我國的醫(yī)療保障制度培訓(xùn)課件

1、我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程計劃經(jīng)濟(jì)時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點1996年：擴(kuò)大試點1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點2005年：城市醫(yī)療救助制度試點2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點2011 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程1我國的醫(yī)療保障制度10/2/中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系 補充層個人、組織、社會 商業(yè)健康保險 社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補

2、充保險2我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系 補充層 3我國的醫(yī)療保障制度第一節(jié) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度第二節(jié) 農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度我國的醫(yī)療保障制度10/6/20223我國的醫(yī)療保障制度第一節(jié) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度我國的醫(yī)療保4第一節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況 我國的醫(yī)療保障制度10/6/20224第一節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況 我國的醫(yī)療保障制5一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費來源經(jīng)費水平享受范圍和對象醫(yī)療待遇經(jīng)費管理和使用原則是我國現(xiàn)階段對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段鞏固

3、階段維持階段改革階段國家財政撥款，屬于國民收入的再次分配定額撥款。每人每年從1952年18元提高到1983年36元國家機關(guān)、全民事業(yè)單位的工作人員和離休人員，二等乙級以上革命傷殘軍人、大學(xué)生等。免費或部分免費各級政府建立公費醫(yī)療管理委員會；專款專用、單位統(tǒng)一使用初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段企業(yè)單位的純收入，屬于國民收入的初次分配按照一定比例從企業(yè)職工福利基金提取。一般為5.5%。全民所有制的工廠、鐵路、航運、地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、水利、民航等部門的職工及其家屬。企業(yè)職工免費或部分免費，其家屬實行半免費單位自行管理；?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一使用公費醫(yī)療勞保醫(yī)療是我國勞動保險制度的有機組成部

4、分，是對企業(yè)職工實行免費，對職工家屬實行半免費的一種企業(yè)醫(yī)療保健制度。我國的醫(yī)療保障制度10/6/20225一、我國公費、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)6二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1. 醫(yī)療費用上漲過快。2. 包得過多,個人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對供需雙方缺乏有效的制約機制。 3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源，風(fēng)險分擔(dān)能力、資金共濟(jì)能力差。 4. 覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會化程度低。我國的醫(yī)療保障制度10/6/20226二、公費、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1. 醫(yī)療費用上漲過快7我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成 （單位：%） 醫(yī)療保障類型城市農(nóng)村城市4.9516.011.

5、1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計中城市大城市小城市公費醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費醫(yī)療其他形式我國的醫(yī)療保障制度10/6/20227我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成 （單位：%） 4.9516.011.8三、我國社會醫(yī)療保險制度

6、改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試八十年代以來，各地因地制宜對公費、勞保醫(yī)療制度實行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.職工個人分擔(dān)部分醫(yī)療費用,即所謂醫(yī)療費與個人“掛鉤”。2.大病統(tǒng)籌。3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費。我國的醫(yī)療保障制度10/6/20228三、我國社會醫(yī)療保險制度改革的試點(一）公費、勞保醫(yī)療制度9（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式 社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式我國的醫(yī)療保障制度10/6/20229（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式 社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療10（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點 1994年的“兩江”試點

7、 1996年的擴(kuò)大試點 1998年12月國務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 新的醫(yī)改方案提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”1999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革全面啟動。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202210（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點我國的醫(yī)療保障制度1011四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202211四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險制度的基本框架國務(wù)院于1998年12（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大局和當(dāng)前

8、深化國有企業(yè)改革的重點出發(fā)，從1998年開始，用3-5年的時間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式的醫(yī)療保險體系。 我國的醫(yī)療保障制度10/6/202212（一）改革的目標(biāo)從建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大局和當(dāng)前深13醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。 我國的醫(yī)療保障制度10/6/202213醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,1

9、4（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容 1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下“十八個字”上。低水平； 廣覆蓋； 雙方負(fù)擔(dān)；統(tǒng)賬結(jié)合；多層保障。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202214（二）醫(yī)療保險制度改革基本內(nèi)容 1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本15“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個方面：一是籌資水平：指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%15%）。二是保障基本醫(yī)療。我國的醫(yī)療保障制度10/6/

