面向腎移植患者的臨床藥學服務培訓課件

1、面向腎移植患者的臨床藥學服務面向腎移植患者的臨床藥學服務面向患者的臨床藥學服務？What is Patient Oriented Clinical Pharmacy Service?2面向腎移植患者的臨床藥學服務面向患者的臨床藥學服務？What is Patient Or醫(yī)院藥學發(fā)展的變革以藥品為中心的固有服務模式國外：20世紀70年代之前，藥品的采購、配制和供應，藥師的工作重心為藥物國內(nèi)：藥品管理任務重（新藥多、同類品種多），目前90以上的藥劑師圍繞著藥品調(diào)劑和生產(chǎn)以患者為中心的新型服務模式 國外：從20世紀70年代之后，臨床藥學已經(jīng)從治療藥物監(jiān)測過渡到藥師參與臨床用藥的全過程國內(nèi)：臨床藥學

2、工作尚停留在實驗室，但已經(jīng)有不少醫(yī)院的藥師已經(jīng)開始走出藥房、走下臨床3面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)院藥學發(fā)展的變革以藥品為中心的固有服務模式3面向腎移植患者國內(nèi)臨床藥學服務開展的現(xiàn)狀 大環(huán)境不利“只有改善現(xiàn)行的醫(yī)療體制，才能對臨床藥學的發(fā)展起到推動作用”2004海南臨床藥師研討會 “以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀妨礙臨床藥學的開展投入大，產(chǎn)出少，影響醫(yī)療收入醫(yī)保制度制約了臨床藥學工作的開展（美國醫(yī)保節(jié)約獎勵和超保罰款制度）“重醫(yī)輕藥”思想根深蒂固醫(yī)院領(lǐng)導不了解或不重視臨床藥學衛(wèi)生部和SFDA雙重領(lǐng)導管理不通暢4面向腎移植患者的臨床藥學服務國內(nèi)臨床藥學服務開展的現(xiàn)狀 大環(huán)境不利4面向腎移植患者的臨床小環(huán)境受限

3、人員素質(zhì)：藥學教育以化學模式設(shè)置課程，培養(yǎng)的學生擔任臨床藥師難度大職稱編制：醫(yī)院尚無“臨床藥師”的崗位，影響下臨床的積極性工作重點：藥劑師忙于日常工作難以脫身；已有的工作也偏重于藥學研究、TDM監(jiān)測、ADR申報和用藥咨詢醫(yī)護關(guān)系：專業(yè)差距溝通少，需要醫(yī)藥護技人員密切協(xié)作、共同努力，合理用藥不僅僅是醫(yī)師或藥師的事5面向腎移植患者的臨床藥學服務小環(huán)境受限5面向腎移植患者的臨床藥學服務藥師下臨床乃大勢所趨 國家政策法規(guī)護航2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中指出：“藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技

4、術(shù)服務，提高醫(yī)療質(zhì)量?！薄芭R床藥學專業(yè)技術(shù)人員應深入臨床，逐步建立臨床藥師制度，指導合理用藥。 2003年上海市衛(wèi)生局關(guān)于在本市二級醫(yī)療機構(gòu)中建立臨床藥師制的通知中也指出：三級醫(yī)療機構(gòu)應至少有臨床藥師34名（公共、?？聘饕话耄?，任務是深入臨床，參與查房，提供合理用藥服務6面向腎移植患者的臨床藥學服務藥師下臨床乃大勢所趨 國家政策法規(guī)護航6面向腎移植患者的臨床加速人才培養(yǎng)學校培養(yǎng)：具有藥學基礎(chǔ)和醫(yī)學知識的復合型人才-四川大學華西藥學院蔣學華教授在職培訓：燃眉之急如何解決？定向培養(yǎng)：醫(yī)院今有必要將藥師分為事務性和臨床藥師兩塊，分別培養(yǎng)和使用外出培訓國外：有條件直接送到美國、加拿大、日本國內(nèi)：臨床藥

5、學開展比較好的省市和醫(yī)院招收醫(yī)學本科臨床藥理（藥學）專業(yè)碩士生比較容易下去，與醫(yī)生和病人溝通好存在“招人難、留人難”等問題7面向腎移植患者的臨床藥學服務加速人才培養(yǎng)學校培養(yǎng)：具有藥學基礎(chǔ)和醫(yī)學知識的復合型人才-重在臨床實踐：藥師走出藥房下臨床！邁出下臨床參與醫(yī)生查房的第一步全科與定點?？葡嘟Y(jié)合直接與病人接觸提供藥學服務 加強與醫(yī)師和病人的溝通技巧的鍛煉結(jié)合臨床開展藥學科研，有助于提高服務水平，密切醫(yī)藥關(guān)系8面向腎移植患者的臨床藥學服務重在臨床實踐：藥師走出藥房下臨床！8面向腎移植患者的臨床藥學美國臨床藥師的來源臨床藥師均有藥學博士(Pharm. D.)學位；重點學習病理生理學、藥物治療學、臨床

