臨床護(hù)理服務(wù)全過程解讀

1、臨床護(hù)理效勞全過程解讀臨床護(hù)理效勞全過程解讀臨床護(hù)理效勞全過程解讀建立臨床護(hù)理效勞全過程理念學(xué)習(xí)思考實(shí)踐 解讀?廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理效勞評(píng)價(jià)指南?結(jié)合?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?根底篇遵循臨床護(hù)理根本原那么 正確理解及實(shí)踐4123建立臨床護(hù)理效勞全過程理念學(xué)習(xí)思考實(shí)踐 解讀?廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理效勞評(píng)價(jià)指南?結(jié)合?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?根底篇遵循臨床護(hù)理根本原那么 正確理解及實(shí)踐4123正確理解及踐行臨床護(hù)理效勞全過程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐是重中之重全過程中14局部的解析將圍繞?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?根底篇，以期標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士的專業(yè)行為。讓患者得到平安、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。?臨床護(hù)理根本原那么?4貫穿入院至出院全過程責(zé)任護(hù)士以11項(xiàng)評(píng)估

2、及其結(jié)果作為構(gòu)建臨床護(hù)理效勞的根底，同時(shí)也是臨床護(hù)理思維鏈的起始，引導(dǎo)護(hù)士幫助患者解決問題，促進(jìn)安康。11項(xiàng)評(píng)估貫穿護(hù)士的日常工作，是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容，也是護(hù)士掌握病情、提煉病情陽性結(jié)果、報(bào)告病情的主線?！昂唵蔚氖虑橹貜?fù)做，直至成為護(hù)士思維習(xí)慣和工作習(xí)慣。臨床護(hù)理根本原那么護(hù)理措施是護(hù)理方案的核心內(nèi)容。生理功能支持的護(hù)理、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、給藥法、引流管護(hù)理。關(guān)注患者結(jié)局和治療成效。密切關(guān)注患者平安、減少不良結(jié)局。使用“平安護(hù)理技術(shù)。遵循護(hù)理核心工作制度、護(hù)理技術(shù)操作原那么和無菌技術(shù)原那么。尊重患者感受，主動(dòng)、積極回應(yīng)患者需求。隨時(shí)記錄、客觀、準(zhǔn)確。獲知病情的方法觀察量表評(píng)分體格檢查護(hù)理

3、記錄醫(yī)療記錄、病程記錄、醫(yī)囑等交接班，醫(yī)護(hù)查房報(bào)告病情的順序姓名、床號(hào)、性別、年齡入院方式，主要診斷主訴及病癥體征，體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查，陽性數(shù)據(jù)量表評(píng)估結(jié)果主要治療護(hù)理經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥，副作用其他：意見和建議臨床護(hù)理效勞全過程 解讀及責(zé)任護(hù)士的工作重點(diǎn)臨床護(hù)理效勞全過程14.1 做好入院患者護(hù)理14.2 協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.5 準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑，確保療效與平安14.6 對疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護(hù)理方案和護(hù)理重點(diǎn)14.7 由責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理方案或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性臨床

4、護(hù)理效勞全過程14.8 標(biāo)準(zhǔn)治療，深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局14.9 根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理14.10 提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者平安、療效和心理14.11 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善效勞14.13 落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14.14 出院隨訪和延續(xù)護(hù)理14.1 入院患者護(hù)理一、依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版P96，第三章第一節(jié)“入院，做好入院患者護(hù)理，包括入院前、中、后護(hù)理重點(diǎn)二、入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息 患者根本情況：年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和?？菩枨笸咨瓢才挪》颗c床單位：原那么平安、便捷、

5、舒適 病重 特殊需求 脊柱手術(shù)和損傷 特殊病人如需隔離者 根據(jù)病情和生活自理能力準(zhǔn)備設(shè)施及物品14.1 入院患者護(hù)理三、入院時(shí)：核對患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對身份：手腕帶 核對信息：姓名床號(hào)住院號(hào)病情交接： 依據(jù)?臨床護(hù)理根本原那么?4交接/報(bào)告病情 通過11項(xiàng)初步評(píng)估工程，明確初步診斷、病癥體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，治療處理過程、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)資料交接?；颊卟v資料及貴重物品送至病床14.1 入院患者護(hù)理四、入院后及時(shí)準(zhǔn)確處置測量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理通知管床醫(yī)生診治，準(zhǔn)確執(zhí)行診療做好病情觀察評(píng)估與告知做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞?臨床護(hù)理根本原那么?12項(xiàng)內(nèi)

