綜合醫(yī)院抑郁癥的診治-課件

1、綜合醫(yī)院抑郁癥的診治綜合醫(yī)院抑郁癥的診治綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題 大量的心身疾病與神經(jīng)癥患者就診于綜合醫(yī)院原因:神經(jīng)癥患者的發(fā)病率上升深層次原因:1、經(jīng)濟體制的改革,促進了經(jīng)濟的發(fā)展,也加劇了社會競爭與新的矛盾的產(chǎn)生;綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題 大量的心身疾病與神經(jīng)癥患者就 2、社會學(xué)家認(rèn)為:人均收入在1000-3000美元之間,各類社會矛盾是特別突出的,我國目前已進入這一期間;3、部分人群對其所處的激烈競爭狀況不能習(xí)慣,短期或長期的應(yīng)激造成情感性障礙的軀體化;4、患者的就醫(yī)選擇:習(xí)慣性地首選綜合醫(yī)院,其中包括社會上存在對精神疾患的偏見影響了患者的就醫(yī)選擇。以及病人自卑感。 2、社會學(xué)家認(rèn)為:人均收入在

2、1000-3000美元之間 5、人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點,意志薄弱的表現(xiàn),或是過多地強調(diào)抑郁癥是精神壓力或精神刺激的結(jié)果。6、抑郁癥常常合并身體上的不適感,被疑為得了各種軀體疾病,作了各種檢查而發(fā)現(xiàn)不了什么異常,得不到適當(dāng)治療。7、軀體癥狀與焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群。抑郁癥與焦慮癥估計同時出現(xiàn)。 5、人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點,意志薄弱的表現(xiàn),或 8、美國心理學(xué)家史培勒說:“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負,最有創(chuàng)意,工作最認(rèn)確實人?！痹S多人追求盡善盡美,有條有理。9、假如我們遇到困難,把原因歸結(jié)到自己頭上,就會產(chǎn)生抑郁,而把產(chǎn)生困難的原因歸結(jié)給別人,就會產(chǎn)生焦慮。 8、

3、美國心理學(xué)家史培勒說:“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負,10、有個健康公式:焦慮與否,與欲望、愿望與追求成正比,與自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦慮 = - 自信心 焦慮的基本心情是害怕,不安與緊張、10、有個健康公式:主要內(nèi)容一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)三、抗抑郁藥種類及選用四、抑郁障礙的全程治療主要內(nèi)容一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式突觸前突觸間隙突觸后正常突觸功能模式突觸前突觸間隙突觸后正常突觸功能模式突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少,引起抑郁。正常神經(jīng)生理抑郁病理生理(單胺類遞質(zhì)不足) 單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說突觸間隙單胺

4、類神經(jīng)遞質(zhì)減少,引起抑郁。正常神經(jīng)生理抑郁病理生5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn) 抑郁情緒 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強迫癥 對食物的渴求或貪食癥SRI5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn) 抑郁情緒SRINE 功能不足的癥狀表現(xiàn) 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運動遲滯 疲乏NRINE 功能不足的癥狀表現(xiàn) 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上N 運動遲滯 動機不足 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害DA功能不足的癥狀表現(xiàn)DRI 運動遲滯DA功能不足的癥狀表現(xiàn)DRI抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生時,每一種遞質(zhì)涉及的其他功

5、能也估計出現(xiàn)紊亂。焦慮激惹心境情感認(rèn)知食欲性欲攻擊動機沖動能量興趣驅(qū)動力5-HTNEDA多種生理功能紊亂抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用,導(dǎo)致多項生理功能紊亂抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞抑郁發(fā)生時神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào)遞質(zhì)減少（耗竭）后膜受體異常上調(diào)抑郁發(fā)生時神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào)遞質(zhì)減少（耗竭）后膜受小結(jié)抑郁發(fā)病機理的單胺遞質(zhì)及受體假說1、抑郁狀態(tài)下,單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少,同時后膜受體存在異常(上調(diào))2、三種遞質(zhì)(NE, 5-HT , DA)共同作用,導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣3、抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體習(xí)慣性下調(diào)4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀,快速見療

6、效。小結(jié)1、抑郁狀態(tài)下,單胺神經(jīng)遞質(zhì)減二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)您是否遇到過這樣的病人？您是否遇到過這樣的病人？“難纏病人”？ 病人反復(fù)求醫(yī),向醫(yī)生陳述軀體癥狀,不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查,且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果,也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。病人的癥狀能夠限于身體某一部位或器官,也能夠遍及全身各處。能夠長期固定不變,也能夠不時變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感?！半y纏病人”？ 病人反復(fù)求醫(yī),向醫(yī)生陳述軀體癥狀,不斷要求醫(yī)有的則主要是一套推斷與解釋。有的暗示性特別高,看的醫(yī)書愈多,癥狀與病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的,跟醫(yī)學(xué)書上

