血流感染的合理治療原則培訓課件

1、血流感染的合理治療原則血流感染的合理治療原則血流感染菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒癥（sepsis）病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時機體出現(xiàn)全身性并有介質(zhì)、細胞因子參與的炎性反應敗血癥和菌血癥、膿毒癥均稱之為血流感染(bloodstream infection)2血流感染的合理治療原則血流感染菌血癥（bacteremia）2血流感染的合理治療原血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為20%-50%美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血

2、流感染的影響 死亡率為35%，延長住院天數(shù)24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費用40000美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.3血流感染的合理治療原則血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因Monthly Vi目前我國血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低覺得血培養(yǎng)用處不大，主要靠經(jīng)驗治療血培養(yǎng)時間

3、太長，不能適應臨床需求有指征不送檢采血消毒不夠嚴格，導致污染率偏高皮膚靜脈采血消毒不夠嚴格培養(yǎng)瓶的消毒問題不規(guī)范的血培養(yǎng)采血量、采血時間、采血套數(shù)不符合CLSI規(guī)范導致病原菌的分離率低很難評估病原菌是污染還是與感染有關(guān)4血流感染的合理治療原則目前我國血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低4血流目前我國血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)檢測運輸標準 及接受標準不規(guī)范應室溫儲存的卻低溫儲存標本運送有時被延誤，沒有及時送檢，導致微生物檢測延遲 實驗室工作人員沒有認真核查接收血標本培養(yǎng)瓶標簽是否正確采血量是否足夠培養(yǎng)瓶是否有破損是否注明采血時間血培養(yǎng)陽性結(jié)果的處理不夠及時沒有及時將血培養(yǎng)結(jié)果反饋給臨床

4、“時間就是生命”5血流感染的合理治療原則目前我國血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)檢測運輸標準 及接受標準臨床醫(yī)生的問題重視不夠送檢率不高建議寫入醫(yī)療質(zhì)量管理手冊送檢率能夠達到80%2套及2套以上合格率達到70%以上現(xiàn)多為經(jīng)驗治療，而無根據(jù)病原菌目標治療臨床治療常臆斷用藥、漏檢病菌耽誤治療時機造成治療費用高昂甚至治療失敗6血流感染的合理治療原則臨床醫(yī)生的問題重視不夠6血流感染的合理治療原則血液培養(yǎng)的致病菌初始病原: 沙門菌, 布氏桿菌, 其他革蘭陰性桿菌, 金葡菌, 肺炎鏈球菌, 流感嗜血桿菌對凝固酶陰性葡萄球菌,芽孢桿菌,草綠鏈球菌,革蘭陽性棒狀桿菌必須2次以上陽性才可考慮是致病菌從不同部位采血,每

5、瓶10ml#135度空氣培養(yǎng)5天#2#3如瓶內(nèi)顯示生長,即作革蘭染色如是陽性鏈球菌可在血瓊脂上作OP試驗革蘭陰性桿菌轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基革蘭陽性球菌或球桿菌轉(zhuǎn)種巧克力和血瓊脂放C02 35度培養(yǎng)72h#5#4有意義的結(jié)果報告主管醫(yī)生對有意義的致病菌做藥敏試驗#6例: 肺炎克雷伯菌例: 肺炎鏈球菌 Ellen Jo Baron 2007; Use with proper attribution7血流感染的合理治療原則血液培養(yǎng)的致病菌從不同部位采血,每瓶10ml#135度空氣培問題一：血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低應對措施：加強醫(yī)師培訓，增強觀念力爭做到有指征就送檢對入院的有指征的危重患者未進行系

6、統(tǒng)性抗生素治療前，都應及時進行血液培養(yǎng)符合詢證醫(yī)學8血流感染的合理治療原則問題一：血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低應對措施：8血流感染的合理2-3 sets (4-6 bottles)/episode臺大醫(yī)院的血培養(yǎng)室找差距：硬件9血流感染的合理治療原則2-3 sets (4-6 bottles)/episodeSample Number by MonthNTUH (2000 Beds)Stool cultureBlood culture(set)Blood culture(set)-2007Mycobacterial cultureFungalcultureParasiteGram stainOt

