糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀課件

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的防治Diagnosis and management of diabetic retinopathy (DR)林 剛糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀1糖尿病性視網(wǎng)膜病變的防治Diagnosis and ma了解幾個(gè)臨床指南中國2型糖尿病防治指南（2017年）糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)兒童青少年 型糖尿病診治中國專家共識（2017年）我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識（2018年）2019年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2017年AAO糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀2了解幾個(gè)臨床指南中國2型糖尿病防治

2、指南（2017年）糖尿病視2型糖尿病的流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7% 女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀32型糖尿病的流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：中國成人糖尿病患病率2型糖尿病的流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et a

3、l. JAMA, 2017.糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀42型糖尿病的流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障麻痹性斜視糖尿病性神經(jīng)病變屈光不正虹膜紅變新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀5糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀6糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見原因。糖尿病視DR的流行病學(xué)2型糖尿病患者中: 中國大陸的糖尿病人群，DR患病率為23%，其中非增殖期DR為19.1%，增殖期DR為2.8%

4、。農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部。臺灣地區(qū)DR患病率為35%，香港地區(qū)患病率為18.2%。病史20年， DR發(fā)生率: 1型糖尿病 99% 2型糖尿病 60%糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀7DR的流行病學(xué)2型糖尿病患者中:糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀8糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀8患者：30%50% 的糖尿病病人從來不做眼科的檢查30%無癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足10%糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀9患者：糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀9醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識、技術(shù)不夠！缺乏對DR的了解。 如果我們在工作中：給予

5、病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對于他們眼睛的防盲和改善他們生活的質(zhì)量至關(guān)重要。社會： 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀10醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識、技術(shù)不夠！DR的危險(xiǎn)因素不是所有的糖尿病患者都會出現(xiàn)DR。根據(jù)國內(nèi)外的流行病學(xué)研究顯示，DR的主要危險(xiǎn)因素包括：糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀11DR的危險(xiǎn)因素不是所有的糖尿病患者都會出現(xiàn)DR。根據(jù)國內(nèi)外的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀12糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀12預(yù)防！如何預(yù)防？由于早期DR可以沒有任何眼部不適，沒有視力下降，因此容易為糖尿病患者所忽視。直

6、到出現(xiàn)視物模糊再找醫(yī)師做檢查，為時(shí)晚矣！預(yù)防DR最好的方法就是早期篩查、早期診斷、早期治療對DR患者定期隨訪與專科治療，可以使90%的患者避免嚴(yán)重視力下降。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀13預(yù)防！如何預(yù)防？由于早期DR可以沒有任何眼部不適，沒有視力下糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀14糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀14一、篩查方法傳統(tǒng)的眼底鏡檢查包括直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡等眼底照相技術(shù)、熒光素眼底血管造影免散瞳眼底攝片篩查DR，具有較好的靈敏度和特異度糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀15一、篩查方法傳統(tǒng)的眼底鏡檢查包括直接眼

7、底鏡、間接眼底鏡、裂隙二、篩查時(shí)機(jī)澳大利亞和加拿大指南均提到，青春期前診斷的 1 型糖尿病患者應(yīng)在青春期后開始篩查眼底，而英國指南建議12歲開始篩查；美國和加拿大指南推薦，在青春期之后診斷的糖尿病患者應(yīng)在診斷 35 年后開始篩查眼底。我國建議青春期前或青春期診斷的 1 型糖尿病患者在青春期后（12歲后）開始檢查眼底，青春期后診斷1型糖尿病的患者建議在病程 5 年內(nèi)，必須進(jìn)行第一次DR篩查2型糖尿病患者則建議在確診后盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查已確診糖尿病的患者，妊娠期間視網(wǎng)膜病變有發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)于計(jì)劃妊娠和妊娠早期進(jìn)行全面眼科檢查。特別指出，妊娠期確診糖尿病的患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)不增高，因此孕

8、期不需要進(jìn)行眼底檢查33DR和DKD（糖尿病腎病）密切相關(guān)，2型糖尿病診斷DKD時(shí)需參考是否伴發(fā)DR，因此2型糖尿病伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過率下降者需檢查有無DR。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀16二、篩查時(shí)機(jī)澳大利亞和加拿大指南均提到，青春期前診斷的 1 三、篩查頻率1型糖尿病患者開始篩查 DR 后建議至少每年復(fù)查一次2 型糖尿病無 DR 者推薦每 12 年檢查一次。若已出現(xiàn) DR，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間。輕度NPDR患者每年一次，中度NPDR患者每36個(gè)月一次，重度NPDR患者及PDR患者應(yīng)每 3 個(gè)月一次糖尿病患者在妊娠后建議在妊娠各期和產(chǎn)后 1 年內(nèi)監(jiān)測視網(wǎng)膜病變程度的變化如果DR