7、描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示,吃什么藥都有“副作用”,以致拒絕用藥。“難纏病人”？ 有的則主要是一套推斷與解釋?！半y纏病人”？ 病人確信患有某種實際上并不存在的疾病,盡管依照不足,但也不是毫無理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的,需要進一步的檢查,若病人不能說服醫(yī)生接受這一點,便會憤憤不平。 “難纏病人”？ 病人確信患有某種實際上并不存在的疾病,盡管依照不足,但也不是目前現(xiàn)狀:識別率低有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據(jù),即使在外科查有實質(zhì)性疾病者也只有60%患者長期受病痛的折磨,同時浪費大量的醫(yī)療資源。目前現(xiàn)狀:識別率低有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),內(nèi)科門診中40%以上

8、患者的軀體化的特征患者體驗與表達軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為,這是對心理社會應(yīng)激獨特的反應(yīng),即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng) 。徐俊冕、 軀體化與軀體形式障礙、中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)、 2004、 13:359-360軀體化的特征患者體驗與表達軀體不適與癥狀;徐俊冕、 軀體化心情不行快樂不起來對什么都沒興趣沮喪特別傷心特別無助絕望壓抑空虛 患者常用如此的詞語形容自己患者家屬常如此形容他們悲觀消極懶散特別沉悶愛哭泣喜怒無常沒有笑容效率下降憤世嫉俗江開達、 中國抑郁防治指南、 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

9、、 2007,6、 在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常會遇到如此的患者患者常在主訴中如此說道心情不行快樂不起來對什么都沒興趣沮喪特別傷心特別無助絕望壓抑調(diào)查發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)科疾病常伴發(fā)抑郁Sutor B, et al、 Mayo Clin Proc、 1998; 73(4): 329-337、Jiang W, et al、 CNS Drugs、 2002; 16(2): 111-127、42%25%17%12%27%帕金森病癌癥糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿爾茨海默病11%23%51%軀體疾病伴發(fā)抑郁的發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)科疾病常伴發(fā)抑郁Sutor B, et al研究還發(fā)現(xiàn)抑郁與各種焦慮強迫癥狀共病1、 Ke

10、ssler et al、 Arch Gen Psychiatry, 1995 2、 DSM-IV 3、 Rasmussen、 Psychopharmacol Bull, 1988 4、 Van Ameringen et al、 J Affect Disord, 1991 5、 Brawman-Mintzer, Lydiard RB、 J Clin Psychiatry, 1996 6、 Stein et al, Am J Psychiatry, 2000終生共病率由于抑郁焦慮常常合并存在,因此在神經(jīng)內(nèi)科,醫(yī)生常診斷伴有焦慮癥狀的抑郁患者為抑郁焦慮狀態(tài)8-39與抑郁共病567與抑郁共病334-7

11、0與抑郁共病4,648與抑郁共病150-60與抑郁共病2抑郁癥社交恐怖癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD) 驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強迫癥研究還發(fā)現(xiàn)抑郁與各種焦慮強迫癥狀共病1、 Kessler e軀體不適有估計是抑郁焦慮狀態(tài)所帶來情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁身體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題江開達、 中國抑郁防治指南、 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社、 2007,6、 抑郁焦慮狀態(tài)的主訴是全身多方面的軀體不適有估計是抑郁焦慮狀態(tài)所帶來情緒困擾身體不適江開達、 當(dāng)遇到以軀體癥狀為主訴的患者,多次檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性病因,應(yīng)多關(guān)注患者的情緒癥狀多關(guān)注慢

12、性神經(jīng)性疾病患者的情緒疾患,您會發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性疾病伴發(fā)抑郁的比例也特別高請告訴神經(jīng)科醫(yī)生:應(yīng)同時關(guān)注患者的情緒與軀體癥狀沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)卻反復(fù)主訴軀體不適的患者神經(jīng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的患者目標(biāo) 患者用 關(guān)注患者的情緒疾患，帶來更高臨床治愈的 新感受！當(dāng)遇到以軀體癥狀為主訴的患者,多次檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性病因請告訴神經(jīng)科醫(yī)生:診斷就是這么簡單！請告訴神經(jīng)科醫(yī)生:診斷就是這么簡單！您是否常常難入眠或早醒或睡得過多？您是否特別容易感到疲勞,休息也不能緩解？您關(guān)于平常喜愛的情況是否也提不起興趣了？您是否幾乎每天都感到情緒沮喪,郁悶,認(rèn)為前途暗淡悲觀？假如您的患者持續(xù)2周以上時間有以下癥狀,則要警惕他/她是否

13、處于抑郁焦慮狀態(tài)診斷就是這么簡單!您是否常常難入眠或早醒或睡得過多？假如您的患者持續(xù)2周以上時從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項)： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項)： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感 精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少4項）：1、體重改變 2、睡眠障礙3、激越或遲滯 4、疲倦其他癥狀（至少2項）：1、注意力下降 2、自我評價降低 3、自罪 4、悲觀5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-抑郁發(fā)作(APA)從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10