6、容護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防壓瘡、跌倒/墜床、DVT等完成入院告知：根本情況及入院指導(dǎo)，幫助其盡快熟悉環(huán)境根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理方案及護(hù)囑準(zhǔn)確記錄及交接班14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查 一、依據(jù)?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版P108，第四章“醫(yī)學(xué)檢查和標(biāo)本采集做好14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查 二、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查依據(jù)?住院患者醫(yī)學(xué)檢查一般原那么?P108，第一節(jié)落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查工程包含功能檢查、影像學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢查確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、平安完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查檢查前：評(píng)估病情，做好正確的檢查前準(zhǔn)備，做好預(yù)約，告知目的和需要的合作檢查時(shí)：為患者提供保暖、私密性好、平安的環(huán)境，協(xié)助正確的體位，告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)檢查后：及時(shí)追

7、蹤檢查結(jié)果，異常和危急值報(bào)告，處理及記錄14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查三、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：依據(jù)?標(biāo)本采集原那么?及第四章P108-141進(jìn)展采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本痰、鼻咽拭子的采集 確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、平安完成各項(xiàng)標(biāo)本采集 采集前準(zhǔn)備：患者 禁食、空腹準(zhǔn)備 準(zhǔn)備正確適宜的標(biāo)本容器 采集時(shí)，做好雙人核對：核對醫(yī)囑、標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí)，識(shí)別患者身份手腕帶信息：姓名年齡住院號(hào) 協(xié)助患者取平安、適宜、舒適體位 正確選擇標(biāo)本采集的最正確時(shí)機(jī) 正確留取標(biāo)本14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查三、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：平安、及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本 三大原那么： 唯一識(shí)別原那么可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼 生物平安原那么可反復(fù)消

8、毒的專用容器運(yùn)送標(biāo)本 及時(shí)送檢原那么采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢采集后及時(shí)掃描。確保標(biāo)本采集后能立即送檢，最好1h內(nèi)，最長不超過2h及時(shí)跟進(jìn)檢查結(jié)果接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí)，按照臨床危急值報(bào)告制度及處理流程處理，與醫(yī)生反響和溝通14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，嚴(yán)密觀察病情病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估掌握病情觀察時(shí)機(jī)及方法病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病人的病情和觀察重點(diǎn)，通過跟醫(yī)生查房，了解診療方案變化，及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)生命體征；臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、

9、感覺功能；內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡；進(jìn)食；營養(yǎng)狀態(tài)；排泄；皮膚黏膜；精神；認(rèn)知；心理狀態(tài)；生活自理能力14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者掌握病情觀察時(shí)機(jī)及方法 時(shí)機(jī)：利用一切與患者接觸的時(shí)機(jī)，交接班、巡視病人、跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療輸液、接補(bǔ)液、發(fā)藥、安康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等時(shí)機(jī) 病情觀察方法：通過詢問、聽、看、感覺、觸摸、測量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問題14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)及時(shí)：在越短時(shí)間內(nèi)觀察出存在問題，病人的平安越有保障，滿意度越高，多個(gè)病人時(shí)判定輕急緩重，優(yōu)先處理問題量化：如體溫38.3、呼吸24次/分

10、，不要描述為發(fā)熱、呼吸促等；難以量化的用評(píng)估量表，如疼痛評(píng)分3分等動(dòng)態(tài)：注重開展趨勢，如出血量、尿量、引流量、活動(dòng)能力、瞳孔變化等14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病人的病情和觀察重點(diǎn)本組病人有哪些病種：特殊病人、危重病人、新入院病人、高齡病人等手術(shù)病人：高危高風(fēng)險(xiǎn)病人，如壓瘡、跌倒；特殊治療病人保存特殊管道的病人：如腦室引流、腰大池引流14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者通過跟醫(yī)生查房，了解病情及診療方案動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量防止護(hù)士所管的病人有幾個(gè)醫(yī)生在管 查房前評(píng)估所管病人，確定重點(diǎn)病人：危重、新收、特殊的病人 通過關(guān)注病人