6、藥動學、統(tǒng)計學、藥事管理學等課程；最后一年在各科室輪轉(zhuǎn)實習，包括成人內(nèi)外科、急診ICU、營養(yǎng)、兒科等；藥學博士畢業(yè)后須考取州藥師執(zhí)照；經(jīng)過1-2年住院藥師階段，擔任臨床藥師。9面向腎移植患者的臨床藥學服務美國臨床藥師的來源臨床藥師均有藥學博士(Pharm. D.臨床藥師在美國醫(yī)院的作用溝通醫(yī)藥之間的橋梁改變重醫(yī)輕藥局面醫(yī)生可以集中精力抓好診斷和治療藥師則為醫(yī)生用藥當好參謀改變以往醫(yī)生憑經(jīng)驗選藥、用藥的方法藥師根據(jù)病人情況預估參數(shù)和初始劑量根據(jù)血藥濃度計算病人的動力學參數(shù)制定個體化的給藥方案10面向腎移植患者的臨床藥學服務臨床藥師在美國醫(yī)院的作用溝通醫(yī)藥之間的橋梁10面向腎移植患臨床藥師在美國醫(yī)

7、院的作用藥師參與臨床藥學服務的優(yōu)點病人短期內(nèi)達到治療濃度，縮短住院時間減輕了病人負擔，這對病人和醫(yī)院均有利減少了藥物毒性反應和藥療事故11面向腎移植患者的臨床藥學服務臨床藥師在美國醫(yī)院的作用藥師參與臨床藥學服務的優(yōu)點11面向腎臨床藥師在美國醫(yī)院的作用臨床藥師開展醫(yī)院藥學情報工作臨床藥師解答院內(nèi)外醫(yī)生、護士、病人和家屬提出的在藥物、毒品和化學品使用中出現(xiàn)的各種問題。出版院內(nèi)刊物。定期出版“藥訊”藥師網(wǎng)站12面向腎移植患者的臨床藥學服務臨床藥師在美國醫(yī)院的作用臨床藥師開展醫(yī)院藥學情報工作12面向臨床藥學服務實例-骨質(zhì)疏松病例：患者M.J，60歲亞裔女性，身高152公分，體重45公斤。進行常規(guī)體檢。

8、繼往史：50歲絕經(jīng)，未出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀， 高血壓，乳糖不耐癥家族史：其母親在76歲時有過臀部骨折用藥史：雙克12.5mg/d，乳糖分解酵素 需要時服用流行病學：在加拿大，約1/4的女性和1/8的男性患有骨質(zhì)疏松；平均年齡50歲的老年女性，發(fā)生骨折的危險率是40%13面向腎移植患者的臨床藥學服務臨床藥學服務實例-骨質(zhì)疏松病例：患者M.J，60歲亞裔女性，醫(yī)生詢問哪些是的骨質(zhì)疏松的危險因子？藥師回答2002加拿大骨質(zhì)疏松協(xié)會的指導原則中指出骨質(zhì)疏松相關(guān)的四項獨立危險因子： 1. 低骨密度（BMD）；2. 創(chuàng)傷性骨折； 3. 年齡；4. 骨質(zhì)疏松的家族史結(jié)論：根據(jù)指導原則可看出女士的危險因子有： 1.

9、骨折的家族史；2. 飲食的低鈣攝入14面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)生詢問14面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)生進一步詢問這位病人需要測定其骨密度（BMD）嗎？藥師回答：絕經(jīng)后婦女或年齡大于50歲的男性，伴有骨折的危險因素時都應測定BMD 對于所有大于65歲的女性，都推薦其測定BMD和中心（髖部和脊椎）雙X線吸收測量（DXA）BMD測定結(jié)果：腰椎T分 -2.6，相鄰的腿骨T分為-2.0診斷：M.J.被告之存在骨質(zhì)疏松15面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)生進一步詢問15面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)生詢問對M.J.的非藥物治療或OTC藥物的選擇有哪些？藥物治療又有哪些？藥師回答（非藥物治療）：鈣劑1

