膀胱癌診斷治療指南（一）

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.膀胱癌診斷治療指南（一）2007一、前 言膀胱癌是我我國(guó)臨床床上最常常見的腫腫瘤之一一，是一一種直接接威脅患患者生存存的疾病病。目前前對(duì)膀胱胱癌的診診斷、治治療等諸諸多方面面尚缺乏乏比較統(tǒng)統(tǒng)一的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，有有必要對(duì)對(duì)膀胱癌癌的臨床床診療行行為進(jìn)行行規(guī)范。為為了進(jìn)一一步統(tǒng)一一膀胱癌癌診斷和和治療方方法的選選擇，以以利于對(duì)對(duì)膀胱癌癌不同治治療方式式的療效效判定以以及與各各地區(qū)膀膀胱癌診診療結(jié)果果的比較較，提高高我國(guó)膀膀胱癌的的診斷治治療水平平，中華華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)泌尿外

2、外科學(xué)分分會(huì)組織織有關(guān)專專家組成成編寫組組，在分分會(huì)委員員會(huì)的直直接領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)與組織織下，以以國(guó)內(nèi)外外循證醫(yī)醫(yī)學(xué)資料料為依據(jù)據(jù)，參考考吳階階平泌尿尿外科學(xué)學(xué)、CCamppbelllss Urroloogy和和歐洲泌泌尿外科科學(xué)會(huì)(EAUU)、美美國(guó)泌尿尿外科學(xué)學(xué)會(huì)(AAUA)、美國(guó)國(guó)國(guó)立綜綜合癌癥癥網(wǎng)絡(luò)(NCCCN)等等相關(guān)膀膀胱癌診診斷治療療指南，結(jié)結(jié)合國(guó)內(nèi)內(nèi)臨床實(shí)實(shí)際，經(jīng)經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)研討，編編寫完成成了中國(guó)國(guó)膀胱胱癌診斷斷治療指指南(征求意意見稿)，以便便為我國(guó)國(guó)不同醫(yī)醫(yī)療條件件下泌尿尿外科醫(yī)醫(yī)師選擇擇合理的的膀胱癌癌診斷方方法與治治療手段段提供相相應(yīng)有益益的指導(dǎo)導(dǎo)。 在膀胱癌癌診斷治治療指南南

3、編寫寫過(guò)程中中，通過(guò)過(guò)PUBBMEDD醫(yī)學(xué)檢檢索網(wǎng)、中中華醫(yī)學(xué)學(xué)期刊網(wǎng)網(wǎng)等對(duì)膀膀胱癌診診斷治療療相關(guān)論論文特別別是近110115年間間的文獻(xiàn)獻(xiàn)進(jìn)行了了檢索。根根據(jù)論文文可信度度的評(píng)價(jià)價(jià)，最后后膀胱胱癌診斷斷治療指指南中中共引用用342條文獻(xiàn)獻(xiàn)，其中中由我國(guó)國(guó)學(xué)者在在國(guó)內(nèi)或或國(guó)際學(xué)學(xué)術(shù)期刊刊中發(fā)表表的論文文共411條。 二、膀胱癌癌的流行行病學(xué)和和病因?qū)W學(xué) （一）流行行病學(xué) 1發(fā)病率率和死亡亡率 世世界范圍圍內(nèi)，膀膀胱癌發(fā)發(fā)病率居居惡性腫腫瘤的第第九位，在在男性排排名第六六位，女女性排在在第十位位之后1。在在美國(guó)，膀膀胱癌發(fā)發(fā)病率居居男性惡惡性腫瘤瘤的第四四位，位位列前列列腺癌、肺肺癌和結(jié)結(jié)腸癌

4、之之后，在在女性惡惡性腫瘤瘤位居第第九位2。20002年世世界膀胱胱癌年齡齡標(biāo)準(zhǔn)化化發(fā)病率率男性為為10110萬(wàn)，女女性為22510萬(wàn)，年年齡標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化死亡亡率男性性為410萬(wàn)，女女性為11110萬(wàn)。美美國(guó)男性性膀胱癌癌發(fā)病率率為244110萬(wàn)，女女性為66410萬(wàn)100。美國(guó)國(guó)癌癥協(xié)協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)測(cè)20006年美美國(guó)膀胱胱癌新發(fā)發(fā)病例數(shù)數(shù)為611 4220例(男44 6900例，女女16 7300例)，死亡亡病例數(shù)數(shù)為133 0660例(男8 9990例例，女44 0770例)2。 在我國(guó)，男男性膀胱胱癌發(fā)病病率位居居全身腫腫瘤的第第八位，女女性排在在第十二二位以后后3，發(fā)病病率遠(yuǎn)低低于西方方國(guó)家。