10、202215“低水平”即是基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力16基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)，政府根據(jù)國家財力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個人經(jīng)濟(jì)承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而變化，是動態(tài)的。非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的機會成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟(jì)條件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點表現(xiàn)在地點、時間、方式、需求、

11、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項目。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202216基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時期內(nèi)17 “廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險，打破過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險體系之中。 我國的醫(yī)療保障制度10/6/202217 “廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用

12、人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療18“雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。形成新的籌資機制，單位繳費率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個人繳費率2%。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202218“雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)19江蘇省13個地市基本醫(yī)療保險籌資情況單位（%）個人（%）地區(qū)名稱1個662宿遷5個772連云港、徐州、揚州、泰州、淮安5個882無錫、常州、南京、南通、鹽城2個992蘇州、鎮(zhèn)江我國的醫(yī)療保障制度10/6/202219江蘇省13個地市基本醫(yī)療保險籌資情況單位（%）個人（%20看一看我國企業(yè)單位社會保險負(fù)擔(dān)如何？具體說，企業(yè)

13、要繳納五項社會保險費用：（1）養(yǎng)老保險。繳費率一般職工工資總額的20%；（2）失業(yè)保險。繳費率職工工資總額的2%；（3）醫(yī)療保險。單位繳費率職工工資總額的6%左右；（4）工傷保險。平均繳費率為企業(yè)工資總額的1%左右；（5）生育保險。企業(yè)按不超過工資總額的1%比例繳納。上面5項累計企業(yè)繳納的社會保險費要占到職工工資總額的30%以上，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。 我國的醫(yī)療保障制度10/6/202220看一看我國企業(yè)單位社會保險負(fù)擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五21“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式?！皺M向”社會互助共濟(jì)與個人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效

14、率，是適應(yīng)我國社會主義初級階段基本國情的一種選擇。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202221“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)22 個人賬戶的含義？個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202222我國的醫(yī)療保障制度10/2/20224.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？23我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌職工個人本人年工資2%個人賬戶

15、24醫(yī)療保險待遇設(shè)計按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負(fù)段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202224醫(yī)療保險待遇設(shè)計我國的醫(yī)療保障制度10/2/202225P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏線：職工年平均工資10%封頂線：職工年平均工資4倍我國的醫(yī)療保障制度10/6/202225P(%)DeductibleC

16、o-paymentCeil上海市基本醫(yī)療保險待遇中自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)年齡段自負(fù)段共付段1955.12.31前出生 2001.1.1后退休5%一級15%85%二級20%80%三級25%75%1956.1.1-1965.12.31出生 2001.1.1后退休5%一級30%70%二級35%65%三級40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一級45%55%二級50%50%三級55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一級45%55%二級50%50%三級55%45%醫(yī)院等級個人自負(fù)附加基金市上年度職工年平均工資26我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022上海市基本醫(yī)療保險待遇中

17、自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)年齡段1955.272、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。 以地級市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022272、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。 以地級283、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。還規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022283、健

18、全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制 社294、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：（1）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理-“兩個定點”（2）制定“三個目錄”基本醫(yī)療保險診療項目基本藥物目錄和報銷范圍基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022294、加強醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：我國的醫(yī)療保障制305、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員享受醫(yī)療補助政策；允許特

19、定行業(yè)的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險（保險費在工資總額的4%以內(nèi)）；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。 我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022305、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接離休人員、國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 國發(fā)199844號社會基本醫(yī)療保險的基本原則和主要內(nèi)容：基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合 主要內(nèi)容：參加對象；市級統(tǒng)籌；建統(tǒng)籌與個人帳戶并用于不同的支付范圍；繳費比例6%與2%、建基本醫(yī)療保險藥品目錄；診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及支付標(biāo)準(zhǔn)；退休人員不繳納醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險：

20、國家公務(wù)員醫(yī)療補助 2000.5國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了勞動和保障部、財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見企業(yè)補充醫(yī)療保險 勞動保障部、財政部2002聯(lián)合發(fā)文關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知商業(yè)醫(yī)療保險31我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 國發(fā)199832我國的醫(yī)療保障制度10/6/202232我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022醫(yī)患關(guān)系討論33我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)患關(guān)系討論33我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022“丈夫拒簽孕婦致死”事件討論事件是怎樣發(fā)生的？夫妻二人的背景信息如何?孕婦究竟為什么會致死？這一事件透視出醫(yī)保中的哪些

