臨床合理用藥課件

1、臨床合理用藥武岡市萬(wàn)康醫(yī)院藥劑科目前合理用藥水平現(xiàn)狀我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反響，基中40%死于濫用抗菌藥物。每年約有3萬(wàn)兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物造成耳聾，其中95%以上是使用氨基糖苷類抗生素。1998年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)?首屆全國(guó)合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會(huì)?與會(huì)專家普遍認(rèn)為：我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在！但是假設(shè)干年以后，這種狀況不僅沒(méi)有改善而且更加嚴(yán)峻！所以，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?抗菌藥物醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方

2、法?等法律法規(guī)，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行控制管理。常用藥物口服抗菌藥物解熱鎮(zhèn)痛藥抗高血壓藥調(diào)脂藥口服降糖及胰島素消化系統(tǒng)用藥常用口服抗菌藥一、青霉素類頭孢菌素類青霉素類、頭孢菌素類使用本卷須知一、過(guò)敏反響青霉素類抗菌藥物使用必須進(jìn)行皮試過(guò)敏試驗(yàn)。頭孢菌素類使用前是否需要進(jìn)行皮試過(guò)敏試驗(yàn)世界上尚存在爭(zhēng)議，按藥品使用說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。如果患者對(duì)青霉素類嚴(yán)重過(guò)敏過(guò)敏性休克，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對(duì)青霉素類一般過(guò)敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物。現(xiàn)有的研究說(shuō)明，青霉素類與一代頭孢的交叉過(guò)敏反響發(fā)生率明顯高于二、三代、四代頭孢，因此宜選用二、三代頭孢，特別三、四代頭孢更為平安。二、用藥次數(shù)青霉

3、素類和頭孢菌素類藥物屬時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同藥物接觸時(shí)間有關(guān)。此類藥物口服制劑每日34次空腹給藥對(duì)抗凝如華法林作用的影響長(zhǎng)期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物注意一代頭孢的腎毒性，特別是與氨基糖苷類合用，腎毒性加大。用藥要足量使用，用藥4872小時(shí)評(píng)估療效。某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛及磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排出，增加血藥濃度。氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他類抗菌藥物的聯(lián)合用藥-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類-合理-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類-不推薦，但與阿奇霉類聯(lián)合應(yīng)用治療CAP分解代謝基因活化蛋白克林霉素與氨基糖苷類-不合理青霉素與青霉素-不推薦，阿莫

4、西林與氟氯西林聯(lián)用 青霉素與頭孢菌素類-不推薦 氟喹諾酮類與青霉素類、頭孢菌素類-合理 克林霉素與阿奇霉素、羅紅霉素-不合理解熱鎮(zhèn)痛藥常用藥物水楊酸類：乙酰水楊酸 (阿司匹林，aspirin) 苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)吡唑酮類：保泰松 有機(jī)酸類：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、甲滅酸和氯滅酸、 布洛芬(異丁苯丙酸) 、吡羅昔康(炎痛昔康) 解熱鎮(zhèn)痛藥藥理作用解熱作用：降低發(fā)熱者的體溫到正常，而對(duì)體溫正常人無(wú)影響，其鎮(zhèn)痛作用對(duì)輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效，臨床上常用于感冒發(fā)熱頭痛、偏頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、痛經(jīng)等。抗風(fēng)濕：大劑量使用有明顯的抗炎、抗風(fēng)濕作用，能使

5、急性、風(fēng)濕性患者在用藥后2448小時(shí)內(nèi)臨床病癥緩解，血沉下降，因此，常作為診斷性用藥和治療，也能明顯減輕風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛。不良反響胃腸道反響：惡心、嘔吐、胃痛，消化性潰瘍和消化道出血，飯后服可減輕胃腸道反響。過(guò)敏反響：少數(shù)患者出現(xiàn)蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫等皮膚黏膜過(guò)敏反響，罕見(jiàn)過(guò)敏性休克和“aspirin哮喘，同類藥物之間存在有交叉過(guò)敏。凝血障礙：本藥在一般劑量下長(zhǎng)期使用可抑制血小板聚集功能，使出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原。水楊酸反響：為本藥過(guò)量時(shí)出現(xiàn)的中毒反響，表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、耳鳴、視力障礙、出汗、精神恍惚，惡心、嘔吐等，甚至出現(xiàn)驚厥和昏迷，應(yīng)靜脈

