高血壓危象的診療和處置原則高血壓危象培訓(xùn)課件

1、高血壓危急癥和亞急癥高血壓危急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動(dòng)脈出血或夾層動(dòng)脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平 .高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴T(mén)OD ，通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療 .一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。高血壓危急癥和亞急癥高血壓危急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓次急癥癥 狀有可沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)

2、估有無(wú)繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓次急癥癥定義與分類(lèi)要點(diǎn) 短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高的過(guò)程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害界值: 220/130mmHg?定義與分類(lèi)要點(diǎn) 定義與分類(lèi)（中國(guó)高血壓防治指南2010）高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點(diǎn)是：血壓嚴(yán)重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。定義與分類(lèi)（中國(guó)高血壓防治指南2010）高血壓危象包括高血需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥-Emergencies急進(jìn)性-惡性高血

3、壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害 高血壓腦??； 缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓； 顱內(nèi)出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓兒茶酚胺釋放過(guò)多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過(guò)量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴(yán)重的鼻衄需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥-Emergen2007歐洲高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病高血壓合并左心衰高血壓合并心肌梗死高血

4、壓合并不穩(wěn)定心絞痛主動(dòng)脈夾層與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外嗜鉻細(xì)胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等藥物圍手術(shù)期高血壓重度先兆子癇或子癇2007歐洲高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平高血壓次急癥-Urgencies 無(wú)視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達(dá)到或超過(guò)200/120*mmHg， 有頭痛頭暈等癥狀而無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)血壓達(dá)到或超過(guò)220/130* mmHg，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀且無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項(xiàng)達(dá)到即成立需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平高血壓次

5、急癥-高血壓急癥早期診斷及治療明顯改善生存率1年生存 率192519371950196219751987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJ Elliott, 19922575高血壓急癥1年生存 率1925193719501962197高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險(xiǎn)分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充

6、血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險(xiǎn)分層中極高危組主高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊檢查來(lái)評(píng)價(jià)高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級(jí)）、有無(wú)急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗(yàn)是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化

7、驗(yàn)和一高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無(wú)疑。高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于高血壓危象的診斷對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如舒張壓達(dá)到130mmHg，或收縮壓達(dá)到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，故均應(yīng)屬于高血壓危象（亞急癥）。短期內(nèi)明顯升高的血壓沒(méi)有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。高血壓危象的診斷對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有

8、靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如舒張高血壓危象的診斷輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限。高血壓危象的診斷輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/1高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無(wú)急性靶器官損害降低血壓的緊迫性高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度老年高血壓危象的特點(diǎn)器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害更容易出現(xiàn)多個(gè)靶器官受損收縮壓升高更明顯血壓的“脆性”問(wèn)題發(fā)展快，危險(xiǎn)度高老年高血壓危象的特點(diǎn)器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏

9、感，更容易出特殊類(lèi)型高血壓危象的診斷 高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過(guò)，以舒張壓為主，常高于120mmHg。可以是中度（2級(jí)）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過(guò)度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時(shí)可產(chǎn)生一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。特殊類(lèi)型高血壓危象的診斷 高血壓腦病特殊類(lèi)型高血壓危象的診斷急進(jìn)性-惡性高血壓多見(jiàn)于年輕男性多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）。血壓在一段時(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)

10、行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*不同程度的心、腦、腎功能障礙。*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時(shí)為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒(méi)有視乳頭水腫、沒(méi)有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。特殊類(lèi)型高血壓危象的診斷急進(jìn)性-惡性高血壓 資料來(lái)源：JNC-VI高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在26小時(shí)以?xún)?nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥 資料來(lái)源：JN

11、C-VI高血壓急癥的治療原則降低血高血壓危象的治療藥物降低血壓-需要考慮的問(wèn)題：血壓與組織灌注血壓與心臟負(fù)荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對(duì)血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性高血壓危象的治療藥物降低血壓-需要考慮的問(wèn)題：高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官-器官第一緊急降壓盡應(yīng)使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性高血壓危象的治療 在家中