21、問題？34我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022“丈夫拒簽孕婦致死”事件討論事件是怎樣發(fā)生的？34我國的醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 35我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？3醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國家財政投入 藥品生產(chǎn)與流通體制 深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故36我國的醫(yī)

22、療保障制度10/6/2022醫(yī)醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技醫(yī)療消費供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學(xué)知識 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權(quán)醫(yī)療消費價格事先不能得知病人不能討價還價醫(yī)療消費的不確定性醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍37我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療消費供求關(guān)系的特殊性37我國的醫(yī)療保障制度10/2/2返回38我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022返回38我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022全面醫(yī)保的理論之爭目標(biāo)上-人人享有基本醫(yī)療保障費用上-全民免費醫(yī)療范圍上-全民有醫(yī)療保障全民醫(yī)保=農(nóng)村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險39

23、我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022全面醫(yī)保的理論之爭目標(biāo)上-人人享有基本醫(yī)療保障3406、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革藥品生產(chǎn)和流通體制改革我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022406、中國基本醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套的改革主要是指：我中國醫(yī)改是否成功?-國務(wù)院發(fā)展研究中心41我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)改是否成功?-國務(wù)院發(fā)展研究中心41我國的計劃經(jīng)濟(jì)時期取得顯著成就 改革開放以后發(fā)生巨大變化 當(dāng)前的一些改革思路和做法中國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷評估 對未來醫(yī)療體制的一個框架性設(shè)計 報告框架42我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022計劃經(jīng)濟(jì)時期取得

24、顯著成就 計劃經(jīng)濟(jì)時期 中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績非常突出 中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。 43我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022計劃經(jīng)濟(jì)時期 中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績非常突出43我國的醫(yī)療 基本經(jīng)驗： 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理 醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理 形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制44我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 基本經(jīng)驗：44我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022計劃經(jīng)濟(jì)時期醫(yī)療

25、衛(wèi)生事業(yè)取得成功決定性因素政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用 45我國的醫(yī)療保障制度10/6/202245我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022改革開放以來 中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。 從總體上講，改革是不成功的 。46我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022改革開放以來 中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化 在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M品。 47我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化 47我國的醫(yī)療保商業(yè)化、

26、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經(jīng)濟(jì)時期有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。 48我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022商業(yè)化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：48我國的 醫(yī)療衛(wèi)生體制變革帶來的消極后果主要表現(xiàn)為：醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下 在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。 在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅

27、度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。 49我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 49我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律 問題之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。問題之二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。問題之三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。問題之四是疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。50我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基 當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)

28、展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展 51我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性” 。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計同樣存在明顯的缺陷相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷52我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)52我國的醫(yī)療保障制度1中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向和建制理念：集體主義與平均主義，提高公眾健康水平，不以營利為目的。實現(xiàn)絕對公平

29、。適應(yīng)性：政府追求最大化公平，完全由政府宏觀調(diào)控，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，適應(yīng)國情和時代，短期內(nèi)適應(yīng)性較強。53我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制53我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制有效性在計劃經(jīng)濟(jì)條件下，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。保證了全國絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國人民健康水平的迅速提高?；緷M足對醫(yī)療的需求，在政治和經(jīng)濟(jì)上都發(fā)揮了應(yīng)有的作用，對資源的利用率也較高。54我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療

30、衛(wèi)生體制54我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制可持續(xù)性由于計劃經(jīng)濟(jì)本身不適應(yīng)國家的發(fā)展，因此與之適應(yīng)的醫(yī)療制度也必將隨著時間的推移不再適合中國的國情。由于是建國初期，制度的穩(wěn)定性弱，財政的可靠性弱，制度發(fā)展的空間過于局限，本身不具有可持續(xù)發(fā)展的可能性。55我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制55我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)論：價值取向和建制理念超越所持時代，過于理想化，能與計劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，卻又不規(guī)范，不成熟，不穩(wěn)定，短期內(nèi)有一定成效，但是從長遠(yuǎn)發(fā)展上來看，不具有可持續(xù)發(fā)展的可能。56我國的醫(yī)療保