14、抑從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、德國、荷蘭、西班牙與英國)進行的大規(guī)?；颊哒{(diào)查(n=1884)抑郁情緒沮喪心境低落精力缺乏懶散睡眠障礙焦慮緊張害怕記憶力減退集中注意力困難易怒食欲減退生命無價值感悲觀思想Tylee A, et al、 Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448、從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、抑郁與睡眠障礙失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān) Wilson S、 Drugs, 2005; 65(7): 927-947、Johnson EO, et al、 J Psy

15、chiatr Res, 2006; 40(8): 700-708、抑郁風(fēng)險增加P=0.005據(jù)報道,90%以上的抑郁患者都存在失眠癥狀(n=1014)抑郁與睡眠障礙失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān) Wilson S抑郁與疲勞癥狀疲勞乏力癥狀的患者抑郁程度明顯CES-D評分值(%)(n=177)(n=542)CES-D評分:Chwastiak LA, et al、 Journal of Psychosomatic Research、 2005; 59: 291-298、CES-D:流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表 抑郁與疲勞癥狀疲勞乏力癥狀的患者抑郁程度明顯CES-D評分值睡眠障礙與精力減退屬于抑郁焦慮共

16、病癥狀Dunner DL、 Depression and Anxiety, 2001;13:57-71、Zajecka JM, et al、 J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13、過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥狀抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念抑郁焦慮的共病癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài)睡眠障礙與精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀Dunner DL、抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源

17、性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁:反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無效者抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱綜合醫(yī)院常見的軀體化癥狀國內(nèi)對首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),他們的軀體不適訴說包括:張虹等、上海精神醫(yī)學(xué)、1998、 新2(2):80、季建林、 中國醫(yī)學(xué)論壇報。1997;24(41):14各種疼痛 頭昏 尿頻 頭痛 關(guān)節(jié)炎等胸悶 心慌 消化系統(tǒng)癥狀 疲乏無力綜合醫(yī)院常見的軀體化癥狀國內(nèi)對首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的消化內(nèi)科常見的與精神心理因素相關(guān)的疾病功能性消化不良(FD)消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感(又稱癔球癥)食管蠕動障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸

18、炎Crohn病(又稱局限性腸炎)腸易激綜合征(IBS)等袁勇貴、抑郁與焦慮障礙與軀體疾病、2003、15(3):186191、消化內(nèi)科常見的與精神心理因素相關(guān)的疾病功能性消化不良(FD神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁軀體疾病伴發(fā)抑郁腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變多發(fā)性硬化癥腦變性疾病帕金森病阿爾茨海默病亨廷頓病等抑郁的軀體化癥狀龔紹麟、抑郁癥、2003:29、神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁軀體疾病伴發(fā)抑郁龔紹麟、抑郁癥、2003:2卒中后抑郁(PSD)卒中后抑郁(PSD)非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后:非軀體 VS 軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后:非軀體 VS 軀體同等重要卒中后抑郁的治療

19、使卒中患者生存率提高Log-rank test, P=0、004治療12周除外血管病變本身的因素及其他因素,觀察服用抗抑郁藥物治療與安慰劑治療的結(jié)果Jorge et al、 Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29卒中后抑郁的治療使卒中患者生存率提高Log-rank tes卒中后10年的死亡率與抑郁的關(guān)系無抑郁Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(

20、N=91) 1988(N=91) 1990(N=91)生 存 率卒中后十年,伴有抑郁患者的累積死亡率是不伴抑郁的3、4倍隨訪10年, 控制了 人口學(xué)因素、共患軀體疾病、用藥、軀體及認(rèn)知損害、病灶部位數(shù)量 等因素卒中后10年的死亡率與抑郁的關(guān)系無抑郁Morris et 卒中后抑郁的治療時機一項針對卒中后抑郁患者早期(卒中后1個月內(nèi))與晚期(卒中后1個月后)抗抑郁治療對比研究(N=92)結(jié)論:早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組,而且在2年的隨訪中一直持續(xù)這種療效,而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652卒中后抑郁

21、的治療時機一項針對卒中后抑郁患者早期(卒中后1個月APA(2009)報道卒中后抑郁相關(guān)死亡率的研究近期完成的5項研究提示卒中后抑郁在第一年內(nèi)可顯著增加死亡率最新2項研究發(fā)現(xiàn),抗抑郁藥物治療能夠顯著減少死亡率 早期抗抑郁藥物治療可延長PSD患者 至死亡的時間Robert G、 Robinson M、D Head 、Dept、 of Psychiatry university of Iowa APA 2009 APA(2009)報道卒中后抑郁相關(guān)死亡率的研究近期完成的卒中后抑郁 (post stroke depression - PSD)Kraepelin提出PSD的概念1921Bleuler發(fā)現(xiàn)