12、、工作場(chǎng)地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應(yīng)做一定的現(xiàn)場(chǎng)處理。穩(wěn)定病人情緒有條件時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見(jiàn)后述）明確病人沒(méi)有生命危險(xiǎn)和急性臟器衰竭，可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險(xiǎn)應(yīng)立即開(kāi)始救治并盡快送往醫(yī)院高血壓危象的治療 在家中、工作場(chǎng)地發(fā)生的高血壓急癥，在送往高血壓危象的治療醫(yī)院內(nèi)對(duì)于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全的水平，這個(gè)安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來(lái)確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過(guò)程，對(duì)于平時(shí)血壓

13、未能良好控制者，要根據(jù)其平時(shí)的血壓來(lái)決定第一步降壓的目標(biāo)。高血壓危象的治療醫(yī)院內(nèi)對(duì)于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動(dòng)脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見(jiàn)后述）。高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之高血壓危象的治療當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)應(yīng)開(kāi)始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個(gè)目標(biāo)。第二步的目標(biāo)是否為血壓正常值范圍也要根

14、據(jù)病人的具體情況決定。對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個(gè)目標(biāo)后要堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。高血壓危象的治療當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)高血壓危象的治療對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長(zhǎng)期口服降壓藥物治療。高血壓危象是兇險(xiǎn)的，要注意囑咐高血壓病人堅(jiān)持服藥控制血壓、積極治療原發(fā)病，預(yù)防其發(fā)生才是安全之策。高血壓危象的治療對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體病情決定；第三

15、步則是長(zhǎng)期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；高血壓急癥的常用注射藥物： 硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6g/kg/min 5-15m

16、in起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的常用注射藥物： 硝普鈉 Nitrop舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有

17、效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件 舌下含服的藥物1心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用 舌下含服的藥物1心痛定（硝苯吡啶）： 舌下含服的藥物2硝酸甘油 每次0

18、.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。 舌下含服的藥物2硝酸甘油 舌下含服的藥物3卡托普利（開(kāi)搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報(bào)總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速

19、，副作用少見(jiàn)。 舌下含服的藥物3卡托普利（開(kāi)搏通）：老年高血壓危象的治療問(wèn)題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎(chǔ)血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應(yīng)注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來(lái)的治療方案老年高血壓危象的治療問(wèn)題注意“脆性”與“頑固性”各種高血壓急癥治療要點(diǎn)高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯1和受體，不減低腦血流量。單純受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不

20、得已不用皮質(zhì)激素。各種高血壓急癥治療要點(diǎn)高血壓腦病腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)腦灌注一般保持穩(wěn)定，并不隨血壓波動(dòng)而變化慢性高血壓曲線右移腦卒中后失去自動(dòng)調(diào)節(jié)能力局部灌注取決于血壓變化腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)高血壓腦病Ref：巖手醫(yī)科大學(xué) 高次救急腦神經(jīng)外科提供腦出血病人的腦循環(huán)改變35高血壓腦病Ref：巖手醫(yī)科大學(xué) 高次救急腦神經(jīng)外科提供腦出高血壓急癥的治療原則美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法血壓水平（mmHg）處 理A. 不適合溶栓治療者SBP220或DBP120觀察，除非有其他終末器官受累如主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫或者高血壓腦病治療卒中的其他癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔

21、吐治療卒中的其他急性并發(fā)癥、包括低氧、顱內(nèi)壓升高、癲癇或者低血糖SBP220或DBP121140拉貝洛爾1020mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔10min可重復(fù)或加倍給藥（最大劑量300mg）；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達(dá)到預(yù)期效果，直至最大滴速15mg/h，目標(biāo)是使血壓降低1015DBP140在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下，硝普鈉初始劑量0.5g/kgmin靜注，目標(biāo)是使血壓降低1015高血壓急癥的治療原則美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）推薦的急性缺血性卒 B. 適合溶栓治療者治療前SBP185或DBP110拉貝洛爾1020mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，可重