6、滴注碳酸氫鈉堿化尿液，加快本藥從尿中排出。其他：血液系統(tǒng)、皮膚藥物相互作用-特別要注意兩種非甾體類藥物合用抗凝血藥、溶栓藥，其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃潰瘍出血的藥物合用時(shí)，有加重凝血障礙或引起出血、增加出血。與糖皮質(zhì)激素合用：增加胃潰瘍和出血的危險(xiǎn)性與胰島素或口服降糖藥合用，增強(qiáng)降糖作用。與地高辛合用：增加地高辛的血藥濃度與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用，減少排泄，血藥濃度升高，毒性增加。與利尿劑合用：降低利尿和降壓作用；與氨苯蝶吟合用，可致腎功能損害?？梢鹚c潴留，影響降壓藥的作用用藥注意點(diǎn)同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量或選擇的劑型可能不

7、同，如阿司匹林用抗凝，應(yīng)選擇75100mg的腸溶片，退熱、鎮(zhèn)痛用的。解熱選用的劑型可以是速釋，宜選普通片、泡藤片、混懸劑、栓劑，防止選用腸溶與緩釋制劑。一般有明確診斷的輕中度的鈍痛，可小劑量發(fā)按需服用，但兩次服用間隔至少要4小時(shí)，選用緩釋劑型，服藥時(shí)間不宜超過(guò)一周；對(duì)診斷不明的疼痛，不能使用，以防延誤和掩蓋疾病。用于骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛治療，一般所需劑量較大23倍，如選根本藥物目錄中的藥，只宜短時(shí)間間歇使用，長(zhǎng)期使用還是建議選擇對(duì)COX2環(huán)氧合酶-2選擇性高的抑制劑類藥物和控釋制劑類藥。同類藥物，在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三方面的作用強(qiáng)度不一樣，適應(yīng)的人群不一樣，特別要注意對(duì)兒童作用

8、的年齡限制，在臨床使用中應(yīng)有側(cè)重選擇。如小兒退熱一般選用布洛芬，而不選用阿司匹林、引哚美辛、雙氯酚酸等；緩解關(guān)節(jié)疼痛可選用雙氯酚酸、消為痛；老年人退小劑量，注意補(bǔ)充水分。用藥前要問(wèn)清伴隨疾病和伴隨用藥，對(duì)以下情況禁用：1、對(duì)非甾體過(guò)敏或高過(guò)敏體質(zhì)。2、有活動(dòng)性消化道潰瘍者3、有失血傾向者、凝血障礙者。4、哮喘患者5、孕婦和哺乳婦女用藥期間不宜飲酒為了減少對(duì)胃的刺激，可餐后服用，食物可減慢藥品的吸收，但不會(huì)影響總吸收量。復(fù)方感冒藥常含有對(duì)乙酰氨基酚，注意重復(fù)用藥。論論-阿司匹林與卡托普利聯(lián)用 卡托普利 抑制 抑制 促進(jìn)合成 血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶 激肽酶 前列腺素血管緊張素生 緩激肽增加 前列腺素增

9、加成減少，血管擴(kuò)張 血管擴(kuò)張 血管擴(kuò)張 抑制 促進(jìn)合成 阿司匹林 為預(yù)防心血管病而服用小劑量75mg100mg的阿司匹林時(shí)，對(duì)卡托普利的降壓效應(yīng)影響很小，仍可與卡托普利合用，但最好分開(kāi)服，間隔時(shí)間2小時(shí)以上。而當(dāng)服用阿司匹林，每日23次時(shí)，可削弱卡托普利的降壓效果。其它非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等也有可能削弱或完全削除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑依那普利等、受體阻藥、利尿藥與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無(wú)類似相互影響。服用卡托普利降壓治療的患者，發(fā)熱或感冒、頭痛時(shí)用阿司匹林及其他解熱鎮(zhèn)痛藥，要注意血壓的變化。非甾體抗炎與糖皮質(zhì)激素合用兩藥合用可加強(qiáng)