22、“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”，是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)”1924Robinson等對PSD做了奠基性的工作，至此PSD做為一個獨立的疾病狀態(tài)得到重視1980s研究及發(fā)表文章劇增，最初研究者多為精神科專家，后神經(jīng)科，流行病學(xué)家增多2000Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921卒中后抑郁 (post stroke depression Robinson RG, et al、 Stroke 1987; 18:837-843、卒中后抑郁癥的發(fā)生率較高Robinson RG, et al、 Stro

23、ke 198卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害平均住院時間延長康復(fù)效果不理想Gainotti G, et al、 J Neurosurg Psychiat 2001; 71(3):258-261、Aben I, et al、 Biol Psychiat 2001; 25(7):671-689、病死率增加3-4倍悲觀缺乏積極性對康復(fù)無信心自卑自責(zé)自殺傾向卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害平均住院時間延長康復(fù)效果不理想Ga卒中后抑郁死亡率高,嚴(yán)重影響日?；顒覹ade et al (1987) 腦卒中后3周利用Wakefield Self-Assessment Depression Inventory 評定976例

24、腦卒中后抑郁患者,隨訪1年后比無抑郁癥的卒中患者死亡率高50%!Burvill, et al、 Br J Psychiatry 1995;166:328、Astrom、 Stroke 1996;27:270、Shimoda and Robinson、 J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:34、抑郁伴隨著日?；顒?(ADL) 依賴性及社會交往減少抑郁持續(xù)時間長,其社會生活及功能恢復(fù)水平受損卒中后抑郁死亡率高,嚴(yán)重影響日?；顒覹ade et al (卒中后抑郁與認(rèn)知功能損害的關(guān)系Kauhanen et al (1999) N=106MMSE與其他神經(jīng)心理

25、測試量表卒中后抑郁與記憶損害、不用語言的解決問題能力、注意能力與精神運動速度能力障礙相關(guān)尤其左半球損害:定向、語言、視覺、執(zhí)行功能受損慢性期卒中后抑郁可因認(rèn)知功能障礙、生活能力下降導(dǎo)致生理與心理平衡失調(diào)出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀Kauhanen M, et al、 Stroke 1999; 30(9):1875-80、卒中后抑郁與認(rèn)知功能損害的關(guān)系Kauhanen et al 腦卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社會角色轉(zhuǎn)化 社會家庭支持 負性生活事件社會因素生物學(xué)因素社會功能低下神經(jīng)癥個性 抑郁病史遺傳易感性神經(jīng)循環(huán)神經(jīng)化學(xué)抑郁認(rèn)知障礙失語 殘疾腦卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社會角色轉(zhuǎn)化社會因素生

26、物學(xué)抑郁情緒與腦部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗額葉解釋自我情緒體驗和情緒反應(yīng)顳葉 (顳極)扣帶回參與個體種系保存有關(guān)的行為反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)、軀體運動以及痛覺調(diào)節(jié)；興奮時表現(xiàn)抑郁為主的機能狀態(tài)產(chǎn)生與傳入大腦皮質(zhì)各種信息相應(yīng)的情緒杏仁核復(fù)合體整合中樞，參與情緒、行為、自主神經(jīng)等反應(yīng)，并參與犒賞效應(yīng)、記憶和學(xué)習(xí)功能、調(diào)節(jié)痛覺和內(nèi)分泌功能隔區(qū)參與情緒的控制與反應(yīng)；對情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用；與情緒和認(rèn)知關(guān)系密切海馬抑郁情緒與腦部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗額葉解釋自我情緒體驗卒中引起抑郁的假說:生物機制學(xué)說(原發(fā)性內(nèi)源機制學(xué)說)卒中病灶直截了當(dāng)損害與心境調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)通路循環(huán)病變解剖部位假說血管性抑郁

27、假說 (Vascular Depression)Starkstein SE, et al、 Brain 1987; 4:1045-1059、Mayberg HS, et al、 Am J Psychiatry 1988; 145(8):937-943、NE與5-HT能神經(jīng)元受體位于腦干,其軸突通過丘腦與基底節(jié)然后環(huán)繞胼胝體及放射冠由前向后通過深層皮質(zhì)到達額葉皮質(zhì),形成額葉/顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)環(huán)路,該環(huán)路調(diào)控情緒、睡眠、運動、神經(jīng)內(nèi)分泌、認(rèn)知與性沖動,而損傷該通路可導(dǎo)致抑郁Dorsal raphe nucleiCaudateraphenucleiLateral tegmental NA ce