31、障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制56我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向和建制理念：效率優(yōu)先 ，兼顧公平是整個社會保障體制的建制理念和價值取向；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存； 不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo) 57我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制57我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制適應(yīng)性：適應(yīng)時代的需要，符合市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，通過競爭以及民間

32、經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。由于以追求經(jīng)濟(jì)利益為目的，不能滿足相當(dāng)部分國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。58我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制58我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制有效性：制度不合理，運行不規(guī)范由于收入差距嚴(yán)重的兩極分化導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度低，公平性下降。對資源的利用效率較差不能發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)有的作用盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。59我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制59我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評

33、估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制可持續(xù)性：沒有認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，違背了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展規(guī)律導(dǎo)致制度的發(fā)展性降低過分重視經(jīng)濟(jì)增加，對社會事業(yè)尤其是醫(yī)療事業(yè)沒有應(yīng)有的重視制度的穩(wěn)定性差，在改革開放之后持續(xù)大幅度波動財政的可靠性差，政府對醫(yī)療事業(yè)的宏觀調(diào)控效率降低。60我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制60我國的醫(yī)中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)論：改革開放之后實行的醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本走向市商業(yè)化、市場化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下 。相當(dāng)一部分國民不能得到基本的醫(yī)療保障，穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展性較低。中國的醫(yī)療改

34、革是不成功的，需要進(jìn)一步的探索和實踐。61我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療制度變遷的評估改革開放以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制61我國的醫(yī)對未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個框架性設(shè)計 打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制 劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實行不同的保障方式 構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面向全民的醫(yī)療保障體制框架62我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022對未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個框架性設(shè)計 打破城鄉(xiāng)、所有制等衛(wèi)生部部長高強說：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能實行市場化改革。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到全國人民的切身利益和幸福安康，必須堅持公益性質(zhì)和社會福利政策。 采用市場機制

35、與市場化并不是一個概念。完全靠市場調(diào)節(jié)，就將失去醫(yī)療服務(wù)的公平性。要打破大鍋飯，改變干多干少一個樣，鼓勵多勞多得，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性等等。但這不是市場化。63我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022衛(wèi)生部部長高強說：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能實行市場化改革。醫(yī)療衛(wèi)生事64建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城市醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險我國的醫(yī)療保障制度10/6/202264建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基65第二節(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況我國的醫(yī)療保障制度10/6/202265第二節(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況我國的醫(yī)療保障制度10/

36、266第二節(jié) 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點我國的醫(yī)療保障制度10/6/202266第二節(jié) 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵67政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見和關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202267政府積極推動2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步68一、

37、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202268一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政69新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。我國2003年開始試點，并逐步擴(kuò)大試點，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。我國的醫(yī)療保障制度10/6/20226

38、9新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就70二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1自愿參加，多方籌資原則以家庭為單位，自愿參加農(nóng)民、村集體和各級財政2以收定支，保障適度原則3先行試點，逐步推廣原則我國的醫(yī)療保障制度10/6/202270二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1自愿參加，多方籌資71三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1參保對象以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民2資金籌集實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。我國的醫(yī)療保障制度10/6/202271三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1參保對象我國的醫(yī)療723資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療費用補償

39、。各省、各縣(市)籌資水平不一，合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額度，常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式都會有所不同。對年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參保人員，可安排進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022723資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方，可兼顧小額醫(yī)療734資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可以采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌逐步向縣(市)過渡。農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ茫瑢魞Υ?，不得擠占和挪用。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會。我國的醫(yī)療保障制

40、度10/6/2022734資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行74四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，有以下新特點：1政府推動，農(nóng)民自愿2因地制宜，多種形式3保大顧小，重點保大4縣級統(tǒng)籌，有效監(jiān)督5政府投資，責(zé)任強化6機構(gòu)健全，多方協(xié)作我國的醫(yī)療保障制度10/6/202274四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與75建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 農(nóng)村醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險我國的醫(yī)療保障制度10/6/202275建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合中國醫(yī)療保

41、障制度的目標(biāo)通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排的目標(biāo)；通過不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結(jié)構(gòu)合理、功能互補、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。76我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022中國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立以醫(yī)療保障的實施步驟（見醫(yī)療衛(wèi)生體制改革）“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點解決“從無到有” 對所

