顱內(nèi)壓增高病人的護理課件

1、顱內(nèi)壓增高病人的護理 醫(yī)學(xué)院 周春顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/91顱內(nèi)壓增高病人的護理 醫(yī)學(xué)院 教學(xué)要求1、了解顱內(nèi)壓增高的病理生理、病因和分類。2、理解急性腦疝的急救護理及處理方法。3、理解冬眠低溫療法的適應(yīng)癥和護理措施。4、掌握顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則、護理問題、護理評估和護理措施。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/92教學(xué)要求1、了解顱內(nèi)壓增高的病理生理、病因和分類。顱內(nèi)壓增高概述顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力?？芍苯幽X室穿刺或側(cè)臥腰穿測定。正常成人0.72.0kPa(70200mmH2)兒童0.490.98kPa(50100m

2、mH2)。ICP2.0kPa(200mmH2)且有“三主征” 為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/93概述顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高病人顱內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、腦血流) 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 主要是通過腦脊液。但腦脊液代償容積最多達10%。分類:彌漫性和局灶性，急性、亞急性和慢性。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/94顱內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、腦血流) 顱內(nèi)壓增高病人的護理201.顱內(nèi)容物的增加2.顱腔狹小:狹顱癥、顱骨凹陷型骨折。（一）病因腦組織體積顱內(nèi)占位腦血流腦脊液顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/951.顱內(nèi)容物的增加（一）病因腦組織體積顱內(nèi)壓增高

3、病人的護(二)病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡、病變進展速度、病變部位、腦水腫程度。2.顱內(nèi)壓增高的后果腦組織灌注不足、腦疝顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/96(二)病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高病人的護理2(三).臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 1.頭痛:最常見，為腦膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉所致.2.嘔吐:噴射性嘔吐伴惡心，為迷走受激惹所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀體征。 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/97(三).臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。4意識障礙：慢性者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，且時輕時重。急性者進行性意識

4、障礙昏迷。 5生命體征: Cushing (庫欣)氏反應(yīng)：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢?！皟陕桓摺?；后期失代償出現(xiàn)血壓下降，脈搏細快，呼吸淺而不規(guī)則，甚至呼吸停止。6. 雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹。復(fù)視、陣發(fā)性黑朦失明。頭暈、耳鳴、猝倒。嬰幼兒頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、骨縫分離。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/984意識障礙：慢性者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，且時輕時重。急性者進7.腦疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/997.腦疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增

5、高時，均可推壓腦組織由高顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/910顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/310顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/911顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/311分類顳葉腦組織(鉤回，海馬回)移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側(cè)動眼神經(jīng)，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/912分類顳葉腦組織(鉤回，海馬回)移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓表現(xiàn)小腦幕切跡疝進行性意識障礙:疝入 腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。

6、患側(cè)瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球外斜。對側(cè)肢體癱瘓。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。生命體征紊亂:Cushing氏反應(yīng)。腦干損害:雙側(cè)肢癱、瞳孔散大，眼球固定。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/913表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/313枕骨大孔疝劇烈頭痛，頻繁嘔吐頸項強直或強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孔及肢癱改變迅速出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/914枕骨大孔疝劇烈頭痛，頻繁嘔吐顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/1(四)診斷與檢查三主征+神經(jīng)系統(tǒng)檢查+影像學(xué)檢查。CT與MRI:腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變

7、形。X線:如顱縫增寬、蝶鞍擴大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱高壓征象。腦造影:腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內(nèi)占位性病變常用的方法，特別是DSA。腰椎穿刺:了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/915(四)診斷與檢查三主征+神經(jīng)系統(tǒng)檢查+影像學(xué)檢查。顱內(nèi)壓增高(五)治療原則1.病因治療切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等腦積水:CSF分流。2.病因不明或一時難以解除病因脫水、利尿降低腦水腫。過度換氣激素治療，改善毛細血管通透性減輕腦水腫 冬眠低溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫手術(shù)顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/916(五)治療原則1.病因治療顱內(nèi)壓增高病人

8、的護理2022/10護理評估1.健康史2.身體狀況(1)癥狀和體征(2)檢查3.心理-社會狀況顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/917護理評估1.健康史顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/317護理診斷疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與長期不能進食及顱高壓嘔吐焦慮/恐懼 與顱腦疾病的診斷有關(guān)潛在并發(fā)癥 腦疝。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/918護理診斷疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。顱內(nèi)壓增高病人的護理2 護理措施顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/919 護理措施顱內(nèi)壓增高病人的護理202(一)嚴密觀察病情變化意識:傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Gl

9、asgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測呼吸脈搏血壓，腦干中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和 MRI、顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/920(一)嚴密觀察病情變化意識:顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/1格拉斯哥昏迷分級記分glasgow coma scale, G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意

10、識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/921格拉斯哥昏迷分級記分glasgow coma scale, 睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級記分顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/922睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命(二)一般護理體位與休息:抬高床頭15-30，以利靜脈回流。給氧:持續(xù)或間斷吸

11、氧，收縮腦血管，降低腦血流。飲食與補液:控制液體入量2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒給普通飲食，但需適當限鹽。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/923(二)一般護理體位與休息:顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10(三)防止顱內(nèi)壓驟升的護理休息保持呼吸道通暢避免劇烈咳嗽和便秘及時控制癲癇發(fā)作。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/924(三)防止顱內(nèi)壓驟升的護理休息顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/(四)對癥護理頭痛躁動:切忌強制約束。嘔吐:及時清理防止誤吸，觀察記錄。排便異常的護理尿潴留的護理協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/925(四)對癥護理頭痛