28、ll systemLocus ceruleusNE抑郁心境自殺觀念睡眠障礙食欲改變/缺乏快感關(guān)節(jié)、肢體、背部和腹部等部位不確定的疼痛頭痛胃腸道癥狀Modulatory effects on nociception5-HT缺血灶積累到引起了與情緒相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與通路的損害就引起血管性抑郁 Alexopoulos and Krishnan 1997、Fujikawa et al、 2004、卒中引起抑郁的假說:生物機制學(xué)說(原發(fā)性內(nèi)源機制學(xué)說)卒中卒中引起抑郁的假說:反應(yīng)機制學(xué)說社會與心理應(yīng)激因素是導(dǎo)致卒中后抑郁的主要原因腦卒中后抑郁患者HPA軸功能亢進患者血漿皮質(zhì)醇含量增加大腦神經(jīng)元損傷加重病情

29、加重Burvill et al 1997; Lieberman et al 1999與其他相同殘疾水平的軀體疾病相比,卒中后抑郁的發(fā)病率無顯著增加Starkstein SE, et al、 Brain 1987; 4:1045-1059、Mayberg HS, et al、 Am J Psychiatry 1988; 145(8):937-943、卒中引起抑郁的假說:反應(yīng)機制學(xué)說社會與心理應(yīng)激因素是導(dǎo)致卒中海馬及海馬區(qū)的神經(jīng)再生障礙假說海馬:是極其重要的情緒整合區(qū)參與情緒的控制與反應(yīng)對情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用 認(rèn)知功能:學(xué)習(xí)能力、記憶能力、辨認(rèn)能力、時間空間定向力、注意力、考慮能力等神經(jīng)再生

30、(Neurogenesis)是神經(jīng)干細胞增殖后逐漸向功能區(qū)域遷移、不斷發(fā)生塑型性變化并與其他神經(jīng)元建立突觸聯(lián)系從而產(chǎn)生神經(jīng)功能的完整過程主要神經(jīng)再生區(qū)域海馬齒狀回(DG)室管膜(SVZ)海馬及海馬區(qū)的神經(jīng)再生障礙假說海馬:是極其重要的情緒整合區(qū)抑郁癥海馬區(qū)萎縮 Sheline et al、 (1996)反復(fù)發(fā)作性抑郁癥患者雙側(cè)海馬萎縮薈萃分析進一步證實抑郁癥患者兩側(cè)海馬體積縮小提示海馬體積減小估計是重型抑郁的遺傳易感性指標(biāo)青春期前的受虐經(jīng)歷與海馬體積小相關(guān),但也估計是其易引發(fā)抑郁從而引起海馬體積減小抑郁癥海馬區(qū)萎縮 Sheline et al、 (1996)卒中后抑郁的早期識別臨床危險因素:年

31、齡 性別 病程 病史 家族史神經(jīng)影像學(xué)危險因素:病灶部位、容積、數(shù)目等社會心理因素:人格特征、社會功能、社會家庭角色轉(zhuǎn)變、社會支持度、社會家庭環(huán)境“抑郁”是臨床表現(xiàn)情感障礙等精神癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;臨床表像的診斷主要靠醫(yī)師具有厚實的專業(yè)知識、認(rèn)真觀察、感悟、精神檢查技巧的應(yīng)用卒中后抑郁的早期識別臨床危險因素:年齡 性別 病程 病史 家卒中后抑郁漏診的估計因素漏診率估計的原因自問卷形式診斷困難與局限: 如失語癥、失認(rèn)癥、認(rèn)知智能障礙、言語障礙、情感障礙 (Spencer et al, 1997)采納不同評定量表與診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷等負性情緒混淆 (Schramke et al,

32、1998)醫(yī)生家屬重視程度不夠？神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有的精神科與醫(yī)學(xué)心理科知識尚欠系統(tǒng)欠完善？高達70%!卒中后抑郁漏診的估計因素漏診率高達70%!卒中后抑郁的治療目的改善抑郁癥狀降低死亡率降低卒中的風(fēng)險促進神經(jīng)功能康復(fù)增加治療依從性減少并發(fā)癥降低中風(fēng)后醫(yī)學(xué)照料的花費卒中后抑郁的治療目的改善抑郁癥狀抗抑郁藥物治療改善卒中后抑郁患者認(rèn)知功能的隨機臨床研究本研究對卒中的神經(jīng)心理學(xué)與康復(fù)治療有重要啟發(fā)卒中后6個月內(nèi)給予抗抑郁藥物能改善患者的長期執(zhí)行功能,并有效預(yù)防執(zhí)行功能的惡化該現(xiàn)象與額葉前部功能相關(guān)的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重組相符額葉前部功能與單胺能神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)以及神經(jīng)營養(yǎng)因子的活性相關(guān)Narushima K, e