22、復(fù)給藥1次或者硝酸甘油貼膜12英寸；如果血壓沒(méi)有降低或不能維持在預(yù)期的水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能接受rtPA治療治療期間或治療后1. 監(jiān)測(cè)血壓前2h每15min測(cè)量1次血壓，隨后6h每30min測(cè)量1次，然后16h每1h測(cè)量1次2. DBP140硝普鈉0.5g/kgmin靜注作為初始劑量，滴注至預(yù)期的血壓水平3. SBP230或DBP121140拉貝洛爾10mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔10min可重復(fù)或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量后開(kāi)始28mg/min靜滴；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達(dá)到預(yù)

23、期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血壓仍未控制，可考慮使用硝普鈉4. SBP180230或DBP105120拉貝洛爾10mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔1020min可重復(fù)或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量開(kāi)始28mg/min美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法 B. 適合溶栓治療者治療前SBP185或DBP110拉優(yōu)化降壓治療Lancet 2001; 358: 103341ACEI臨床應(yīng)用受制于其不良反應(yīng)ARB介導(dǎo)廣泛的RAS阻斷，且耐受性良好RAS阻斷劑利尿劑是卒中二級(jí)預(yù)防唯一有大規(guī)模循證證據(jù)的聯(lián)合藥物組合優(yōu)化降壓治療Lancet 20

24、01; 358: 10334BMJ 2009;338:b16651674薈萃分析顯示ARB可有效預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)BMJ 2009;338:b16651674薈萃分析顯示氯噻酮和非氯噻酮利尿劑均可有效預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)氯噻酮和非氯噻酮利尿劑均可有效預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾是厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹?lián)合制劑 雙重排鈉擴(kuò)血管強(qiáng)效降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安

25、33. Raskin P, et al. Journal of Human Hypertensiaon 1999;13:678-683*血壓達(dá)標(biāo)指舒張壓(DBP)90mmHg1008060402006個(gè)月12個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)*率(%)85 %83 %安博諾150-300mg/12.5-25mg（N=1098）安博諾降壓持久達(dá)標(biāo)治療1年后達(dá)標(biāo)率達(dá)83%33. Raskin P, et al. Journal o安博諾24小時(shí)降壓持久平穩(wěn)平滑指數(shù)高Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849286418018016014012010080600123456789101112

26、1314151617181920212223(服藥后小時(shí))所有活性藥物在所有時(shí)間點(diǎn)上與安慰劑相比 P0.01安慰劑厄貝沙坦 300mg/氫氯噻嗪 12.5mg收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SBP SI=7.8DBP SI=6.4安博諾24小時(shí)降壓持久平穩(wěn)平滑指數(shù)高Coca A et a安博諾耐受性良好不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)4030201015253550頭痛頭暈疲勞咳嗽不良反應(yīng)停藥安慰劑(n=44)厄貝沙坦/HCTZ (N=390)患者比例 (%)34.16.84.52.34.53.82.36.99.510.5Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-80

27、5安博諾耐受性良好4030201015253550頭痛頭暈疲相對(duì)危險(xiǎn)減少%絕對(duì)危險(xiǎn)減少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀調(diào)脂60.44230抗高血壓(卒中/TIA后，血壓升高)312.245抗凝治療（房顫）678.013頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離443.826腦卒中的二級(jí)預(yù)防效果Cerebrovasc Dis 2008;25:457507每年避免一例嚴(yán)重血管事件所需要治療的人數(shù)（NNT）相對(duì)危險(xiǎn)減少%絕對(duì)危險(xiǎn)減少%NNT抗血小板(阿司匹林)131各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急進(jìn)性-惡性高血壓 此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血

28、壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認(rèn)為要稍高于正常）水平。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件最好在密切監(jiān)測(cè)下于3

29、0分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開(kāi)始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層妊

30、娠高血壓不宜使用的藥物： ACEI ARB 利尿劑可使用的降壓藥： 拉貝洛爾 -阻滯劑 -1受體阻滯劑 血管擴(kuò)張劑妊娠高血壓不宜使用的藥物：各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性左心衰動(dòng)脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言,應(yīng)力求 將血壓降到正常水平。 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急

