預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件

1、預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理（優(yōu)選）預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理（優(yōu)選）預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理先天性梅毒(congenital syphilis)CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行先天性梅毒(congenital syphilis)CS是孕 CS傳播途徑 TP血源性垂直傳播經(jīng)過胎盤臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網(wǎng)膜、腦）感染胎盤發(fā)生動脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。一般發(fā)生

2、在妊娠16-18周，也可引起新生兒死亡及CS。妊娠期任何時期均可發(fā)生胎兒的感染與母親病程及妊娠期是否治療有關(guān) 未治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率70-100% 二期梅毒孕婦的胎傳率90% 三期梅毒孕婦的胎傳率30%新生兒還可因產(chǎn)時接觸母親活動性皮損感染。 CS傳播途徑 TP血源性垂直傳播母嬰傳播的危險因素母親未接受孕前及孕期的梅毒篩查；母親首次篩查梅毒時間在分娩前4 周內(nèi)；母親在早于分娩前四周的孕期內(nèi)或孕前篩查出梅毒陽性，但未處理或未進(jìn)行正規(guī)治療其他因素導(dǎo)致先天梅毒血清學(xué)反應(yīng)不足，出生后對母親的治療情況及新生兒的梅毒感染風(fēng)險情況評估不足。母嬰傳播的危險因素母親未接受孕前及孕期的梅毒篩查；診斷要點(diǎn)母

3、親有梅毒感染史具有先天梅毒的臨床特征及表現(xiàn)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持診斷要點(diǎn)母親有梅毒感染史 臨床表現(xiàn) 2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良, 皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等 2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等或標(biāo)記性損害如 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、鋸狀齒和口周圍皮膚放射狀皸裂紋等 胎傳隱性梅毒可無癥狀（2歲者為早期胎傳隱性梅毒, 2歲者為晚期胎傳隱性梅毒） 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視

4、野顯微鏡檢查陽性(確診實(shí)驗(yàn))非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性（篩查實(shí)驗(yàn)）-快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅布加熱血清實(shí)驗(yàn)（TRUST）陽性，且抗體滴度生母4倍性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL)TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性（確診實(shí)驗(yàn)）-TP乳清凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA)/TP血細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)(TPHA)陽性 實(shí)驗(yàn)室檢查： 非TP抗原血清學(xué)檢查-RPR、VDRL和TRUST 原理：TP侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復(fù)合抗原，此種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體, 稱為反應(yīng)素。 意義：臨床梅毒的初篩方法, 并作為觀察療效、判斷是否復(fù)發(fā)及再感染的指標(biāo) 注意：VDRL是唯一推薦用于檢測腦脊液反應(yīng)素的

5、實(shí)驗(yàn),對診斷神經(jīng)梅毒具有重要價抗體含量過高時,RPR 易出現(xiàn)假陰性反應(yīng),對潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒不敏感TRUST檢出率和重復(fù)性強(qiáng)于RPR，目前較為常用。由于抗磷脂抗體(IgG)能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi), 胎兒未受感染,抗體滴度會在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒感染。兩次非TP抗原血清學(xué)檢查抗體滴度變化4倍(如從1:16降至1:4或從1:8升至1:32)具有重要的臨床意義為了排除非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的假陽性, 所有的非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性標(biāo)本必須用特異性TP實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。 非TP抗原血清學(xué)檢查-RPR、VDRL和TRUST3.實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查

6、陽性(確診實(shí)驗(yàn))非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性（篩查實(shí)驗(yàn)）-RPR/TRUST陽性，且抗體滴度生母4倍TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性（確診實(shí)驗(yàn)）-TPPA/TPHA陽性 熒光TP抗體吸收實(shí)驗(yàn)(FTA-ABS)和ELISA *注意：對大多數(shù)患者, 不論其治療與否或疾病活動性如何, 一旦TP抗原血清學(xué) 檢查陽性, 其終生都將陽性 TP抗體可被動轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時TP血清學(xué)實(shí) 驗(yàn)呈陽性,則可診斷為CS3.實(shí)驗(yàn)室檢查：*注意：對大多數(shù)患者, 不論其治療與否或疾病經(jīng)過胎盤臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網(wǎng)膜、腦）我國兩次全國乙型肝炎血清流行病