5、2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3810萬(wàn)，女性為1410萬(wàn)1。近年來(lái)，我國(guó)部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)4-6。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的34倍。而對(duì)分級(jí)相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差7。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素亦可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因之一8,9。 膀胱癌可發(fā)發(fā)生于任任何年齡齡，甚至至于兒童童。但是是主要發(fā)發(fā)病年齡齡為中年年以后，并并且其發(fā)發(fā)病率隨隨年齡增增長(zhǎng)而增增加110。美美國(guó)399歲以下下男性膀膀胱癌發(fā)發(fā)病率為為002，女女性為0001；4059歲男男性為004，女女性為0012；6069歲男男性為0093，女女

6、性為0025；而700歲以上上老年男男性發(fā)病病率為3335，女女性為0096。 種族對(duì)膀胱胱癌發(fā)病病的影響響迄今還還沒(méi)有確確定。美美國(guó)黑人人膀胱癌癌發(fā)病危危險(xiǎn)率為為美國(guó)白白人的一一半，但但是其總總體生存存率卻更更差，而而美國(guó)白白人發(fā)病病率高于于美國(guó)黑黑人僅局局限于非非肌層浸浸潤(rùn)性腫腫瘤，而而肌層浸浸潤(rùn)性膀膀胱癌的的發(fā)病危危險(xiǎn)率卻卻相似11。 由于對(duì)低級(jí)級(jí)別腫瘤瘤認(rèn)識(shí)不不同，不不同國(guó)家家報(bào)道的的膀胱癌癌發(fā)病率率存在差差異，這這使不同同地域間間發(fā)病率率的比較較非常困困難。不不同人群群的膀胱胱癌組織織類型不不同，在在美國(guó)及及大多數(shù)數(shù)國(guó)家中中，以移移行細(xì)胞胞癌為主主，占膀膀胱癌的的90以以上，而而埃及

7、則則以鱗狀狀細(xì)胞癌癌為主，約約占膀胱胱癌的775122。 2自然病病程 大大部分膀膀胱癌患患者確診診時(shí)處于于分化良良好或中中等分化化的非肌肌層浸潤(rùn)潤(rùn)性膀胱胱癌，其其中約110的的患者最最終發(fā)展展為肌層層浸潤(rùn)性性膀胱癌癌或轉(zhuǎn)移移性膀胱胱癌113。膀膀胱癌的的大小、數(shù)數(shù)目、分分期與分分級(jí)與其其進(jìn)展密密切相關(guān)關(guān)，尤其其是分期期與分級(jí)級(jí)，低分分期低分分級(jí)腫瘤瘤發(fā)生疾疾病進(jìn)展展的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)低于高高分期高高分級(jí)腫腫瘤?？偪傮w上說(shuō)說(shuō)，T1期膀胱胱癌發(fā)生生肌層浸浸潤(rùn)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)(118)是Ta期膀胱胱癌(99)的2倍。但但膀胱癌癌的病理理分級(jí)可可能是更更為重要要的預(yù)測(cè)測(cè)因子。研研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)：G1級(jí)膀胱胱癌出現(xiàn)現(xiàn)進(jìn)展的的

8、風(fēng)險(xiǎn)(6)僅為G3級(jí)膀胱胱癌(330)的15144。一一組長(zhǎng)達(dá)達(dá)20年的的隨訪資資料發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，G3級(jí)膀胱胱癌出現(xiàn)現(xiàn)疾病進(jìn)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)更高，TaG1膀胱癌為14，而T1G3則高達(dá)45，但是其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)卻相同，約為50%15。 Lamm16副將原原位癌分分為3型。型沒(méi)有有侵襲性性，單一一病灶，為為疾病的的早期階階段。型為多多病灶，可可引起膀膀胱刺激激癥狀。型合并并一個(gè)或或多個(gè)其其他膀胱胱癌，會(huì)會(huì)增加腫腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)、進(jìn)展展及死亡亡的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)177。經(jīng)經(jīng)尿道切切除的型原位位癌發(fā)生生疾病進(jìn)進(jìn)展的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)約554，膀膀胱灌注注化療可可降低其其進(jìn)展風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)至33052，而而BCGG膀胱灌灌注可以以將上述述風(fēng)險(xiǎn)降降至30