31、性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過(guò)度!各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI

32、 NSTEAMI UAP對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。合并高血壓時(shí)可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量, 盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油用量。各種高血壓

33、急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性冠脈綜合征伴高血壓 推薦的策略： 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30g/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾。 早期開(kāi)始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑!各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性冠脈綜合征伴各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對(duì)冠心病的治療很有利。早期使用受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。早期使用RASI。充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活

34、性、降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性冠脈綜合征高血壓次急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃?。一般?yīng)使用口服藥物。應(yīng)注意: 若要1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當(dāng)前提倡的穩(wěn)定、緩和、長(zhǎng)作用時(shí)間的降血壓藥物起效時(shí)間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度時(shí)間可能要數(shù)天。如安博維、氨氯地平、雅施達(dá)、比索洛爾等。高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃?種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)注意由于血壓降低過(guò)快而出現(xiàn)新的癥狀。掌握快速降壓的力度應(yīng)

35、個(gè)體化，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時(shí)的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對(duì)此時(shí)的降壓治療有所幫助。當(dāng)病人感覺(jué)原有高血壓癥狀明顯緩解時(shí)提示已經(jīng)達(dá)到或接近快速降壓的目標(biāo)，此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓的速度，可以適當(dāng)減量，并逐漸過(guò)渡到高血壓病的長(zhǎng)期口服藥治療劑量。高血壓次急癥的治療2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。高血壓次急癥的治療高血壓次急癥的治療常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）利尿劑受體阻滯劑血管緊張素受體抑制劑 (ARB)，如安博維高血壓次急癥的治療常用的抗高血壓藥物安博維獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)，與AT1受體親和力更高安博維獨(dú)有的環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體的袋狀結(jié)

36、構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較1.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10522. Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499安博維獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)，與AT1受體親和力更高安博維獨(dú)有的安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9安博維(n=86) 氨氯地平(n=90) 收縮壓舒張壓與基

37、線相比血壓下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.806181例患者隨機(jī)接受安博維150mg/d和氨氯地平5mg/d，治療4周安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Neutel JM,et.al安博維的藥理學(xué)特點(diǎn)降壓平穩(wěn)、持久，谷峰比值高更完全而持久的血管緊張素II 拮抗作用不依賴(lài)代謝產(chǎn)物起效半衰期長(zhǎng)(1115小時(shí))生物利用度高，吸收不受食物影響無(wú)藥物間相互作用無(wú)藥物蓄積安博維的藥理學(xué)特點(diǎn)降壓平穩(wěn)、持久，谷峰比值高8. Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340平滑指數(shù)是指給藥后每小時(shí)血壓變化的均值

38、與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，是平穩(wěn)降壓的有效評(píng)判指標(biāo)。平滑指數(shù)越大，降壓越平穩(wěn)與基線相比血壓變化(mmHg)舒張壓平滑指數(shù)= 2.54時(shí)間(小時(shí))收縮壓平滑指數(shù)= 4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123時(shí)間(小時(shí))安博維降壓持久平穩(wěn)，平滑指數(shù)*高8. Wang Hong-yi,et al.Chin J 安博維顯著改善血管內(nèi)皮功能血流介導(dǎo)的舒張功能變化P0.05Koh KK, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 14321435安博維顯著改善血管內(nèi)皮功能血流介導(dǎo)的舒張功能變化P0.0安博維延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚Mrtsell D, et al. J Intern Med. 2007 May;261(5):472-9頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(mm)* P=0.002 安博維 vs. 阿替洛爾*安博維阿替洛爾安博維延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚Mrtsell金屬蛋白酶含量(%)25.85.8 *6.2*安博維 抑制纖維帽降解,穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊MMP-2：金屬蛋白酶-2 MMP-9：金屬蛋白酶-9Cipollone F, et al. Circ. 2004; 109: 1482-14882