7、學(xué)調(diào)查表明，一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9.AZT+3TC+LPV/r或EFV57%，估計(jì)全國14歲人群由于未接種HepB感染的人數(shù)約為20萬人；母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平( VDRL1:2; RPR1:4)嬰兒服用單劑量NVP 2mg/kg（=0.嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時：CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病AZT+3TC+LPV/r或EFV肌內(nèi)注射,每日1次,共10d612mRPR/TRUST滴度不降或升高人群HBV標(biāo)志物模式改變：骨髓炎、骨軟骨炎

8、及骨膜炎；kg-1, 單劑肌內(nèi)注射。如1歲以下嬰兒HBsAg陽性率由1992年的9.CS的診斷-疑似病例 1.生母為梅毒患者或感染者 2.臨床表現(xiàn)： 3.未行確診實(shí)驗(yàn)經(jīng)過胎盤臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官 不診斷為CS以下情況不診斷CS：1.生母曾有TP感染, 經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，陽性, 滴度1:4;1.生母RPR/TRUST陽性,滴度1:4, TPPA/TPHA陽性， 2.嬰兒沒有任何癥狀與體征。 不診斷為CS以下情況不診斷CS： CS治療依據(jù): 母親確診患有梅毒；母親梅毒治療情況；嬰兒的臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查是否有梅毒表現(xiàn)； 比較母親(分娩時)和嬰兒由同一實(shí)驗(yàn)室

9、和同一種方法所做的非TP抗原血清學(xué)抗體滴度差異。 參照 CDC CS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)進(jìn)行處理。CS的治療 CS治療依據(jù): CS的治療 已證實(shí)或高度懷疑的CS體格檢查異常, 符合CS; 非TP血清學(xué)抗體（RPR TRUST VDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性。 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查: 腦脊液做VDRL, 細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量; 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù);其他檢查:如長骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦部超聲, 眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。 推薦治療方案: 青霉素:10萬-15萬-1.d-1(或5萬-1.does),靜脈給藥, 出生后前7d每12h 1次,以后則

10、每8h 1次, 總療程為10 d； 或普魯卡因青霉素，每次5萬-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上, 應(yīng)重新開始整個療程。 應(yīng)用其他抗生素尚無足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評價療效。CS的治療 已證實(shí)或高度懷疑的CSCS的治療 嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時：母親未接受治療，或治療不充分，或沒有治療的證據(jù)；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母親分娩前不足4 周才接受治療 推薦實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液做VDRL、細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù)； 長骨X線片 推薦治療方案給予10 d青霉素或普魯卡因青霉素注射

11、治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌內(nèi)注射。須對嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項(xiàng)不正?；蛭醋?，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。CS的治療 嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4嬰兒體檢正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時:母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，治療時間在分娩4周前；且母親無再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)（RPR/TRUST滴度未上升）無需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評價推薦治療方案: 芐星青霉素每次5萬-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療 嬰兒體

12、檢正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或CS的治嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍 同時: 母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平( VDRL1:2; RPR1:4) 無需做任何實(shí)驗(yàn)室檢查評價 推薦治療方案: 無需治療; 但某些專家建議在不能保證隨訪時可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療 嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高青霉素過敏: 對于須抗梅毒治療, 但有青霉素過敏史或發(fā)生過可疑青霉素過敏反應(yīng)的患兒, 必要時應(yīng)首先進(jìn)行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素