10、500mg/d維生素D每天800IU定期的鍛煉（慢跑、散步、爬樓梯等）避免體內(nèi)攝入過多的酒精、咖啡因16面向腎移植患者的臨床藥學服務醫(yī)生詢問16面向腎移植患者的臨床藥學服務骨質(zhì)疏松的藥物治療雙膦酸鹽類 （Bisphosphonates） 依替膦酸鈉；阿侖膦酸鈉；利塞膦酸鈉 激素替代治療（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑降鈣素 Calcitonin（Miacalcin）17面向腎移植患者的臨床藥學服務骨質(zhì)疏松的藥物治療17面向腎移植患者的臨床藥學服務18面向腎移植患者的臨床藥學服務18面向腎移植患者的臨床藥學服務我院臨床藥學服務開展情況新建研究室100平方米以上臨床藥理室配備儀器設(shè)備達100萬元以

11、上人員目前5名工作方向 臨床藥學服務新藥臨床試驗藥物情報咨詢19面向腎移植患者的臨床藥學服務我院臨床藥學服務開展情況新建研究室100平方米以上臨床藥理室合理用藥宣傳全院開展抗生素合理用藥講座門急診合理用藥咨詢窗口和宣傳櫥窗出版“藥學理論與實踐”雜志、“瑞金藥訊”開通“瑞金藥學網(wǎng)” 20面向腎移植患者的臨床藥學服務合理用藥宣傳全院開展抗生素合理用藥講座20面向腎移植患者的臨藥師下臨床 地點: 腎移植病區(qū), 肺科，腫瘤、靜脈配置中心 工作內(nèi)容: 參與日常病房查房，為醫(yī)務人員和病人提供藥品信息咨詢，編寫藥歷，審核處方，減少用藥錯誤，與醫(yī)生一起確定治療的目標并制定個體化的治療方案。21面向腎移植患者的

12、臨床藥學服務藥師下臨床 地點: 21面向腎移植患者的臨床藥腎移植病人中的藥學服務實踐監(jiān)測指標各種免疫抑制劑的藥物如環(huán)孢霉素、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司濃度；器官排斥反應的臨床表現(xiàn)；反映移植腎功能和病人總體情況的指標，如LFTs、BUN、血清肌酐、血清電解質(zhì)、 血壓、血脂、血糖、全血細胞計數(shù)等；病人用藥依從性；病人用藥后出現(xiàn)的不良反應。22面向腎移植患者的臨床藥學服務腎移植病人中的藥學服務實踐監(jiān)測指標22面向腎移植患者的臨床藥面向腎移植患者的臨床藥學服務培訓課件藥學服務主要內(nèi)容（二）病人用藥教育，內(nèi)容包括保證藥物治療順從性，另外包括影響治療的藥物藥物相互作用、食物藥物相互作用等監(jiān)測藥物治療、評

13、價藥物治療反應，必要時提出修改給藥方案的建議，重點監(jiān)測免疫抑制藥物、抗高血壓藥物和抗感染藥物的使用開展實驗研究工作(如霉酚酸酯藥物濃度測定方法研究等)；填寫藥歷，記錄病人治療使用藥物和反應；24面向腎移植患者的臨床藥學服務藥學服務主要內(nèi)容（二）病人用藥教育，內(nèi)容包括保證藥物治療順從器官移植病人藥歷25面向腎移植患者的臨床藥學服務器官移植病人藥歷25面向腎移植患者的臨床藥學服務藥學服務工作程序（一）首先，通過查閱病人的病歷看醫(yī)囑了解每一位病人的使用藥物情況，及時發(fā)現(xiàn)病人治療中與藥物有關(guān)的潛在和實際問題，設(shè)法予以解決其次，通過查閱病人的各項化驗和檢查報告，了解病人術(shù)后移植腎功能和身體的總體情況，還

14、存在哪些方面的問題，確定病人的哪些問題可以使用藥物治療并建議醫(yī)生用藥第三，隨醫(yī)生查房，了解病人的病情變化,并就病人的病情和治療進展情況與移植專家進行討論，明確治療的目標26面向腎移植患者的臨床藥學服務藥學服務工作程序（一）首先，通過查閱病人的病歷看醫(yī)囑了解每一藥學服務工作程序（二）第四，在掌握每一位病人病情的基礎(chǔ)上，與醫(yī)生一起共同為其設(shè)計個體化的用藥方案第五，進行單獨的藥學查房，對病人用藥進行教育，接受病人用藥咨詢，幫助病人最合理地使用其治療藥物第六，通過適當?shù)闹笜吮O(jiān)測病人對藥物治療方案的反應，在沒有實現(xiàn)預期治療目標時，與醫(yī)生一起討論并修改藥物治療方案第七，為每一位移植病人建立用藥檔案（藥歷）