12、顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/325(五)脫水治療的護理20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，約維持4-6小時。速尿20-40mg，口服、靜脈或肌肉注射，每日2-4次。注意電解質(zhì)紊亂。脫水期間記錄24小時出入量。防止顱內(nèi)壓反跳，按醫(yī)囑定時、反復(fù)給藥，停藥前逐漸減量或延長間隔時間。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/926(五)脫水治療的護理20%甘露醇250ml，15-30min(六)激素治療的護理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次潑尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍

13、出血、增加感染機會，應(yīng)加強觀察及護理。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/927(六)激素治療的護理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注顱內(nèi)壓增(七)冬眠低溫療法的護理原理 當體溫降至30，腦代謝降低50%，CSF壓力降低56%；體溫每下降1，腦血流減少6.7%， CSF壓力降低5.5%；低溫提高ATP含量及腺苷酸激酶活性。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/928(七)冬眠低溫療法的護理原理顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/1冬眠低溫治療的護理單人病房室溫1820先冬眠后物理降溫，增強冬眠效果、減輕 寒戰(zhàn)，可加苯巴比妥或水合氯醛。冬眠藥最好靜滴，降溫速度1/h。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/9

14、29冬眠低溫治療的護理單人病房室溫1820顱內(nèi)壓增高病人的冬眠低溫治療的護理嚴密觀察病情:治療前后對比觀察生命體 征、意識狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)。每日液體入量不宜超過1500ml。預(yù)防并發(fā)癥:肺炎與肺不張、凍傷與壓瘡緩慢復(fù)溫:自然復(fù)溫,冬眠低溫3-5天。先停物理降溫，后逐步減少冬眠藥劑量用。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/930冬眠低溫治療的護理嚴密觀察病情:治療前后對比觀察生命體 (八)腦疝急救護理快速脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓。 保持呼吸道通暢，給氧。必要時氣管插管或氣管切開。呼吸功能障礙者用呼吸機輔助呼吸。急癥術(shù)前準備顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/931(八)腦疝急救護理快速脫水、利

15、尿，降低顱內(nèi)壓。 顱內(nèi)壓增高病(九)腦室引流術(shù)病人的護理應(yīng)嚴格的無菌操作引流袋的位置注意引流的速度控制引流的量觀察腦脊液的性狀妥善固定每日定時更換引流袋拔管時機及注意事項 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/932(九)腦室引流術(shù)病人的護理應(yīng)嚴格的無菌操作顱內(nèi)壓增高病人的(十)心理護理健康教育顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/933(十)心理護理顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/333顱腦損傷病人的護理 發(fā)生率占1020，僅次于四肢損傷，其死亡率、致殘率高。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/934顱腦損傷病人的護理 發(fā)生率占1020，僅次于四肢損傷，其分類顱腦

16、損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外(下)血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷 線性骨折凹陷性骨折皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/935分類顱腦損傷頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷頭皮損傷頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/936頭皮損傷【頭皮解剖概要】顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/937頭皮血腫顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/337頭皮裂傷 頭皮裂傷 裂口大小，深度不一，

17、傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。 治療 急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/938頭皮裂傷 頭皮裂傷 裂口大小，深度不一，傷口小出血也較頭皮撕脫傷 多因頭皮受到強烈的牽扯所致，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。治療:急救用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/939頭皮撕脫傷 多因頭皮受到強烈的牽扯所致，使頭皮部分或整塊自帽頭皮損傷處理頭皮擦傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒包扎 頭皮下血腫不需特殊處理 頭皮血腫 帽狀鍵膜下血腫 血腫一般較大

18、骨膜 下 血 腫 觸診有波動感 穿刺抽血 局部加壓包扎 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/940頭皮損傷處理頭皮擦傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒包扎 護理診斷1恐懼2疼痛 與受傷有關(guān) 3有感染的危險4組織完整性受損 5潛在并發(fā)癥 休克 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/941護理診斷1恐懼顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/341護理措施1生命體征的觀察 2預(yù)防感染3頭皮裂傷創(chuàng)口有無滲血滲液4必要時給予鎮(zhèn)靜劑，減輕疼痛。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/942護理措施顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/342顱骨損傷是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱

19、神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/943顱骨損傷是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。顱內(nèi)壓增高病人的護顱骨骨折形成機制顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/944顱骨骨折形成機制顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/344顱蓋骨折 線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/945顱蓋骨折 線性骨折:顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/34凹陷骨折可觸知凹

20、陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/946凹陷骨折顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/346凹陷骨折處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹慎，作好大出血輸血準備顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/947凹陷骨折處理原則是手術(shù)復(fù)位。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/1顱底骨折 多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折 顱中窩骨折顱

21、后窩骨折顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/948顱底骨折 多間接暴力所致，常為線形骨折，個別凹陷。顱內(nèi)壓增高顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏 “熊貓眼”征、“兔眼征”顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng)) 。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/949顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/950顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/350顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動脈海錦竇漏:頸內(nèi)動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(-):面、聽。顱內(nèi)壓增高病人

22、的護理2022/10/951顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。顱內(nèi)壓增高病人的護理顱后窩骨折 顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，、) 顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/952顱后窩骨折 顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下診斷治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、 CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，4周應(yīng)手術(shù)修補硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/953診斷治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。顱內(nèi)壓增高病人的護護理診斷疼痛 與損傷有關(guān)恐懼 與受傷有關(guān)有感染的危險 腦脊液外漏。知識缺乏 缺乏腦脊液外漏后的相關(guān)體位要求及預(yù)防感染方面的知識。潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血、顱高壓、顱內(nèi)低壓綜合征。顱內(nèi)壓增高病人的護理2022/10/954