42、有國民的醫(yī)療保障做出制度安排 同時著力解決歷史遺留問題 覆蓋率90%以上第二步（“十二五”期間） 做好各項制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面 實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間） 完善制度體系 夯實運行基礎(chǔ) 逐步提高保障水平77我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保障的實施步驟（見醫(yī)療衛(wèi)生體制改革）“三步走”：77我國當(dāng)前醫(yī)療保障的實施重點完善現(xiàn)行各項醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大覆蓋面 加大財政對醫(yī)療保障的投入，提高保障水平統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展 強化對醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機制 78我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022當(dāng)前醫(yī)療保障的實施重點完善現(xiàn)行各項醫(yī)療

43、保障制度，擴(kuò)大覆蓋面 二、醫(yī)療保險管理醫(yī)療保險“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證79我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 二、醫(yī)療保險管理79我國的醫(yī)療保障制度10/2/20 “人類的歷史就是其疾病的歷史?！比鸬洳±韺W(xué)家 福爾克漢森 “我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟(jì)上殺死他們?！?南非醫(yī)生 巴納德 80我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 80我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022一個患者的就醫(yī)過程掛號詢診檢查用藥住院手術(shù)護(hù)理服務(wù)供給資金供給難？易？貴？廉？81我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022一個患者的就醫(yī)過程掛號詢診檢查用藥住院手術(shù)護(hù)理服務(wù)供給資需要兩

44、類資源： （一） 服務(wù)供給門診站點住院病房零售藥店服務(wù)機構(gòu)檢測手術(shù)耗材診療器具設(shè)施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護(hù)士管理人員服務(wù)人員人力資源科研規(guī)劃布局采購儲運配送教育培訓(xùn)勞動力市場82我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022需要兩類資源：門診站點住院病房零售藥店服務(wù)機構(gòu)檢測手術(shù)耗材需要兩類資源： （二）資金供給個人組織政府社會服務(wù)提供方服務(wù)需求方83我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022需要兩類資源：個組政社服務(wù)提供方服務(wù)需求方83我國的醫(yī)療保障 1.醫(yī)療保障是“天下第一難事” 涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯綜復(fù)雜； 供求關(guān)系難以測定 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展永無止境 對生命和健康的期望永無止境 老齡化社會使矛盾更加凸顯 84我

45、國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”84我國的醫(yī)療保障制度10 2.醫(yī)療保障的目標(biāo)/實質(zhì) 合理組織財政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求 醫(yī)療保障制度雖然能夠引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源的配置，但不能期待它解決所有問題85我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 2.醫(yī)療保障的目標(biāo)/實質(zhì)85我國的醫(yī)療保障制度10/2/ 醫(yī)療保險管理 不同階段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 經(jīng)濟(jì)建設(shè) 以人為本 總體健康水平目標(biāo) 單一 雙重 全方位政府責(zé)任 組織 組織、投入 組織、投入 經(jīng)辦責(zé)任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、調(diào)控保障人群 單一 大部分 全部支付方式 項

46、目 項目為主、 多種方式 多種付費方式 供需控制 需方 需方 雙方管理內(nèi)容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié) 事后監(jiān)管 事后監(jiān)管 全程監(jiān)管管理手段 范圍控制 范圍控制 成本控制 社區(qū)作用 不重視 開始重視 重視86我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022 醫(yī)療保險管理86我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022傳統(tǒng)的管理方式主要管理手段：“3、2、1”： 三個目錄：范圍管理 兩個定點：協(xié)議管理 一個結(jié)算辦法：指導(dǎo)性意見，地方探索需方控制為主對供方多為事后控制（按項目付費）缺乏制約手段：只限于拒付發(fā)現(xiàn)的不合理費用，違規(guī)成本低87我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022傳統(tǒng)的管理方式主要管理手段