33、t al、 Br J Psychiatry 2007; 190:260-265、抗抑郁藥物治療改善卒中后抑郁患者認(rèn)知功能的隨機臨床研究本研究卒中后抑郁患者的治療選擇總結(jié)卒中后抑郁的發(fā)病率較高,會損害認(rèn)知功能,造成較高的死亡率,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量卒中后抑郁的產(chǎn)生機制主要有:生物機制假說與反應(yīng)機制假說抗抑郁藥物治療能有效預(yù)防卒中后抑郁的發(fā)生,并明顯改善患者的認(rèn)知功能SSRIs能顯著改善卒中后抑郁狀態(tài)、改善卒中后抑郁患者情感失禁與易怒傾向,促進患者偏癱功能的恢復(fù)卒中后抑郁患者的治療選擇總結(jié)卒中后抑郁的發(fā)病率較高,會損害認(rèn)目前系統(tǒng)回顧關(guān)于PSD抗抑郁治療的證據(jù)依然特別有限的 (Turner-Sto

34、kes & Hassan, 2002)、 TCA治療是有效的,但黛力新治療副作用更少,可為首選 差不多建議在第一個月內(nèi)治療PSD更有益(Narushima & Robinson,2003) 抗抑郁藥物治療不僅僅是改善患者的情緒狀態(tài),而且促進其卒中后神經(jīng)功能康復(fù)PSD藥物治療Mike Dilley & Simon FlemingerAdvances in Psychiatric Treatment (2006) vol、 12, 2334,目前系統(tǒng)回顧關(guān)于PSD抗抑郁治療的證據(jù)依然特別有限的 (Tu帕金森氏病與抑郁帕金森氏病與抑郁女性過去的抑郁障礙病史、抑郁家族史帕金森氏病的發(fā)病年齡較低(55歲

35、往常)強直-少動型較震顫-動型更容易伴發(fā)抑郁病情進展快、疾病或功能障礙嚴(yán)重、對疾病的感知程度等伴有癡呆或認(rèn)知功能障礙的患者其PDD發(fā)生率也較對比為高帕金森病中抑郁障礙的危險因素1,From:Slaughter、 J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187 2,Cummings JL:Depression and Parkinsons disease a review、AM J Psychiatry 19923,Murray JB: Depression in Parkinsons disease、 Journal of Psychology

36、、 19964,潘小平等帕金森的抑郁癥狀臨床精神醫(yī)學(xué)雜志 2002女性帕金森病中抑郁障礙的危險因素1,From:Slaugh帕金森病抑郁患者的特點在帕金森病抑郁患者中自責(zé)、自罪、內(nèi)疚較為少見。輕度-中度抑郁常見,而重度抑郁較為少見。有研究顯示,PD抑郁與抑郁癥在癥狀學(xué)上多是相似的,僅僅情感淡漠、妄想及自殺企圖顯著低于抑郁癥患者。PD抑郁的另一個特點是也會出現(xiàn)癥狀波動,與PD的運動波動是相似的。帕金森病抑郁患者的特點在帕金森病抑郁患者中自責(zé)、自罪、內(nèi)疚較發(fā)病與病程抑郁癥狀能夠在診斷帕金森病之前已出現(xiàn),也能夠在病程中任何時間出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)帕金森病情緒障礙有兩個高峰,約 25%抑郁癥狀出現(xiàn)在疾病診斷

37、前或診斷時;相當(dāng)多患者抑郁癥狀與運動并發(fā)癥同時出現(xiàn)。情緒障礙與疾病類型也存在相關(guān)性,研究發(fā)現(xiàn)強直為主型及強直伴有震顫型情緒障礙較為常見,而震顫為主型帕金森病患者情緒障礙較為少見。發(fā)病與病程抑郁癥狀能夠在診斷帕金森病之前已出現(xiàn),也能夠在病程目前一些抗帕金森病藥物如司來吉蘭、左旋多巴及多巴胺受體興奮劑都有輕微的抗抑郁的作用5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁癥狀,而且耐受性良好,能夠作為一線選擇*帕金森氏病抑郁藥物治療*Andres M Kanner Depression in Neuroglogical Disorders 2005目前一些抗帕金森病藥物如司來吉蘭、左旋多

38、巴及多巴胺受體興奮劑癲癇伴發(fā)抑郁/焦慮癲癇伴發(fā)抑郁/焦慮抑郁癥的患病率為50%-55%住院患者中,控制良好者的抑郁發(fā)病率為10%、患病率為20%,控制不良者則分別為20%與60%癲癇患者發(fā)作間期的焦慮癥的患病率為10%-25% 癲癇患者的自殺死亡率是普通人群的10倍 1、 Benedetti F, Bernasconi A,Pontiggia A、 Depression and neurological disorders、 Curr Opin Psychiatry,2006,19:1418、2、 Tucker GJ、 Neurological disorders and depression

39、、 Seminars Clinical Neuropsychiatry,2002,7:213-220、 3、 Rickards H、 Depression in neurological disorders: an update、 Curr Opin Psychiatry,2006,19:294298、 4、 Rickards H、 Depression in neurological disorders: Parkinsons disease, multiple sclerosis, and stroke、 J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76;48-5