9、0以下下166。 (二)致病病的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素與與病因?qū)W學(xué) 膀胱癌的發(fā)發(fā)生是復(fù)復(fù)雜、多多因素、多多步驟的的病理變變化過(guò)程程，既有有內(nèi)在的的遺傳因因素，又又有外在在的環(huán)境境因素。較較為明確確的兩大大致病危危險(xiǎn)因素素是吸煙煙和長(zhǎng)期期接觸工工業(yè)化學(xué)學(xué)產(chǎn)品。吸吸煙是目目前最為為肯定的的膀胱癌癌致病危危險(xiǎn)因素素，約33050的的膀胱癌癌由吸煙煙引起，吸吸煙可使使膀胱癌癌危險(xiǎn)率率增加224倍，其其危險(xiǎn)率率與吸煙煙強(qiáng)度和和時(shí)間成成正比18,19。另一一重要的的致病危危險(xiǎn)因素素為長(zhǎng)期期接觸工工業(yè)化學(xué)學(xué)產(chǎn)品，職職業(yè)因素素是最早早獲知的的膀胱癌癌致病危危險(xiǎn)因素素，約220的的膀胱癌癌是由職職業(yè)因素素引起的的200，包

10、包括從事事紡織、染染料制造造、橡膠膠化學(xué)、藥藥物制劑劑和殺蟲蟲劑生產(chǎn)產(chǎn)、油漆漆、皮革革及鋁、鐵鐵和鋼生生產(chǎn)221-225。柴柴油機(jī)廢廢氣累積積也可增增加膀胱胱癌的發(fā)發(fā)生危險(xiǎn)險(xiǎn)266。其其他可能能的致病病因素還還包括慢慢性感染染(細(xì)菌、血血吸蟲及及HPVV感染等等)277-299、應(yīng)應(yīng)用化療療藥物環(huán)環(huán)磷酰胺胺(潛伏期期613年)300引、濫濫用含有有非那西西汀的止止痛藥(10年年以上)311、盆盆腔放療療322、長(zhǎng)長(zhǎng)期飲用用砷含量量高的水水333和氯氯消毒水水344、咖咖啡335,336、人人造甜昧昧劑337及及染發(fā)劑劑等338。另另外，膀膀胱癌還還可能與與遺傳有有關(guān)339,440，有有家族史史

11、者發(fā)生生膀胱癌癌的危險(xiǎn)險(xiǎn)性明顯顯增加41,42，遺傳傳性視網(wǎng)網(wǎng)膜母細(xì)細(xì)胞瘤患患者的膀膀胱癌發(fā)發(fā)生率也也明顯升升高443。對(duì)對(duì)于肌層層浸潤(rùn)性性膀胱癌癌，慢性性尿路感感染、殘殘余尿及及長(zhǎng)期異異物刺激激(留置導(dǎo)導(dǎo)尿管、結(jié)結(jié)石)與之關(guān)關(guān)系密切切，其主主要見于于鱗狀細(xì)細(xì)胞癌和和腺癌。 正常膀胱細(xì)細(xì)胞惡變變開始于于細(xì)胞DDNA的的改變。流流行病學(xué)學(xué)證據(jù)表表明化學(xué)學(xué)致癌物物是膀胱胱癌的致致病因素素，尤其其是芳香香胺類化化合物，如如2-萘胺胺、4-氨基聯(lián)聯(lián)苯，廣廣泛存在在于煙草草和各種種化學(xué)工工業(yè)中。煙煙草代謝謝產(chǎn)物經(jīng)經(jīng)尿液排排出體外外，尿液液中的致致癌成分分誘導(dǎo)膀膀胱上皮皮細(xì)胞惡惡變。目目前大多多數(shù)膀胱胱癌

12、病因因?qū)W研究究集中在在基因改改變。癌癌基因是是原癌基基因的突突變形式式，原癌癌基因編編碼正常常細(xì)胞生生長(zhǎng)所必必需的生生長(zhǎng)因子子和受體體蛋白。原原癌基因因突變后后變?yōu)榘┌┗?，可可使?xì)胞胞無(wú)節(jié)制制地分裂裂，導(dǎo)致致膀胱癌癌復(fù)發(fā)和和進(jìn)展。與與膀胱癌癌相關(guān)的的癌基因因包括HHER-2、H-RRas、BcLL-2、FGFFR3、C-mmyc、c-eerbBB-2、MDMM2、CDCC91LL1等444-566。膀膀胱癌發(fā)發(fā)生的另另一個(gè)重重要分子子機(jī)制是是編碼調(diào)調(diào)節(jié)細(xì)胞胞生長(zhǎng)、DNA修復(fù)或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控。研究發(fā)現(xiàn)，含有p53、Rb、p2l等抑癌基因的