10、對(duì)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十指腸粘膜組織對(duì)胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇暇徛?，?duì)有活動(dòng)性潰瘍患者忌用。非甾體類抗炎對(duì)胃腸道的副作用較多，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血甚至胃穿孔，故兩藥合用，對(duì)胃的刺激作用增加。如兩藥必須合用，應(yīng)加服氫氧化鋁凝膠以保擴(kuò)胃粘膜，可選用選擇性的COX2抑制劑，糖皮質(zhì)激素早飯后頓服。阿司匹林-銀杏葉制劑聯(lián)用銀杏葉中的類黃酮也象阿司匹林一樣，屬環(huán)氧酶抑制劑。它能讓血流變更稀薄，使它更易流動(dòng)。類黃酮還是強(qiáng)力血小板激活因子抑制劑，長(zhǎng)期服用可抑制血小板的凝聚功能，兩藥合用也相應(yīng)提高腦出血的幾

11、率；另外老年人多有動(dòng)脈血管硬化，血管脆性較大，這就更容易誘發(fā)腦出血，所以應(yīng)免避兩藥聯(lián)合應(yīng)用，以防止發(fā)生危險(xiǎn)。抗高血壓藥利尿劑：呋塞米、氫氯塞嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤、復(fù)方阿米洛利、吲達(dá)帕胺受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。鈣拮抗劑CCB：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫桌、維拉帕米。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI：卡托普利、依那普利血管緊張素受體拮抗劑ARB：纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：復(fù)方降壓劑、北京降0號(hào)抗高血壓藥-利尿劑本卷須知伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全，血肌酐3mg/DL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合

12、應(yīng)用定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、澄汁、等。孕婦禁用。受體阻滯劑受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、平安的藥物。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露的問(wèn)題，不推薦將其作為降血壓治療的首選藥物。對(duì)代謝綜合征和患糖尿病者，且無(wú)心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。受體阻滯劑對(duì)高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位。交感神經(jīng)活性增高患者高血壓發(fā)病早期伴心率增快者，社會(huì)心理應(yīng)激者，焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等姙娠高血壓懷孕患者禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB

13、的年輕高血壓患者；快速性的心率失常如心房顫抖、冠心病穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭合并高血壓患者。不良反響-常見(jiàn)于非選擇性受體阻滯劑疲勞、肢體寒冷糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見(jiàn)的副作用對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣。也可有胃腸不適、眼光閃爍和視覺(jué)盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見(jiàn)的副反響包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)委及性功能衰退等。本卷須知： 用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑 停藥時(shí)可發(fā)生停藥反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓病治療中應(yīng)逐漸停藥。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但假設(shè)心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。 哮喘慢性阻塞性肺

14、病和周圍血管疾病的患者禁用。 心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂功能紊亂患者慎用。高血壓藥-鈣離子拮抗劑臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、姙娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。不良反響二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效和控釋制劑的副作用較輕。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。本卷須知不穩(wěn)型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用?？垢哐獕核?ACE

15、I臨床應(yīng)用的指征：可用于治療各種高血壓，尤其適用于：1、高血伴有左心室肥厚；2、左心室功能不全或心力衰竭；3、心肌梗死后心室重構(gòu)；4、糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：1、有效改心力衰竭患者的預(yù)防；2、延緩糖尿病尤伴有蛋白尿、腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3、逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚；降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝；不良反響1、常見(jiàn)干咳2、其他副作用包括首劑低血壓反響、高鉀血癥，皮疹，少風(fēng)味覺(jué)異常。3、嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。本卷須知：姙娠高血壓者禁用，因致胎兒畸型腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心

16、包炎；重度充血性心衰；腎功能不全肌酐3mg/dl時(shí)慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與塞嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀?？垢哐獕核?ARBARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌同ACEI。用于對(duì)ACEI不耐受的患者。本卷須知見(jiàn)ACEI?？垢哐獕褐委煵呗愿鶕?jù)高血壓危險(xiǎn)因素分層，決定治療策略。降壓治療應(yīng)逐漸開(kāi)始，降壓不宜過(guò)快，小劑量開(kāi)始，在24小時(shí)內(nèi)逐漸到達(dá)目標(biāo)血壓。單藥降壓不滿意的可采用兩種或三種聯(lián)用，一般情況下寧可聯(lián)用應(yīng)用非同類的第二個(gè)藥物，而不增加第一個(gè)藥物的劑量。盡早開(kāi)始聯(lián)合治療，大局部高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)，推薦使用復(fù)方制劑。如血壓超過(guò)目