40、2、5、 Lambert M, Robertson M、 Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment、 Epilepsia,1999,40(suppl 10):S21S47、6、 Gaitatzis A,Trimble MR,Sander JW、 The psychiatric orbidity of epilepsy、 Acta Neurologica Scandinavica,2004,110:207-220、癲癇與抑郁/焦慮障礙1、 Benedetti F, Bernasconi A,發(fā)病機制至今大量臨床與基

41、礎(chǔ)研究推測,抑郁與癲癇有共同的發(fā)病機制NE與5HT能神經(jīng)遞質(zhì)的改變不僅是抑郁癥發(fā)病的重要因素,也是導(dǎo)致癲癇動物模型發(fā)作加重、發(fā)作易感性強化的重要因素。阻止NE與5HT再回收的抗抑郁藥物對癲癇動物模型有抗驚厥作用。發(fā)病機制至今大量臨床與基礎(chǔ)研究推測,抑郁與癲癇有共同的發(fā)病機晚發(fā)型抑郁與腦功能異常有關(guān),尤其是男性,額顳葉功能異常與癲癇抑郁發(fā)生緊密相關(guān)癲癇患者病程遷延,某些抗癲癇藥物的長期使用,軀體的諸多不適癥狀,社會家庭地位改變,就業(yè)與婚姻的受限等外在因素影響下產(chǎn)生抑郁發(fā)病機制晚發(fā)型抑郁與腦功能異常有關(guān),尤其是男性,額顳葉功能異常與癲癇癲癇合并抑郁的藥物選擇原則 馬普替林、阿莫沙平有潛在的致癲癇發(fā)

42、作 的危險,選用此類藥物時應(yīng)十分慎重 選用三環(huán)類應(yīng)慎重 SSRI類藥物應(yīng)作為一線藥物 (氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明是肝臟P450酶同工酶的抑制劑,會減慢抗癲癇藥物的代謝) SNRI類藥物也可選用癲癇合并抑郁的藥物選擇原則 馬普替林、阿莫沙平有潛在的致癲癇對癲癇患者抗抑郁治療之前的注意事項抑郁發(fā)作是否在停用具有情感穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物之后？ (卡馬西平, 雙丙戊酸鈉, 拉莫三嗪)再次應(yīng)用停用藥物或者引入另外的情感穩(wěn)定劑抑郁發(fā)作是否在應(yīng)用具有負性精神作用的抗癲癇藥物之后或加量之后? (苯巴比妥, 撲米酮, 噻加賓, 托吡酯, 氨己烯酸,左乙拉西坦)減量或者停用該藥假如該藥能夠良好控制癲癇發(fā)作,能夠

43、應(yīng)用抗抑郁藥物減低負性精神作用Kanner AM, et al、 Epilepsy Behav、 2003;4:S11-S19、Kanner AM, et al、 Epilepsy Behav、 2000;1:37-51、對癲癇患者抗抑郁治療之前的注意事項抑郁發(fā)作是否在停用具有情阿爾茨默氏病合并抑郁阿爾茨默氏病合并抑郁精神癥狀幻覺1妄想1意識錯亂2情感癥狀抑郁1漠然1情緒高漲1焦慮1行為癥狀易激惹1易激怒1易激動1睡眠紊亂1飲食紊亂1性欲旺盛4AD的神經(jīng)精神癥狀譜1Cummings JL、 Neurology 1997;48(S6):S10-S16 2 Mendez MF et al、 JNe

44、rvMentDis 1992;180:94-63 Nyatsanza S et al、 JNNP 2003;74:1398-402 4 Burns A et al、 Br J Psychiatry、 1990;157:86-94精神癥狀情感癥狀行為癥狀A(yù)D的神經(jīng)精神癥狀譜1Cumming抑郁與癡呆的關(guān)系“純抑郁”伴有認(rèn)知損害的抑郁 “抑郁性假性癡呆”伴有抑郁的癡呆“純”癡呆抑郁與癡呆的關(guān)系“純抑郁”綜合醫(yī)院抑郁癥的診治-課件抑郁障礙多見于癡呆前期或早期,有研究認(rèn)為抑郁是癡呆的前驅(qū)癥狀或危險因素MCI的抑郁累計患病率約為26% ,有抑郁的MCI向老年性癡呆(AD)的轉(zhuǎn)化率是無抑郁者的2倍 AD伴

45、發(fā)抑郁的患病率達75%,一般約為30-50VCI的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40%-60%1、 Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al、 J Am Geriatr Soc,2005,53:2083-2089、2、 Modrego PJ, Ferrndez J、 Arch Neurol,2004,61:1290-1293、3、 Potter GG, Steffens DC、 Contribution of depression ,Neurologist,2007,13: 105117、 認(rèn)知功能障礙伴抑郁焦慮障礙1、 Holtzer R, Scarmeas N