13、治療的資料不夠充分;如果應(yīng)用非青霉素方案, 則應(yīng)行血清學(xué)和腦脊液隨訪。HIV感染: 對于TP和HIV同時感染母親的CS嬰兒, 是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪, 此方面的資料非常有限。CS特殊注意事項(xiàng) 青霉素過敏: 對于須抗梅毒治療, 但有青霉素過敏史或發(fā)生過可所有TP抗原血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)陽性(或母親分娩時血清學(xué)檢查陽性) 的嬰兒均應(yīng)密切隨訪, 每隔2-3個月做一次臨床和非TP血清學(xué)(RPR/TRUST)檢查, 直到血清學(xué)檢查陰性或抗體滴度下降4倍.如果嬰兒未受感染(母親胎傳抗體)或感染后接受充分的治療后, 非TP血清學(xué)抗體(RPR/TRUST)滴度應(yīng)在3個月后

14、下降, 6個月后轉(zhuǎn)陰。如果6-12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高, 應(yīng)檢查評價, 并予青霉素治療, 療程為10 d。 隨訪中不能以TP血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)結(jié)果作為對CS 患兒療效評價指標(biāo), 因?yàn)榧词菇o予有效治療, 此實(shí)驗(yàn)仍然可保持陽性，能維持到15月齡。如果18月齡時血清學(xué)檢查結(jié)果為陽性, 則應(yīng)該行全面檢查并按照CS 治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常,則應(yīng)每隔6個月行腦脊液檢查直至正常。CS的隨訪 所有TP抗原血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)陽性(或母親分娩小結(jié)生母梅毒TP和非TP血清試驗(yàn)陽性評估生母梅毒治療情況嬰兒TP和非TP血清學(xué)試驗(yàn)檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤檢查TP體格檢

15、查異常非TP血清學(xué)滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽性母親未治療/不充分/無證據(jù)；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4 周才接受治療母親治療與病期一致，治療時間在分娩4周前；母親無再感染或復(fù)發(fā)證據(jù)腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能,眼科等檢查青霉素:5萬U.kg-1.does),靜脈給藥, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1, 肌內(nèi)注射,每日1次,共10d 體格檢查正常非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，青霉素或普魯卡因青霉素 10d 芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌注芐星青霉素妊娠前經(jīng)過充分的治療

16、非TP抗體滴度在妊娠前、期間及分娩時水平低不需治療或芐星青霉素?zé)o需實(shí)驗(yàn)室檢查612mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍陽性隨訪：每2-3個月做RPR/TRUST, 直到陰性或滴度下降神經(jīng)梅毒每6個月行腦脊液檢查至正常15-18月行TPPA/TPHA檢查評估患兒，考慮CS10d青霉素治療小結(jié)生母梅毒TP和非TP血清試驗(yàn)陽性評估生母梅毒治療情況體格預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件預(yù)防性抗病毒用藥方案孕期開始用藥孕14周或以后 臨產(chǎn)及分娩產(chǎn)后孕產(chǎn)婦AZT+3TC+LPV/r或EFVAZT+3TC+LPV/r或EFV人工喂養(yǎng)：停止用藥母乳喂養(yǎng)：用藥持續(xù)至停止母乳喂養(yǎng)后

17、1周所生兒童無論采取哪種喂養(yǎng)方式，生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)；AZT或NVP，46周22預(yù)防性抗病毒用藥方案孕期開始用藥孕14周或以后 臨產(chǎn)及分娩預(yù)防性抗病毒用藥方案孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染的用藥臨產(chǎn)及分娩產(chǎn)后人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦：AZT+3TC+單劑量NVP（200mg）產(chǎn)婦： AZT+3TC，7天（目的是防耐藥發(fā)生）兒童：單劑量NVP2mg/kg（=0.2ml/kg）+同時服用AZT 4mg/kg（=0.4ml/kg），每天2次，至出生后46周或NVP，每天1次，46周生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)母乳喂養(yǎng)方案一產(chǎn)婦： AZT+3TC+LPV/r或EFV產(chǎn)婦：用藥持續(xù)至