47、：“3、2、1”：87我國的醫(yī)療保面臨的主要問題醫(yī)療服務(wù)市場由供方主導(dǎo)，醫(yī)療費用上漲過快。管理手段欠缺，事后監(jiān)管，醫(yī)療保險還僅僅充當(dāng)?shù)谌礁顿M者的角色，沒有充分發(fā)揮第三方監(jiān)管的責(zé)任 醫(yī)療保險作為最大購買方，但沒有參與醫(yī)療服務(wù)及藥品價格的形成過程88我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022面臨的主要問題醫(yī)療服務(wù)市場由供方主導(dǎo)，醫(yī)療費用上漲過快。88面臨的機遇和挑戰(zhàn)“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀要求城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)2.6億深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（資料）89我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022面臨的機遇和挑戰(zhàn)“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀要求89我國的醫(yī)療保障醫(yī)療保險管理的定位是醫(yī)療保險基金的管理者是參保人員

48、利益的代表者是醫(yī)療服務(wù)的“第三方監(jiān)管者”90我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保險管理的定位是醫(yī)療保險基金的管理者90我國的醫(yī)療保障制醫(yī)療保險管理的責(zé)任責(zé)任 保障參保人員的基本醫(yī)療需求 保障醫(yī)療保險基金的收支平衡 調(diào)控醫(yī)療服務(wù)資源91我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保險管理的責(zé)任責(zé)任91我國的醫(yī)療保障制度10/2/202實現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變管理對象:參保人員 醫(yī)療服務(wù)提供者 需方控制難以遏制醫(yī)療費用的過快增長 供方控制是國際管理的趨勢 是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的要求 管理內(nèi)容:醫(yī)療保險待遇支付 醫(yī)療服務(wù)成本控制 供需雙方的協(xié)商談判確定服務(wù)收費是市場經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律 參與藥品、診療項目

49、、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)成本要素的價格決定過程 管理環(huán)節(jié):事后監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)提供的全程監(jiān)管 充分利用相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、用藥指南等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督 利用計算機管理系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤管理手段:范圍控制 費用控制 改“三二一”的管理方式為“一二三”，把費用結(jié)算作為管理的核心92我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022實現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變管理對象:參保人員 醫(yī)療保險管理政策的完善完善費用結(jié)算方式 醫(yī)療保險支出占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重不斷加大，形成“團(tuán)購”效應(yīng) 協(xié)商確定收付費方式及標(biāo)準(zhǔn) 探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等能夠促使醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本的結(jié)算方式醫(yī)療保

50、險管理的核心是對醫(yī)療服務(wù)的管理 把醫(yī)療服務(wù)管理權(quán)交給醫(yī)生（內(nèi)在激勵） 讓醫(yī)療機構(gòu)真正獲得合理的凈收入93我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保險管理政策的完善完善費用結(jié)算方式93我國的醫(yī)療保障制度醫(yī)療保險管理政策的完善加強就醫(yī)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)有序競爭 建立動態(tài)的定點準(zhǔn)入和退出機制 完善定點協(xié)議管理，開展定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定，實行定點醫(yī)療機構(gòu)的分類管理，信息披露制度，促進(jìn)競爭 引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 完善考核辦法，會同行業(yè)主管部門對違規(guī)行為進(jìn)行處罰94我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保險管理政策的完善94我國的醫(yī)療保障制度10/2/202三、 三個醫(yī)改醫(yī)改=醫(yī)療保

51、障制度改革+醫(yī)療衛(wèi)生體制改革+醫(yī)藥流通體制改革三項體系相互聯(lián)系，但各自的屬性和功能作用不同95我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022三、 三個醫(yī)改醫(yī)改=醫(yī)療保障制度改革+醫(yī)療衛(wèi)生體制改革+醫(yī)藥改革：計劃經(jīng)濟(jì)體制 革命性的改變市場經(jīng)濟(jì)體制96我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022改革：96我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)藥流通醫(yī)療保障體系屬性供方體系供方體系需方體系功能作用提供預(yù)防保健、健康教育、疾病診治的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)提供醫(yī)療設(shè)備、器械、材料、藥品等商品為參保人獲得醫(yī)療服務(wù)籌集資金并支付部分費用產(chǎn)品性質(zhì)活化產(chǎn)品公共產(chǎn)品私產(chǎn)品物化產(chǎn)品私產(chǎn)品金融產(chǎn)品公共產(chǎn)品管理對象醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及