46、, WegAD的非認(rèn)知癥狀A(yù)D的非認(rèn)知癥狀,如焦慮, 抑郁,精神病與睡 眠障礙, 給病人與家庭帶來的困擾甚于認(rèn)知 障礙關(guān)于病人與照料者都是嚴(yán)重的應(yīng)激源非認(rèn)知癥狀是家屬電話咨詢的原因、需 要積極治療非認(rèn)知癥狀的惡化吸引了醫(yī)生的注意力非認(rèn)知癥狀贏得了研究人員的強烈關(guān)注AD的非認(rèn)知癥狀A(yù)D的非認(rèn)知癥狀,如焦慮, 抑郁,精神病與睡抗抑郁藥物治療的必要性 SSRIs、SNRIs、NaSSA有效治療抑郁改善患者的生活質(zhì)量改善照料者的生活質(zhì)量副作用少幾乎沒有撤藥反應(yīng)Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G, Bava A、Depression and Alzhe

47、imers disease: symptom or orbidity?Am J Alzheimers Dis Other Demen、 2002;17(6):338-44、 抗抑郁藥物治療的必要性 SSRIs、SNRIs、Na 患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的正確評估; 合并抑郁/焦慮癥狀的客觀判斷; 合理選擇有習(xí)慣癥的治療藥物; 藥物副作用小,耐受性強; 無藥物蓄積作用,便于劑量的調(diào)整; 足夠劑量,足夠療程神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并抑郁/焦慮癥狀治療的幾點要素 患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的正確評估;神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并抑郁/焦慮癥狀總 結(jié) 臨床中神經(jīng)科疾病合并抑郁與焦慮的現(xiàn)象特別普遍,使疾病的治療復(fù)雜化,軀體疾病中的抑郁與焦慮的

48、治療是必需的,一旦確診,應(yīng)盡快治療,早診斷與及時治療特別重要可供選擇的藥物特別多,可依照患者的個體因素來選擇不同的抗抑郁劑由于療效好,安全性高,同時治療抑郁與焦慮,SSRIs、SNRIs、NaSSA可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)的抑郁癥的首選之一總 結(jié) 臨床中神經(jīng)科疾病合并抑郁與焦慮的現(xiàn)象特別普遍,三、抗抑郁藥種類及選用三、抗抑郁藥種類及選用1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine （苯乙肼）Isocarboxazid （異卡波肼）丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明帕羅西汀氟西汀 舍曲林氟伏沙明西酞普蘭（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平馬普替林 Amoxapin

49、e（阿莫沙平）常用抗抑郁藥發(fā)展史趨勢:療效更確切,副作用更少,安全性更高1950s1960s1970s1980s1990sPhene常用抗抑郁藥的種類 TCAs SSRIs SNRIs 黛力新 NaSSA MAOIs 純植物制劑常用抗抑郁藥的種類 TCAs NaSSA抗抑郁藥的選用 既往用藥史 藥物遺傳學(xué) 藥物的藥理學(xué)特征 估計的藥物間相互作用 患者軀體狀況與耐受性抗抑郁藥的選用 既往用藥史“理想的”抗抑郁藥物對大多數(shù)抑郁癥患者都有效;起效迅速;使用安全,即使超量也可不能中毒致死;不良反應(yīng)極少;幾乎無藥物相互作用;半衰期適中;沒有活性產(chǎn)物;急性期治療有效,而又能長期應(yīng)用,預(yù)防復(fù)發(fā)?！袄硐氲摹笨?/p>

50、抑郁藥物對大多數(shù)抑郁癥患者都有效;抗抑郁劑的進步以往僅有單胺氧化酶抑制劑(MAOI)與三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)兩大類,而今市場上有多種用以調(diào)節(jié)單胺遞質(zhì)功能的抗抑郁劑,例如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美國市場藥品銷售排行榜前20名中?？挂钟魟┑倪M步以往僅有單胺氧化酶抑制劑(MAOI)與三環(huán)類賽樂特優(yōu)勢賽樂特優(yōu)勢賽樂特是對5HT再攝取抑制能力最強的SSRIsSchatzherg AF, Nemeroff CB、 The American Psychiatric Press Textbook of Psychoparmacology second edition、 P220

51、賽樂特是對5HT再攝取抑制能力最強的SSRIsSchatz賽樂特是目前唯一被SFDA批準(zhǔn)用于治療抑郁障礙與多種焦慮障礙的SSRI SFDA批準(zhǔn)的SSRIs治療譜 由于抑郁癥與焦慮障礙相關(guān)的精神疾病共病程度高,醫(yī)師在無法確定有綜合癥狀的患者是患抑郁或焦慮癥時,應(yīng)盡估計采納既能治療抑郁也能治療焦慮的抗抑郁藥物。* John P、 Feighner, Overview of Antidepressants Currently Used to Treat Anxiety Disorders, J Clin Psychiatry 1999; 60: (suppl 22): 18-22* David J、 Nutt, Care of depressed patients with Anxiety Symptoms, J Clin Psychiatry 1999; 60: (suppl 22): 23-27賽樂特是目前