13、17、13、9號(hào)染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)57，而且，p53、Rb的突變或失活也與膀胱癌侵襲力58及預(yù)后密切相關(guān)58,59。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長(zhǎng)因子或其受體的正?；虻臄U(kuò)增或過(guò)表達(dá)，如EGFR過(guò)表達(dá)可增加膀胱癌的侵襲力60及轉(zhuǎn)移61,62。 參考文獻(xiàn) 1. PParkkin MD, Brray F, Ferrlayy J, ett all. GGlobbal Canncerr Sttatiistiics, 20002. CAA Caanceer JJ Cllin, 20005,55 : 774-1108 2. JJemaal AA, SSieggel R,

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50、moous carrcinnomaa ceellss. CCanccer Ress,20000,60 : 111211-11128 三、膀胱癌癌的組織織病理學(xué)學(xué) 目前，膀胱胱癌的分分級(jí)廣泛泛采用WWHO的的國(guó)際腫腫瘤組織織學(xué)分類類(WHHO 119733，19998，20004)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1-3，而而浸潤(rùn)深深度則主主要以國(guó)國(guó)際抗癌癌聯(lián)盟(Uniion IntternnatiionaaIe Conntree lee CaanceerIntternnatiionaal UUnioon AAgaiinstt Caanceer，UICCC，20002)TTNM分分期法為為標(biāo)準(zhǔn)4。 (一) 膀咣癌癌的

51、組織織學(xué)類型型 尿路被覆的的上皮統(tǒng)統(tǒng)稱為尿尿路上皮皮(urrothheliium)。傳統(tǒng)統(tǒng)上將尿尿路上皮皮稱為移移行上皮皮(trranssitiionaal eepitthelliumm)。目目前在文文獻(xiàn)和習(xí)習(xí)慣上這這兩個(gè)名名詞常常常被交替替使用，本本指南中中主要采采用尿路路上皮的的概念。 膀胱癌包括括尿路上上皮細(xì)胞胞癌、鱗鱗狀細(xì)胞胞癌和腺腺細(xì)胞癌癌，其次次還有較較少見的的轉(zhuǎn)移性性癌、小小細(xì)胞癌癌和癌肉肉瘤等。其其中，膀膀胱尿路路上皮癌癌最為常常見，占占膀胱癌癌的900以上上5,6。膀膀胱鱗狀狀細(xì)胞癌癌比較少少見，占占膀胱癌癌的37。膀膀胱腺癌癌更為少少見，占占膀胱癌癌的比例例27,8，膀膀胱

52、腺癌癌是膀胱胱外翻患患者最常常見的癌癌9,10。 (二) 膀膀眺癌的的組織學(xué)學(xué)分級(jí) 膀胱癌的分分級(jí)與膀膀胱癌的的復(fù)發(fā)和和侵襲行行為密切切相關(guān)。膀膀胱腫瘤瘤的惡性性程度以以分級(jí)(graade)表示。關(guān)關(guān)于膀胱胱癌的分分級(jí)，目目前普遍遍采用WWHO分分級(jí)法(WHOO 199731，WHOOISUUP 1199882，WHOO2000433)。 1WHOO19773分級(jí)級(jí)法 19773年的的膀胱癌癌組織學(xué)學(xué)分級(jí)法法根據(jù)癌癌細(xì)胞的的分化程程度分為為高分化化、中分分化和低低分化33級(jí)，分分別用ggradde ll、2、3或graade I、表表示(表-11)。2WHOOISUUP分級(jí)級(jí)法19998年年W

53、HOO和國(guó)際際泌尿病病理協(xié)會(huì)會(huì)(Innterrnattionnal Soccietty oof UUrollogiicall Paathoologgy，ISUUP)提提出了非非浸潤(rùn)性性尿路上上皮癌新新分類法法2，20004年WHOO正式公公布了這這一新的的分級(jí)法法3。新分分類法中中腫瘤的的分類主主要基于于光鏡下下的顯微微組織特特征，相相關(guān)形態(tài)態(tài)特征的的細(xì)胞類類型和組組織構(gòu)型型(wwwwpatthollogyyjhuueduublaaddeer上可可以查到到各級(jí)膀膀胱腫瘤瘤的詳細(xì)細(xì)描述)。此分分級(jí)法將將尿路上上皮腫瘤瘤分為低低度惡性性傾向尿尿路上皮皮乳頭狀狀腫瘤(pappilllaryy urr