52、其服務(wù)生產(chǎn)、流通企業(yè)及其產(chǎn)品全體公民及其醫(yī)療費用97我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)藥流通醫(yī)療保障體系屬性供方體系供方體系需方體系功能醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥流通體制已經(jīng)完成改革任務(wù)，下一步是發(fā)展和完善的問題；醫(yī)療衛(wèi)生體制至今沒有改革，是當(dāng)前看病難、看病貴問題出現(xiàn)的主要原因98我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥流通體制已經(jīng)完成改革任務(wù)，下一步是發(fā)展和完從計劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障制度改革計劃經(jīng)濟(jì)市場經(jīng)濟(jì)保障對象單位人社會人資金來源單位福利費或單位財政預(yù)算雇主和雇員繳費財政補助管理方式單位社會化保障待遇全包或承擔(dān)一定比例承擔(dān)一定比例支付方式事后報銷制與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)

53、算的多種結(jié)算方式99我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022從計劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障制度改革計劃經(jīng)濟(jì)市場經(jīng)濟(jì)保障醫(yī)療衛(wèi)生制度的變化計劃經(jīng)濟(jì)時代市場經(jīng)濟(jì)時代所有制集中國有分散國有分散國有為主極少民營固定投資國有和集體資本國有和集體資本為主，私有資本為輔醫(yī)生管理方式干部管理編制制干部管理編制制為主合同制為輔運行經(jīng)費財政和主管單位撥款為主收費補償為輔收費補償為主財政和主管單位撥款為輔定價制度國家定價低服務(wù)收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成分權(quán)制政府定價低服務(wù)收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成+新項目鼓勵政策工資制度固定的分級工資固定分級工資及獎金管理者政府任命政府任命，私有資本所有者100我國的醫(yī)療保障制度10/6/

54、2022醫(yī)療衛(wèi)生制度的變化計劃經(jīng)濟(jì)時代市場經(jīng)濟(jì)時代所有制集中國有分散從計劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)藥流通體制改革計劃經(jīng)濟(jì)市場經(jīng)濟(jì)所有制國有和集體多種經(jīng)濟(jì)成分產(chǎn)品分權(quán)審批下的政府指定生產(chǎn)集中審批下的企業(yè)自主生產(chǎn)導(dǎo)向政府指令利潤銷售統(tǒng)購統(tǒng)銷市場配置用人制度政府控制指標(biāo)的固定員工，級別工資企業(yè)自主，合同制，工效工資等101我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022從計劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)藥流通體制改革計劃經(jīng)濟(jì)市場經(jīng)濟(jì)所有醫(yī)療保障制度改革以及人民生活水平的提高，醫(yī)療需求大幅度增長。醫(yī)藥流通體制改革，使得醫(yī)藥產(chǎn)品無論是產(chǎn)品種類、產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)能力大幅度提高。醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后，醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)服務(wù)能力增長緩慢。102我

55、國的醫(yī)療保障制度10/6/2022醫(yī)療保障制度改革以及人民生活水平的提高，醫(yī)療需求大幅度增長。19782005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加卻分別只有12倍。 19972005年間全國累計招生數(shù)達(dá)到85.4萬人。但同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人每年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生近50萬人，進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人員只有12萬人103我國的醫(yī)療保障制度10/6/202219782005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開結(jié)果：醫(yī)療需求的增長大于醫(yī)療衛(wèi)生供給能力的增長，供需矛盾突出。醫(yī)療衛(wèi)生供給體系阻礙了醫(yī)藥流通體系正常價格信息的傳遞，使得醫(yī)

56、藥流通體系價格扭曲，出現(xiàn)諸多反?，F(xiàn)象。104我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022結(jié)果：104我國的醫(yī)療保障制度10/2/2022根本原因在于計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制的三大制度沒有改革：醫(yī)療市場的壟斷：資源進(jìn)入不暢醫(yī)療衛(wèi)生人員管理制度：效率的缺乏國家醫(yī)療藥品定價制度：價格信息的扭曲105我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022根本原因在于計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制的三大制度沒有改根本解決之道：經(jīng)濟(jì)體制改革必然要求醫(yī)療制度進(jìn)行改革并與之相適應(yīng)，無論在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在什么特殊性、無論醫(yī)療衛(wèi)生具有什么樣的公益性，其制度和政策首先必須符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律，當(dāng)前的核心問題是改革計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制三大制度問題。106我國的醫(yī)療保障制度10/6/2022根本解決之