17、標(biāo)20mm/10Hg以上，應(yīng)考慮使用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為塞嗪類利尿劑。推薦使用每天服用一次長(zhǎng)效藥物或療效持續(xù)24小時(shí)的制劑，到達(dá)24小時(shí)平穩(wěn)、有效、高品質(zhì)降壓。根據(jù)高血壓伴隨的疾病，選擇有強(qiáng)適應(yīng)癥降壓藥，考慮降壓的同時(shí)，還應(yīng)考慮對(duì)心腦血管、腎的保護(hù)作用。高血壓病一般需終身治療。高血壓治療中的聯(lián)合用藥問(wèn)題單種抗高血壓往往不能滿足多種降壓機(jī)制，而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度提高。所以提出：小劑量聯(lián)合治療原那么。不同抗高血壓藥的正性聯(lián)合 利尿劑 受體阻滯劑 ARB 受體阻滯劑 CCB ACEI黑線表示可以聯(lián)合綠線表示肯定合理聯(lián)合紅線優(yōu)先選擇的聯(lián)合調(diào)脂藥他汀類

18、：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等主要降低膽固醇和LDL-C、升高HDL-C，主要用高膽固醇血癥。貝特類：苯扎貝特、非洛貝特、吉非羅齊降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可輕度降低總膽固醇與LDL-C。主要用于高甘油三酯的血癥治療。其他：月見(jiàn)草油。他汀降低LDL-C水平30%40%所需劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量藥代動(dòng)力學(xué)特征與平安性相關(guān)與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)與抑制劑他汀類藥物總體不良反響事件概況調(diào)脂藥他汀類的平安性根本平安，嚴(yán)重不良反響發(fā)生率低。副反響的發(fā)生率是與劑量相關(guān)的，不應(yīng)盲目加大劑量。不良反響：肝損害，血肝酶升高，須注意，嚴(yán)重者極少。肌損害，可致肌溶，腎衰而死亡，雖少見(jiàn)，須警惕。易致

19、肌病的情況：高齡，尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全，尤其糖尿病所致。合用多種藥物圍手術(shù)期藥物或飲食不良相互作用：貝特類尤吉非羅齊、煙酸環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒劑量過(guò)大他汀類用藥注意點(diǎn)對(duì)肌酶、肝酶等定期監(jiān)測(cè)，特別是用他汀前和治療初期測(cè)CK、ALT、AST，注意肌肉病癥。與其他在治療劑量下對(duì)細(xì)胞色素P450有明顯抑制作用的藥物聯(lián)用時(shí)注意劑量的調(diào)整和橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性免避與貝特類調(diào)脂藥同時(shí)使用與香豆素類抗凝藥合用時(shí)，會(huì)提高香豆素類抗凝作用，應(yīng)加強(qiáng)凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)。討論洛伐他汀等他汀類藥物與考來(lái)稀胺消膽胺聯(lián)用洛伐他汀等他汀類藥物與考來(lái)稀

20、胺消膽胺等膽汁酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用，可增加降膽固醇效應(yīng)。但兩者如果同時(shí)口服，考來(lái)稀胺可在腸道與洛伐他汀結(jié)合，降低后者的生物利用度，使療效降低。兩者合應(yīng)至少間隔2小時(shí)，可于餐前或餐時(shí)服用考來(lái)稀胺，睡前服用洛伐他汀。由于膽固醇主要在夜間合成，洛伐他汀等他汀類調(diào)脂藥在睡前服用，有助于提高療效。討論格列本脲與苯扎貝特聯(lián)用 固醇酸類藥物苯扎貝特的血漿蛋白結(jié)合率高為9496%，大局部與白蛋白結(jié)合可與其他和血漿蛋白結(jié)合的藥物引起置換反響，結(jié)果導(dǎo)致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反響增加。格列本脲與苯扎貝特聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合型格列本脲與苯扎貝特之間產(chǎn)生蛋白結(jié)合的置換反響結(jié)果導(dǎo)致游型格列本脲的血藥濃度升高，

