肌張力障礙分類:劑峰運(yùn)動(dòng)障礙雙向運(yùn)動(dòng)障礙肌張力障礙2) 異動(dòng)癥(dyskinesia)，又稱運(yùn)動(dòng)障礙 常表現(xiàn)為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作， 可累及頭面部、四肢、軀干 表現(xiàn): 血藥濃度高峰期 (用藥12h)出現(xiàn)運(yùn) 動(dòng)增多 與用藥過(guò)量和DA受 體超敏有關(guān)劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak-dose dyskinesia) 治療: 減少?gòu)?fù)方L-Dopa單 次劑量 晚期患者需合用DA 受體激動(dòng)劑 表現(xiàn): 劑初&劑末期運(yùn)動(dòng)障礙 機(jī)制不清, 治療困難雙相運(yùn)動(dòng)障礙(biphasic dyskinesia) 治療: 用彌散型美多芭 增加服藥次數(shù) 加用DA受體激動(dòng)劑 表現(xiàn): 足、小腿痛性痙攣 多發(fā)

21、于清晨服藥前 清晨肌張力障礙肌張力障礙(dystonia)治療: 睡前用控釋片或長(zhǎng)效 DA受體激動(dòng)劑 起床前服彌散型美多芭 或標(biāo)準(zhǔn)劑 根據(jù)劑峰、劑末運(yùn)動(dòng)障 礙發(fā)生時(shí)間增減復(fù)方 L-Dopa用量 （2）非運(yùn)動(dòng)癥狀 包括感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙 1）感覺(jué)障礙：麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙 嗅覺(jué)障礙 失眠與運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片 伴有RLS睡前加用DR激動(dòng)劑 2）自主神經(jīng)功能障礙 最常見(jiàn)便秘，其次泌尿障礙和體位性低血壓便秘多飲水 高纖維食物 停用抗膽堿能藥 通便藥泌尿障礙減少晚餐后進(jìn)水量 試用抗膽堿能藥-奧昔布寧、莨菪堿體位性低血壓增加鹽、水?dāng)z入 睡眠時(shí)提高床頭，穿彈力褲

22、緩慢變換體位 -腎上腺素能藥米多君 表現(xiàn)多樣: 生動(dòng)的夢(mèng)境 抑郁、焦慮、欣快、 輕躁狂 錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂 意識(shí)模糊 治療: 調(diào)整藥物&劑量, 無(wú)效可用 奧氮平(olanzepine) 喹硫平(quetiapine) 氯氮平(risperidone)3) 精神癥狀調(diào)整藥物：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、 司來(lái)吉蘭或DR激動(dòng)劑丘腦底核毀損切除術(shù):靶點(diǎn)為蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核腦深部電刺激(DBS)異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植術(shù)干細(xì)胞移植 總體評(píng)價(jià): 不適合早期患者,術(shù)后仍須堅(jiān)持服藥 毀損術(shù)有效,但不提倡 DBS是中晚期PD患者藥物治療無(wú)效時(shí)的較好選擇 細(xì)胞移植術(shù)干細(xì)胞移植尚處在實(shí)

23、驗(yàn)室階段 （三） 手術(shù)及干細(xì)胞治療 加強(qiáng)護(hù)理, 減少并發(fā)癥: 晚期臥床者適用心理疏導(dǎo) 功能訓(xùn)練: 語(yǔ)言、進(jìn)食、行走等訓(xùn)練和指導(dǎo) 針灸改善癥狀 改進(jìn)日常用具 房間、衛(wèi)生間的扶手,防滑橡膠桌墊,餐具把手提高生活自理能力（四）中醫(yī)、康復(fù)治療及心理治療 變性疾病, 無(wú)根治方法早期患者: 合理的DA治療, 可維持?jǐn)?shù)年工作 和生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 臥床不起 常見(jiàn)的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥預(yù)后第四節(jié) 肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticular Degeneration, HLD（一）掌握 肝豆?fàn)詈俗冃缘牟∫蚝团R床表現(xiàn)（二）熟悉 肝豆?fàn)詈俗冃缘膶?shí)驗(yàn)室檢查（三）了解 肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機(jī)理和治

24、療方法大綱要求：一、概述 銅代謝障礙 腦基底節(jié)變性和肝功能損害 也稱Wilson病(WD), 患病率0.53/10萬(wàn),我國(guó)較多見(jiàn) 臨床特征: 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 錐體外系癥狀、精神癥狀 角膜: K-F色素環(huán) 肝硬化、腎功能損害二、病因和發(fā)病機(jī)制Cu白蛋白銅藍(lán)蛋白, 結(jié)合緊密氧化酶活性, 呈藍(lán)色Cu-2球蛋白肝細(xì)胞中P型銅,結(jié)合疏松容易沉積在組織中 P 型 銅 轉(zhuǎn) 運(yùn)ATP 酶1、正常銅代謝血液肝細(xì)胞內(nèi) 十分復(fù)雜 P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶 (WD蛋白) 3個(gè)功能區(qū) 金屬離子結(jié)合區(qū) ATP酶功能區(qū) 跨膜區(qū)1985年WD基因位于13q14-21 多種突變型 基因突變位點(diǎn)位 于ATP酶功能區(qū)基因突變功能蛋白異常

25、腦、肝、腎和角膜銅沉積自由基損傷結(jié)構(gòu)功能改變P型銅2、病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)元顯著減少、脫失,軸突變性, 星形膠質(zhì)細(xì)胞增生殼核病變明顯,蒼白球和尾狀核次之,皮質(zhì) 亦可受侵 三、病理病變累及肝、腦、腎&角膜等細(xì)胞脂肪變性、含銅顆粒增加、線粒體破壞肝細(xì)胞灶性壞死、纖維增生結(jié)節(jié)性肝硬變緣后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積 肝腦角膜四、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于5-35歲，少數(shù)成年期發(fā)病以肝臟癥狀起病者平均年齡11歲以神經(jīng)癥狀起病者平均年齡19歲1.神經(jīng)癥狀 尾狀核、殼核受損征:主要是錐體外系癥狀 靜止性或姿勢(shì)性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、屈曲姿 勢(shì)、慌張步態(tài)、構(gòu)音障礙、舞蹈-手足徐動(dòng) 小腦受損征：共濟(jì)失調(diào)和語(yǔ)言

26、障礙 錐體系損害：腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性、假性球 麻痹 下丘腦損害：肥胖、高血壓、高血壓，少數(shù)發(fā)生癲 癇發(fā)作2.精神癥狀 情感障礙和行為異常，如淡漠、抑郁、欣快、興奮 躁動(dòng)、動(dòng)作幼稚或怪異、攻擊行為、生活懶散等 少數(shù)幻覺(jué)、妄想、人格改變、自殺3.肝臟癥狀 80%發(fā)生肝臟受損癥狀，大多表現(xiàn)為慢性肝病癥狀 肝硬化突發(fā)性肝功能衰竭 可伴脾腫大溶血性貧血和血小板減少癥 可伴食道靜脈曲張嘔血眼部K-F環(huán)本病特征性體征角膜色素(Kayser-Fleischer ring, KF)環(huán)4.眼部異常5.其他：皮膚色素沉著 血清CP0.2g/L(正常值0.260.36g/L) CP氧化酶活力200g/24h (正常50g/24小時(shí)) (3)肝銅量 確診WD的金標(biāo)準(zhǔn)之一 正