11、以下情況的變化，調(diào)整觀察重點(diǎn) 最新的診療方案，更新、完善護(hù)理方案 異常檢查/檢驗(yàn)結(jié)果病情開展 與醫(yī)生溝通護(hù)理問題、潛在風(fēng)險(xiǎn) 適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安一、依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版P143第五章支持生理功能的護(hù)理、第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、第七章給藥法、第八章引流管護(hù)理、第九章冷熱療法、第十章急救護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑。包括執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前、時(shí)、后護(hù)理重點(diǎn)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安二、執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前 審核醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況

12、掌握各類藥物的作用機(jī)理查閱抗菌素使用原那么抗菌素的級(jí)別、使用指征、根據(jù)藥典、藥物說書用法、計(jì)量、配伍禁忌、副作用、不良反響等評(píng)估患者；了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的評(píng)估患者的病情能否耐受治療，做好物品準(zhǔn)備掌握特殊治療的適應(yīng)癥、并發(fā)癥14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)床邊雙人和對患者身份執(zhí)行藥物治療時(shí)配藥前詢問過敏史正確配藥配藥前、中、后“三查九對：床號(hào)、姓名、病案號(hào)、藥名、時(shí)間、劑量、濃度、用法、藥物質(zhì)量；雙人核對藥物名稱、劑量等14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安落實(shí)床邊雙人核對藥物、二種方式患者身份識(shí)別姓名+住院號(hào)；輸血治療時(shí)：

13、核對患者血型、穿插配血結(jié)果靜脈給藥時(shí)；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的給藥途徑，按時(shí)給藥.執(zhí)行治療技術(shù)時(shí)評(píng)估患者的病情；采取舒適的臥位準(zhǔn)確實(shí)施治療工程落實(shí)手衛(wèi)生14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安執(zhí)行藥物治療/治療技術(shù)后執(zhí)行藥物治療后觀察藥物的作用及患者的反響 觀察有無輸血反響/過敏反響 治療效果病癥有無緩解、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果 患者有無不良反響發(fā)生不良反響按照規(guī)定上報(bào)告14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑 確保療效和平安觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生執(zhí)行特殊治療后 保持治療如管道引流等工程的準(zhǔn)確落實(shí) 動(dòng)態(tài)觀察治療如管道引流等工程的效果 預(yù)防不良事件如管道移位、非方案性拔管等提出護(hù)理診斷 增強(qiáng)

14、治療成效一、依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，在評(píng)估根底上提出診斷二、對護(hù)理診斷的理解包括三局部，稱為PES公式，或問題加原因PE或病癥加原因SE安康問題P：指患者安康現(xiàn)有或潛在狀況的描述。明確患者有何問題？原因E：為什么有這樣的安康問題。病癥或體征S：問題表現(xiàn)在哪兒？提示護(hù)士重點(diǎn)觀察的內(nèi)容。三、責(zé)任護(hù)士在管病人過程中，要通過專業(yè)的觀察和評(píng)估，追問自己所管的病人存在哪些護(hù)理問題？由什么原因造成？我要觀察什么？提出護(hù)理診斷 增強(qiáng)治療成效四、通過專業(yè)觀察和評(píng)估，提出護(hù)理問題，經(jīng)分析和判斷，作出護(hù)理診斷第一步.明確患者安康問題:責(zé)任護(hù)士通過觀察和評(píng)估患者生命體征、各系統(tǒng)臟器功