21、其降糖作用增強(qiáng)。也可能存在與苯扎貝特的自身降糖作用相加的可能性，但詳細(xì)作用機(jī)制并不清楚。口服降糖藥及胰島素口服降糖藥治療胰島素治療口服降糖藥應(yīng)注意和進(jìn)食的關(guān)系。如飯前、飯時(shí)、飯后。應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)注意注射的部位、注射方法、時(shí)間。促胰島素分泌藥磺酰脲類第一代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第二代：格列美脲非磺酰脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈雙胍類：二甲雙胍a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮酰脲類促胰島素分泌藥物適應(yīng)癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物副作用：所有酰脲類藥物都能引起低血糖，過(guò)每反響禁忌癥：I型糖尿病、姙娠糖尿病、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、手

22、術(shù)、休克。各磺脲類藥物的特點(diǎn)與磺脲類降糖藥發(fā)生降糖作用增強(qiáng)的藥物非磺脲類促胰島素分泌藥物主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌，作用快且短，餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑與磺脲類的區(qū)別：藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)膽汁排泄，可用于腎功能不全者。雙胍類藥物二甲雙胍特點(diǎn)：降低空腹血糖下降20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥合用，一般不會(huì)引起低血糖。適應(yīng)癥：肥胖2DM首選，IDM單用磺酰脲類降糖效果不佳者，IGT。禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染消瘦者不良反響：胃腸道反響，乳酸性酸中毒。a-糖肝酶抑制劑：適應(yīng)癥：2型糖尿?。?jiǎn)为?dú)、聯(lián)合用藥I型糖

23、尿?。郝?lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖。禁忌癥：過(guò)敏反響、胃腸疾病、肝腎功能不全。副作用：腹瀉、腹脹、腹痛。少劑量開(kāi)始，逐步增加，以減少胃腸道反響。胰島素增敏劑適應(yīng)癥：2型糖尿病，胰島素抵抗。不適應(yīng)于I型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰2級(jí)以上，肝病。副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、水鈉潴留、肝損害。本卷須知：無(wú)胰島素存在時(shí)，不具備降糖作用，不增加胰島素生成各類口降糖藥用藥時(shí)間磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用。非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前520分鐘服用口服，不進(jìn)餐不服藥。雙胍類藥物：在就餐時(shí)或餐后服用。a-糖苷酶抑制劑：進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，餐前即刻或吃第一口飯時(shí)服用。胰島素增

24、敏劑：需早晨空腹時(shí)服用，每天僅需服用一次。胰島素分類：根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混30R、50R根據(jù)胰島素的來(lái)源分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素胰島素類似物短效胰島素單組分人胰島素中性溶液皮下注射：0.51h起效2.55h達(dá)峰，作用持續(xù)8小時(shí)靜脈 注射：1030min起效達(dá)峰，0.51h達(dá)峰。用法：2次/日早晚餐前；3次/日三餐前；4次/日三餐前及睡前。餐前15min用藥用量：早餐 晚餐 中餐 睡前中效胰島素低精蛋白鋅胰島素組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚(yú)精蛋白、氯化鋅。皮下注射：1-4小時(shí)起效，4-12小時(shí)達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間18-24小時(shí)用法：開(kāi)始4-8U，早餐0.5-1小時(shí)，

25、必要時(shí)晚餐前用早餐前用量的1/2。長(zhǎng)效胰島素精蛋白胰島素組成：同中效胰島素，但配比不一樣。皮下注射，3-4小時(shí)起效，12-24小時(shí)達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間24-36小時(shí)。用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。胰島素使用適應(yīng)癥I型糖尿病2型糖尿病口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況 感染、外傷、手術(shù)等嚴(yán)重疾病如結(jié)核病肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病胰腺切除，腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等胰島素在2型糖病應(yīng)用指征增大空服血糖大于13.8mmol/L-胰島功能衰竭。新疹斷的2型糖尿病，胰島細(xì)胞休息療法。胰島素治療的開(kāi)發(fā)癥：低血糖反響、皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、胰島素過(guò)敏