18、停止母乳喂養(yǎng)后1周兒童：NVP，每天1次，6周生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)方案二產(chǎn)婦：AZT+3TC+單劑量NVP（200mg）產(chǎn)婦： AZT+3TC，7天（目的是防耐藥發(fā)生）兒童： NVP，每天1次，至母乳喂養(yǎng)停止后1周；生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)23預(yù)防性抗病毒用藥方案孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)預(yù)防性抗病毒用藥方案產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的用藥產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)婦暫時無需為預(yù)防母嬰傳播應(yīng)用抗病毒藥物兒童人工喂養(yǎng)嬰兒服用單劑量NVP 2mg/kg（=0.2ml/kg），同時服用AZT 4mg/kg（=0.4ml/kg），每天2次，至出生后4-6周；或服用NVP，每天1次，至出生后4-6

19、周；出生后盡早用藥（6-12小時內(nèi)）母乳喂養(yǎng)嬰兒NVP，每天1次，至母乳喂養(yǎng)停止后1周；出生后盡早用藥（6-12小時內(nèi)）24預(yù)防性抗病毒用藥方案產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的用藥產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)婦暫時無治療性抗病毒用藥方案孕期盡早 臨產(chǎn)及分娩產(chǎn)后孕產(chǎn)婦AZT+3TC+EFV或NVP（CD4+T250/mm3 ）AZT+3TC+ EFV或NVP （CD4+T250/mm3 ）終身服藥AZT+3TC+NVP或EFV所生兒童無論采取哪種喂養(yǎng)方式，生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)；AZT或NVP，46周25治療性抗病毒用藥方案孕期盡早 臨產(chǎn)及分娩產(chǎn)后孕產(chǎn)婦AZT+3預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件預(yù)防艾滋病梅

20、毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理課件預(yù)防接種在不能確定是否艾滋病病毒感染的情況下，可暫不接種活疫苗（卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹等）； 在未完成疫苗接種程序時，應(yīng)注意避免與結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等病人接觸，避免去人群密集或通風(fēng)不良的場所。 排除艾滋病感染后，應(yīng)盡快補(bǔ)種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時期的初級免疫。預(yù)防接種在不能確定是否艾滋病病毒感染的情況下，可暫不接種活疫疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯下降： 據(jù)WHO估計(jì)，乙型肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77%。 我國兩次全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，一般人群HBs

21、Ag攜帶率已由1992年的9.75%降至7.18%， 15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，14歲兒童為0.96%，5-14歲為2.42%，15-19歲為7.21%。疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶其他檢查:如長骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦部超聲, 眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上, 應(yīng)重新開始整個療程。按新生兒接種HepB無(抗-HBss10mIU/ml)或低應(yīng)答率(抗-HBs在1099mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬左右新生兒免疫失敗。CS特殊注意事項(xiàng)AZT或NVP，46周AZT+3TC+LPV/r或EFV抗-

22、HBc陽性率由1992年的30.AZT或NVP，46周兩次非TP抗原血清學(xué)檢查抗體滴度變化4倍(如從1:16降至1:4或從1:8升至1:32)具有重要的臨床意義2ml/kg）+同時服用AZT 4mg/kg（=0.為了排除非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的假陽性, 所有的非TP抗原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性標(biāo)本必須用特異性TP實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。生后盡早開始用藥，生后612小時內(nèi)須對嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。4ml/kg），每天2次，至出生后46周具有先天梅毒的臨床特征及表現(xiàn)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療, 且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平( VD

23、RL1:2; RPR1:4)TP抗體可被動轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征2.人群HBV標(biāo)志物模式改變： 15歲以下兒童的抗-HBc陽性率明顯下降，而抗-HBs陽性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯。 如1-4歲組抗-HBs陽性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc陽性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15歲以上人群變化不顯著。其他檢查:如長骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦部超聲, 眼科32疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征圍生期和水平傳播減少： 如1歲以下嬰兒HBsAg陽性率由1992年的9.02%，降至0.69%；5歲兒童的HBsAg陽性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降： 19902004年間 乙型肝炎發(fā)病率下降75%。北京市04歲組的乙型肝炎發(fā)病率由1990年（新生兒普種乙型肝炎疫苗前）的萬降至2001年（新生兒普種乙型肝炎疫苗后）的萬，下降了50倍；15歲以下兒童的HBsAg陽性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。32疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征圍生期和水平傳播減少：疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征5.肝癌發(fā)病率和死亡率下