15、能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容第二步.分析造成安康問題的原因：從病癥、體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估結(jié)果、陽性數(shù)據(jù)等第三步.做出判斷，形成護(hù)理診斷：安康問題P、造成安康問題的原因E、支持原因的病癥/體征/實(shí)驗(yàn)室陽性數(shù)據(jù)S，即證據(jù)提出護(hù)理診斷 增強(qiáng)治療成效五、由醫(yī)、護(hù)、患三方共同處理/應(yīng)對患者的安康問題，提出措施措施是解決護(hù)理問題的核心，分“五步正確執(zhí)行診療。在護(hù)理觀察的根底上正確執(zhí)行醫(yī)囑專業(yè)的護(hù)理照顧和幫助潛在并發(fā)癥和護(hù)理問題的觀察和防范康復(fù)的訓(xùn)練與病人家屬的配合患者自我護(hù)理的逐漸介入提出護(hù)理診斷 增強(qiáng)治療成效六、在診療中帶著護(hù)理診斷和

16、問題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，減輕治療過程給患者帶來的不良影響關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化的趨勢，不斷修正護(hù)理診斷實(shí)施專業(yè)和科學(xué)的護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效病情變化的趨勢包括：治療效果、副作用、誤差、心理和社會(huì)影響14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理方案護(hù)理重點(diǎn)的表達(dá)及組長對其動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)原文導(dǎo)讀： 內(nèi)容包括：治療處置醫(yī)囑、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練 核準(zhǔn)人：由責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等 內(nèi)容：住院患者護(hù)理方案或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理方案護(hù)理重點(diǎn)一、管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和安康問題：通過觀察和評(píng)估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營養(yǎng)、

17、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估，明確護(hù)理診斷和問題，確立“護(hù)理重點(diǎn)二、在診療護(hù)理的全過程要圍繞“護(hù)理重點(diǎn)為病人提供效勞和護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)表達(dá)在以下“六方面： 首次護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單病情和?？乒こ逃^察、特殊治療處置的觀察和效果 護(hù)囑重要的護(hù)理措施，有時(shí)間、劑量、用法 ADL評(píng)估生活護(hù)理 ?？谱o(hù)理單-解決病人平安 臨床路徑 14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理方案護(hù)理重點(diǎn)三、疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理方案的表達(dá)在首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、ADL評(píng)估、?？谱o(hù)理單根底上涉及跨專科和疑難重癥時(shí)進(jìn)展護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對方案護(hù)理重點(diǎn) -評(píng)價(jià)和核

18、準(zhǔn)-組長/?？谱o(hù)士對護(hù)理方案的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)每班評(píng)價(jià)方式組長/?？谱o(hù)士查房臨床跟進(jìn)病人/詢問病人隨機(jī)抽問責(zé)任護(hù)士14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對方案護(hù)理重點(diǎn) -評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-評(píng)價(jià)內(nèi)容 護(hù)理記錄單專科觀察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑會(huì)診 危重病人疑難危重和惡性腫瘤患者護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑 病人護(hù)理效果評(píng)價(jià)反響 新增護(hù)囑或停頓護(hù)囑工程 增加觀察工程 ?？茊蔚膯⒂萌绮∪顺霈F(xiàn)疼痛，啟用疼痛評(píng)估單，出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等14.8標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物和治療 改善患者結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物和治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局正確使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)等特殊藥物，標(biāo)準(zhǔn)腸道營養(yǎng)療法、輸血等護(hù)理技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥；

19、落實(shí)特殊藥物、治療的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)14.8標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物和治療 改善患者結(jié)局一、責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類 了解特殊藥物高危藥物高/低滲、毒麻藥物、精神類、放射性、細(xì)胞毒性藥等血液/生物制品血細(xì)胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素腫瘤藥物抗凝/溶栓藥物貴重藥物激素靜脈營養(yǎng)14.8標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物和治療 改善患者結(jié)局二、特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素時(shí)機(jī)-什么時(shí)候用療效最好方法-選擇什么入藥途徑保證療效時(shí)間-應(yīng)用多長時(shí)間到達(dá)最好療效保存-采用什么保存方法保證療效藥物療效觀察，并發(fā)癥預(yù)防觀察時(shí)機(jī)如胰島素注射、青霉素皮試觀察手段肉眼、詢問、借助儀器/檢查/檢驗(yàn)觀察重點(diǎn)意識(shí)、呼吸