26、、眼屈光不正、胰島素性水腫4-6周、肥胖、低血糖抵抗。討論格列齊特與氫氯塞嗪、B受體阻斷藥同時(shí)聯(lián)用氫氯塞嗪、B受體阻斷藥能直接胰島素B細(xì)胞功能，抑制島素釋放，降低胰島素敏感性，聯(lián)用減弱磺酰脲類降糖藥作用，同時(shí)這兩種藥對(duì)脂質(zhì)代謝有影響，因此臨床上不建議作為糖尿病高血壓首選用藥消化系統(tǒng)用藥分類：抗酸藥、抑酸藥、胃黏膜保護(hù)藥、促動(dòng)藥、幽門螺桿菌鏟除藥一、抗酸藥根本藥物：復(fù)方氫氧化鋁作用特點(diǎn)：口服后通過(guò)直接中和胃酸而到達(dá)降低胃酸的目的。作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多。不良反響：容易發(fā)生便秘與腹瀉，長(zhǎng)期服用引起磷缼乏相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強(qiáng)的松等同時(shí)服用。服用方法：餐前1小時(shí)嚼碎口服。二、抑酸藥

27、質(zhì)子泵抑制劑根本藥物：奧美拉唑作用特點(diǎn)：質(zhì)子泵抑制劑作用于秘酸過(guò)程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+-K+ATP酶，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔到達(dá)抑酸目的。抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床病癥緩解快。不良反響：胃腸道反響、皮膚損害，神經(jīng)系統(tǒng)多出現(xiàn)頭痛、頭暈等。長(zhǎng)期服用影響VB12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。胃黏膜保護(hù)藥根本藥物：枸櫞酸鉍鉀。作用特點(diǎn)：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)的保護(hù)作用。不良反響：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較平安，長(zhǎng)期服要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。服用方法：餐前半小時(shí)服用，不得同時(shí)服用高蛋白食物牛奶。促動(dòng)藥根

28、本藥物：甲氧氯普胺，多番立酮作用特點(diǎn)：能增強(qiáng)胃腸道平滑肌的收縮，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)與排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動(dòng)力障礙及胃食管反流。不良反響：胃復(fù)安能通過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致精神病癥。多番立酮長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)高秘乳酸血癥。服用方法：餐前1530min分鐘服用?；虮匾獣r(shí)服用。幽門螺桿菌鏟除藥在明確HP與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗HP治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。討論質(zhì)子泵抑制與鉍劑聯(lián)用二種藥物均是消化科常用的藥物。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細(xì)胞微泌管摸上的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內(nèi)PH值，提高抗生素對(duì)幽門桿菌的除菌效果。鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍那么需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保

29、護(hù)潰瘍面而發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用。兩者同時(shí)口服，鉍劑因?yàn)槭ニ嵝詨木扯荒馨l(fā)揮有效功能。因此同，鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)口服。假設(shè)必須同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)錯(cuò)開(kāi)服藥時(shí)間，以免影響療效。討論生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用玩固性腹瀉常與濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活性制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅BM片等可大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長(zhǎng)以恢復(fù)菌群的平衡；另一類如利珠腸樂(lè)、培非康等藥物那么直接補(bǔ)充腸道正常菌?；罹苿┰敲床慌c抗生素合用，以免影響療效。假設(shè)必須同時(shí)應(yīng)用生態(tài)制劑與抗生素，可考慮應(yīng)用死菌制劑如億活膠囊酵母制劑或樂(lè)托爾，該類制不受抗生素的影響。討論氟哌酸與制酸制劑聯(lián)用喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染首選口服藥物。由于胃腸道的病癥常常同時(shí)并存，局部臨床醫(yī)師常常將氟哌酸與制酸劑合用。然而制酸劑可影響氟哌酸的吸收，使血藥濃度下降，使療效降低。鋁碳酸鎂也可以影響該藥物的吸收，應(yīng)防止同時(shí)服用。討論思密達(dá)與抗菌藥物聯(lián)用