9、持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)該交由眼科醫(yī)師給予更頻繁的隨訪和相應(yīng)處理糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀17三、篩查頻率1型糖尿病患者開始篩查 DR 后建議至少每年復(fù)查糖尿病視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)診將進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變患者轉(zhuǎn)診至眼科，獲得有效、及時(shí)的治療，是預(yù)防失明的重要環(huán)節(jié)。英國指南提示，PDR 確診后延遲2年以上治療，與預(yù)后不良及嚴(yán)重視力喪失相關(guān)。因此，適時(shí)、及時(shí)的眼科轉(zhuǎn)診治療尤為重要糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀18糖尿病視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)診糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀18一、轉(zhuǎn)診指征及推薦時(shí)間節(jié)點(diǎn)如果存在以下初篩結(jié)果，需及時(shí)至眼科就診：無 DR、輕度NPDR、無 DME 于 1 年內(nèi)至眼科診查；中度 NPD

10、R、非累及黃斑中心凹的DME于36個(gè)月內(nèi)至眼科診查；重度NPDR、PDR、非累及黃斑中心凹的DME需立即至眼科診治。如果發(fā)現(xiàn)以下情況需當(dāng)天急診轉(zhuǎn)至眼科就診：突然的視力喪失；視網(wǎng)膜剝離；視網(wǎng)膜前或玻璃體出血；虹膜紅變。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀19一、轉(zhuǎn)診指征及推薦時(shí)間節(jié)點(diǎn)如果存在以下初篩結(jié)果，需及時(shí)至眼科二、分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 為實(shí)現(xiàn)DR的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)，降低群眾的疾病負(fù)擔(dān)，國家衛(wèi)計(jì)委研究制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)技術(shù)方案。其內(nèi)容要求基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師和醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師，需與眼科醫(yī)師一起組成綜合的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，構(gòu)

11、建內(nèi)科與眼科之間的雙向轉(zhuǎn)診和分級診療體系，以達(dá)到對DR患者的有效防護(hù)。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀20二、分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變防分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)如果DR初篩時(shí)患者的眼底大致正常，可建議患者控制血糖，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期隨訪，復(fù)查眼底。如果基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備篩查能力或患者的眼底篩查為陽性，就應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到二級及以上的眼科或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診治。對于眼科資源匱乏或復(fù)雜疑難病例或緊急病例，應(yīng)該轉(zhuǎn)診到眼底病診療能力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院或眼科專科醫(yī)院?；颊咴谘劭漆t(yī)院明確了診斷并確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定時(shí)，暫不需要激光或手術(shù)治療；DR治療后恢復(fù)期，病情已得到穩(wěn)定控制的患者

12、，應(yīng)轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科進(jìn)行定期隨診。當(dāng)糖尿病患者病情加重，出現(xiàn)急性并發(fā)癥，需要胰島素治療等情況時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至二級以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科進(jìn)行診治。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀21分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)如果DR初篩時(shí)患者的眼底大致正常糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀22糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀22DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀23DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀DR 主要臨床表現(xiàn)為 1、DME，包括黃斑區(qū)域彌漫性或局灶性的血管滲漏，其常由滲出性改變導(dǎo)致，包括脂蛋白滲漏（硬性滲出

13、）、血液（點(diǎn)狀出血等）；2、進(jìn)展性血管病變，包括微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、血管迂曲和血管畸形，最終導(dǎo)致異常毛細(xì)血管生成；3、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，熒光造影常顯示無灌注。是公認(rèn)的潛在致盲并發(fā)癥，且缺乏有效的治療手段。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀24DR 主要臨床表現(xiàn)為 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共DR分期糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀25DR分期糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀25糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀26糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀26 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀27 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治正常眼底視盤Optic disc黃斑M(jìn)acula lutes中心凹Fove

14、a centralis糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀28正常眼底視盤黃斑中心凹糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀28非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點(diǎn)微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀29非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點(diǎn)微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜中度DR糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀30中度DR糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀302個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀312個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR糖尿病視網(wǎng)膜病變防增生性DR-新生血管形成糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀32增生性DR-新生血管形成糖尿病視網(wǎng)膜病變

15、防治專家共識年解增生性DR-玻璃體出血糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀33增生性DR-玻璃體出血糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀增生性DR-視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀34增生性DR-視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解DR的預(yù)防和治療 DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀35DR的預(yù)防和治療 DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的1、健康教育2、代謝紊亂的控制 血糖的管理 血壓的控制 血脂的調(diào)節(jié)3、抗血小板治療 系統(tǒng)性評估表明，阿司匹林治療對 DR 的發(fā)病及進(jìn)展無明

16、顯影響。需指出，DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。4、針對DR的內(nèi)科治療 改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量 中醫(yī)中藥治療5、妊娠合并DR的治療 妊娠會加速DR的發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術(shù)可用于治療孕期重度NPDR和PDR。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀361、健康教育糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀366、眼科治療 根據(jù) DR 的嚴(yán)重程度以及是否合并 DME 來決策是否選擇激光治療，必要時(shí)可行玻璃體切除手術(shù)。 DME 的治療方法包括激光治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療和糖皮質(zhì)激素治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀376、眼科治療糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀37全視網(wǎng)膜光凝（PRP）糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀38全視網(wǎng)膜光凝（PRP）糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀38FFA: 全視網(wǎng)膜光凝+格柵糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀39FFA: 全視網(wǎng)膜光凝+格柵糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年手術(shù)過程糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀40手術(shù)過程糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀40術(shù)后體位一二周左右糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識年解讀41術(shù)后體位一二周左右糖尿病視網(wǎng)膜病變防