54、othheliial neooplaasmss off loow mmaliignaant pottenttiall，PUNNLMPP)、低低分級(jí)和和高分級(jí)級(jí)尿路上上皮癌(表-11)。 低度惡性傾傾向尿路路上皮乳乳頭狀瘤瘤指乳頭頭狀尿路路上皮損損害，乳乳頭狀腫腫瘤細(xì)胞胞排列有有序、結(jié)結(jié)構(gòu)輕度度異常、細(xì)細(xì)胞核輕輕度間變變，可不不考慮細(xì)細(xì)胞層次次的數(shù)目目。低度度惡性傾傾向尿路路上皮乳乳頭狀瘤瘤細(xì)胞層層次明顯顯多于乳乳頭狀瘤瘤，和(或)細(xì)胞核核輕微增增大、染染色質(zhì)增增多，有有絲分裂裂相偶見見，通常常限于基基底層。此此種尿路路上皮腫腫瘤雖然然進(jìn)展的的風(fēng)險(xiǎn)很很小，但但不完全全屬于良良性病變變，仍有有復(fù)發(fā)

55、的的可能。 建議使用WWHO220044分級(jí)法法，以便便用統(tǒng)一一的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)診斷膀膀胱腫瘤瘤，更好好地反映映腫瘤的的危險(xiǎn)傾傾向。但但是需要要更多的的臨床試試驗(yàn)驗(yàn)證證新的WWHO分分級(jí)法比比WHOO19773分級(jí)級(jí)法有更更合理和和更優(yōu)越越之處11。目前前可以同同時(shí)使用用WHOO19773、WHOO20004分級(jí)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 (三) 膀膀胱癌的的分期 膀胱癌的分分期指腫腫瘤浸潤(rùn)潤(rùn)深度及及轉(zhuǎn)移情情況，是是判斷膀膀胱腫瘤瘤預(yù)后的的最有價(jià)價(jià)值的參參數(shù)。目目前主要要有兩種種分期方方法，一一種是美美國(guó)的JJeweett-Strrongg-Maarshhalll分期法法122,133，另另一種為為國(guó)際抗抗癌聯(lián)盟盟(U

56、IICC)的TNMM分期法法4。目前前普遍采采用國(guó)際際抗癌聯(lián)聯(lián)盟的220022年第6版TNMM分期法法4(表-22)。膀胱癌可分分為非肌肌層浸潤(rùn)潤(rùn)性膀胱胱癌(TTis，La，T1)和肌層層浸潤(rùn)性性膀胱癌癌(T2以上)。局限限于黏膜膜(Ta-Tiss)和黏膜膜下(TT1)的非肌肌層浸潤(rùn)潤(rùn)性膀胱胱癌(以往稱稱為表淺淺性膀胱胱癌)占7585，肌肌層浸潤(rùn)潤(rùn)性膀胱胱癌占11525。而而非肌層層浸潤(rùn)性性膀胱癌癌中，大大約700為Ta期病變變，200為T1期病變變，100為膀膀胱原位位癌114。原原位癌雖雖然也屬屬于非肌肌層浸潤(rùn)潤(rùn)性膀胱胱癌，但但一般分分化差，屬屬于高度度惡性的的腫瘤，向向肌層浸浸潤(rùn)性進(jìn)進(jìn)展

57、的概概率要高高得多15。因此此，應(yīng)將將原位癌癌與Ta、T1期膀胱胱癌加以以區(qū)別。 推薦意見： 1. 膀膀胱癌分分期系統(tǒng)統(tǒng)：推薦薦采用膀膀胱癌220022TNMM分期系系統(tǒng)（UUICCC）。 2. 膀膀胱癌分分級(jí)系統(tǒng)統(tǒng)：在證證明新的的WHOO分級(jí)法法比WHHO19973分分級(jí)法更更合理之之前，可可以同時(shí)時(shí)使用WWHO119733和WHOO20004分級(jí)級(jí)法。 參考文獻(xiàn) 1. Moostoofi FK, Soorbiin LLH, Torrlonni HH. HHisttoloogicc tyypinng oof uurinnaryy blladdder tummourrs. Intternnat

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