20、、瞳孔、行為等14.8標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物和治療 改善患者結(jié)局三、正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的工程、方法介入治療溶栓治療化學(xué)治療腸外營養(yǎng)治療康復(fù)理療呼吸治療等等動(dòng)態(tài)觀察療效、預(yù)防并發(fā)癥立足病情和自理能力的生活護(hù)理一、依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版第二章第十一節(jié)P81“自理能力和日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，做好住院患者生活護(hù)理二、評(píng)估工具：專業(yè)的觀察判斷能力生活活動(dòng)能力評(píng)定量表ADL立足病情和自理能力的生活護(hù)理三、自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：根本生活活動(dòng)能力BADL評(píng)估自理活動(dòng)：進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動(dòng)：床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯輔助生活活動(dòng)能力IADL評(píng)估復(fù)雜或工具性日

21、常生活活動(dòng)家庭、工作、社區(qū)中的一切活動(dòng)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力病情、康復(fù)進(jìn)展、社會(huì)支持病人的自我照護(hù)能力、自理能力、學(xué)習(xí)承受能力立足病情和自理能力的生活護(hù)理四、運(yùn)用生活活動(dòng)能力BADL量表進(jìn)展自理能力評(píng)估目的：患者需要幫助局部，責(zé)任護(hù)士明確患者需求內(nèi)容：大便、小便、如廁、修飾、進(jìn)食 轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡評(píng)分結(jié)果： 總分值100分：完全自理 60分：根本自理 40-60分：需要幫助 20-40分：需要很大幫助 20分：完全依賴ADL評(píng)估內(nèi)容日常活動(dòng)項(xiàng)目獨(dú)立部分獨(dú)立，需部分幫助需極大幫助完全不能獨(dú)立進(jìn)食 10 5 0洗澡 5 0修飾（洗臉，刷牙，刮臉，梳頭） 5

22、0穿衣（包括系鞋帶等） 10 5 0控制大便105（偶爾失控）0控制小便 10 5 0用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）1050輪椅轉(zhuǎn)移151050活動(dòng)151050上下樓梯1050立足病情和自理能力的生活護(hù)理五、根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版第五章第一節(jié)P143“限制/活動(dòng)的護(hù)理、第三節(jié)P182“飲食營養(yǎng)護(hù)理、第五節(jié)P212“個(gè)人衛(wèi)生/清潔/自理，做好住院患者生活護(hù)理責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士原那么：因人、因病、因時(shí)而異制定幫助和自理活動(dòng)方案：哪些需要給予幫助，幫助多少、如何幫助安排落實(shí)幫助方案：責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？評(píng)價(jià)患者需求是否滿足：別人做

23、指導(dǎo)、監(jiān)視、管理，是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局根據(jù)患者治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案反響：醫(yī)生、護(hù)士交班14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程安康指導(dǎo)一、抓住開展安康教育的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)住院前 門急診及時(shí)解答患者的疑問，如病因、治病方法、治療過程、治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)等入院時(shí) 指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視規(guī)那么和應(yīng)急呼叫等重大檢查、治療、手術(shù)前后 指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁飲禁食、采血化驗(yàn)、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發(fā)生的病癥、體征及應(yīng)對方法等 關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)出院前 指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng)出院后 定期 隨訪、提供 咨詢14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程安康指導(dǎo)二、落實(shí)護(hù)理安康教育的根本

24、內(nèi)容1入院教育：包括主管醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度、住院規(guī)那么等疾病介紹：包括疾病的病因、誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)、預(yù)后等心理指導(dǎo)：了解、評(píng)估病人的心理狀況、心理需求 根本內(nèi)容行為指導(dǎo)：了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)安康的行為方法飲食指導(dǎo)：了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)展指導(dǎo)14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程安康指導(dǎo)二、落實(shí)護(hù)理安康教育的根本內(nèi)容2作息指導(dǎo)：包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系、活動(dòng)的量、頻率、時(shí)間、范圍等用藥指導(dǎo)：所用藥物的作用、用藥途徑、本卷須知、可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥特殊指導(dǎo)：重大檢查、特殊治療、手術(shù)的前后進(jìn)展相應(yīng)的教育指導(dǎo)根本內(nèi)容出院指