15、27面向腎移植患者的臨床藥學服務藥學服務工作程序（二）第四，在掌握每一位病人病情的基礎(chǔ)上，與實例一一47歲男性，在近期接受腎臟移植。出院后應用的口服藥物中有環(huán)孢素，醫(yī)生同時給他開了地爾硫卓（diltiazem），一種鈣通道阻滯劑，用于降血壓。由于該患者并無高血壓，患者于是咨詢藥師為什么給他加用降壓藥?28面向腎移植患者的臨床藥學服務實例一一47歲男性，在近期接受腎臟移植。28面向腎移植患者的實例一（續(xù)）環(huán)抱素是一種免疫抑制劑，其生物利用度很低（只有極少數(shù)以原形進入系統(tǒng)循環(huán)）。地爾硫卓可在腸道中抑制藥酶CYP3A4，后者是環(huán)抱素進入人體血液循環(huán)前的主要代謝酶，并被證明是口服制劑生物利用度低的主要

16、原因。環(huán)抱素與地爾硫卓同服可以顯著增加環(huán)抱素的生物利用度，減少服用藥物的劑量。另外，環(huán)抱素價格相對昂貴，減少服用劑量可以節(jié)省醫(yī)療花費。同時，環(huán)抱素一個常見的副作用是血壓升高，同服地爾硫卓在一定程度上可以保護患者免受此副作用。29面向腎移植患者的臨床藥學服務實例一（續(xù)）環(huán)抱素是一種免疫抑制劑，其生物利用度很低（只有極實例二患者郭某，女，40歲，因慢性腎炎、尿毒癥于2003年5月23日于我院施同種異體腎移植術(shù)，5月27日始按150mg, b.i.d劑量口服環(huán)孢素A進行術(shù)后免疫抑制，6月6日檢查環(huán)孢素A血藥濃度在正常范圍（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）?；颊哐「嗡接尚g(shù)后第

17、一天的425umol/L下降到114umol/L，顯示患者腎功能已恢復正常水平，6月10日患者訴小便突然減少，手不時顫抖，手指指尖有麻木感，表明患者有環(huán)孢素A中毒癥狀。30面向腎移植患者的臨床藥學服務實例二患者郭某，女，40歲，因慢性腎炎、尿毒癥于2003年5實例二（續(xù)）經(jīng)查環(huán)孢素A血藥濃度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已達中毒濃度，患者在此期間用藥方案無變化，經(jīng)仔細詢問，患者告知便秘情況，已有三日未排大便。藥師會診分析，環(huán)孢素A中毒為便秘情況下藥物循環(huán)吸收導致導致體內(nèi)蓄積所致，建議減少環(huán)孢素A劑量，通便處理，密切監(jiān)測血藥濃度，及時調(diào)整劑量?；颊哂?月16日康復出院。31

18、面向腎移植患者的臨床藥學服務實例二（續(xù)）經(jīng)查環(huán)孢素A血藥濃度C0264.7ng/ml,C實例三患者曹某，女，61歲，2004年6月9日因尿毒癥于我院施腎同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后使用霉酚酸酯（驍悉）按1.0g, q.12h方案維持免疫抑制治療。6月18日早晨患者開始體溫升高到39.2，查血象WBC 16.5109/L,有明顯感染癥狀，抗感染治療3天未見改善。藥師建議監(jiān)測霉酚酸(MPA)血藥濃度，經(jīng)查MPA C0 3.16ug/ml, C0.524.87ug/ml, C210.23ug/ml, 計算MPA- AUC0-12 為72.02 ug.h/ml,該值明顯高于靶范圍（35-60 ug.h/ml）上限值。32面向腎移植患者的臨床藥學服務實例三患者曹某，女，61歲，2004年6月9日因尿毒癥于我院實例三（續(xù)）根據(jù)藥師建議調(diào)整驍悉給藥劑量，按0.75g, q.12h方案治療，抗感染治療第二天患者體溫開始下降，3天后體溫恢復至正常水平，查MPA C0 1.12ug/ml, C0.513.27ug/ml, C26.23ug/ml,計算MPA- AUC0-12 為40.24 ug.h/ml。 33面向腎移植患者的臨床藥學服務實例三（續(xù)）根據(jù)藥師建議調(diào)整驍悉給藥劑量，按0.75g, q結(jié)語目前臨床藥學的發(fā)展正在加快，但還不盡人意國外臨床藥學服務的成功經(jīng)驗值得我們學習借鑒