25、導(dǎo)：預(yù)防疾病的再發(fā)措施、按時(shí)服藥、定期復(fù)診、不適隨診14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程安康指導(dǎo)三、運(yùn)用多種形式進(jìn)展行之有效的安康指導(dǎo)有目標(biāo)、有方案、有檢查、有反響抓住病人的注意力最關(guān)心、最擔(dān)憂、最需要解決的問題充分利用時(shí)間所有接觸病人的時(shí)機(jī)強(qiáng)化教育反復(fù)指導(dǎo)14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程安康指導(dǎo)四、評(píng)估是安康教育的根底，要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┌部到逃u(píng)估：發(fā)現(xiàn)確定安康教育問題方案：制訂安康教育相關(guān)措施，與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)實(shí)施：落實(shí)安康教育相關(guān)措施評(píng)價(jià)：三個(gè)層次進(jìn)展效果評(píng)價(jià) 識(shí)記：患者知道要做什么 理解：患者知道為什么這樣做，該怎么做 運(yùn)用：患者能夠按要求去做督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練一、依據(jù)：?臨

26、床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版第五章第一節(jié)之四P152“活動(dòng)運(yùn)動(dòng)管理，做好早期康復(fù)訓(xùn)練，包括專業(yè)的評(píng)估、溝通解釋、制定方案及康復(fù)活動(dòng)明確功能鍛煉的方法、劑量二、專業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的根底責(zé)任護(hù)士在11項(xiàng)內(nèi)容的觀察和評(píng)估根底上，重點(diǎn)關(guān)注 病人的生命體征 睡眠疼痛及用藥 進(jìn)食/營養(yǎng) 患者本體感覺和肌力 BADL各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練三、溝通解釋：與患者及家屬進(jìn)展有效的溝通，說明康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得患者及家屬配合四、制定方案：依據(jù)評(píng)估和?？萍膊√攸c(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練方案?？祻?fù)訓(xùn)練原那么：早期、量化、個(gè)體化五、患者的康復(fù)活動(dòng)包括床上活動(dòng)關(guān)

27、節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練步行訓(xùn)練督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練六、明確功能鍛煉的方法、劑量非術(shù)科的患者如腦卒中肢體康復(fù)過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練術(shù)科患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過程分為臥床、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練劑量量化原那么：次數(shù)、范圍、方式、順序、程度一、落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對患者所關(guān)注的止痛、疾病恢復(fù)時(shí)間、費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通，甄別有特殊需求的患者在管病人全過程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)二、與患者建立良好的信任關(guān)系初次見面留下美好的印象：對特殊人群注意應(yīng)用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼。熱情主動(dòng)了解患者/家屬對醫(yī)

28、院的信任度；溝通中多項(xiàng)選擇用商量傾聽口吻、從對方反響的內(nèi)容中能聽出言外之音進(jìn)展治療與護(hù)理時(shí)：從患者居住地、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭成員、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)等方面了解情況尋找患者感興趣的話題，評(píng)估患者的安康行為三、解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問題四、關(guān)注為患者所提供的設(shè)施齊備完好、便捷、能滿足患者需求 工作中保護(hù)病人隱私，協(xié)助解決急需的生活需求五、讓病人了解獲得幫助的方法：介紹疾病治療過程及預(yù)后，使病人心中有數(shù)六、繼續(xù)與病人建立友好關(guān)系：取得病人認(rèn)同，將安康教育、功能鍛煉內(nèi)容滲透到與病人溝通中七、貼心效勞，為患者解憂愁：跟醫(yī)療查房，落實(shí)反響病人最關(guān)心的問題落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施依據(jù)：?臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第二版P462-499，第十二章“醫(yī)院感染防控技術(shù)，第一節(jié)至第六節(jié)，做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)。包括手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)、隔離技術(shù)、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物分類、放置與處理等落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施二、落實(shí)手衛(wèi)生含洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒總原那么：“三前三后三前后、“六步洗手法-內(nèi)外夾弓大立、洗手時(shí)