7、hersJan405 481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct53651525546242118237

8、5145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2 bottle/day10血流感染的合理治療原則Sample Number by MonthNTUH (2找差距：觀念問題病人寒戰(zhàn)先抽血培養(yǎng)后開抗菌藥臨床醫(yī)師在使用抗菌藥前應先開醫(yī)囑，送血培養(yǎng)11血流感染的合理治療原則找差距：觀念問題病人寒戰(zhàn)臨床醫(yī)師在使用抗菌藥前應先開醫(yī)囑，送血培養(yǎng)檢測采血指征：1 發(fā)熱（38）或低溫（36）。2 寒戰(zhàn)。3 白細胞增多（10109/L，特別

9、有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多。4 粒細胞減少（成熟的多核白細胞12 歲):12 歲):循環(huán)的 CFU/ml vs. 病原體兒童: 5 CFU/ml任何病原體19% 10 CFU/ml任何病原體27%新生兒: 4 CFU/ml大腸埃希菌26%From Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle, York Hosp., York, PA. 1 CFU/ml任何病原體42%30血流感染的合理治療原則循環(huán)的 CFU/ml vs. 病原體兒童: 5 CFU/用于培

10、養(yǎng)的血液體積 體重 磅 千克體積 (ml)/穿刺總量/2次穿刺1% 全血體積% 總血液體積199042204040 ml1-2%31血流感染的合理治療原則用于培養(yǎng)的血液體積 體重體積 (ml)/總量血培養(yǎng)檢測采血量：對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%5%。用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml5ml用于血培養(yǎng)，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。標

11、本量大于1ml，細菌量也增加，對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物。對于成人血培養(yǎng)的標本量少于10ml不易培養(yǎng)出細菌，每瓶最低限量應是10ml血液，20ml30ml最合適，血液和肉湯的比一般推薦為1:5至1:10。幾乎所有現(xiàn)代的血培養(yǎng)系統(tǒng)假如血液量均在10ml以上。雖然靜脈采血30ml可增加細菌量，但這不太切合實際，這很容易造成醫(yī)院獲得性貧血。 32血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測采血量：對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲體積% 陽性血培養(yǎng)結(jié)果 vs. 采集的套數(shù)%99%89%80%真陽性20 ml/套Mayo Clinic Study33血流感染的合理治療原則體積%99%89%80

12、%真陽性20 ml/套Mayo CliJCM 2007*CLSI Recommendation (Never one set only)國內(nèi)現(xiàn)在多要求，左右手同時抽血送2個培養(yǎng)，需氧與厭氧同時送34血流感染的合理治療原則JCM 2007*CLSI Recommendation國內(nèi)血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關(guān)系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單次血培養(yǎng)。研究已經(jīng)證實，采集適量的血液注入23瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥。對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細菌。35血流感

13、染的合理治療原則血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關(guān)系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血03060時間 (分鐘)體溫寒戰(zhàn)血培養(yǎng)菌血癥的水平36血流感染的合理治療原則03060時間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)菌血癥的水平36血流感染的采集血培養(yǎng)時間的重要性9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study37血流感染的合理治療原則采集血培養(yǎng)時間的重要性9% +14% +9% +11% +發(fā)血培養(yǎng)采集時間的重要

14、性 #2% 第一次血培養(yǎng)陽性 vs 體溫峰值Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-. 7 醫(yī)學中心 1436 血流感染患者38血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2Riedel et al. 20血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.P = 0.01639血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2P = 0.01639血流感染的血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.年齡 18-3031-65651 h 之前107 (17)777 (19)481

15、 (22)=/- 1 h 體溫峰值86 (26)522 (22)270 (27)1 h 之后125 (38)930 (28)582 (26)40血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2年齡 18-3031-6565% 體溫達峰值時間 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.%#41血流感染的合理治療原則% 體溫達峰值時間 Riedel et al. 2008 血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間：從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液) 最好在5分鐘內(nèi)采集#1#2立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療42血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間：從不同部位獲得2-

16、3套血培養(yǎng)(40-實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行。由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后應盡快抽取血培養(yǎng)。正是由于這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養(yǎng)，研究資料表明任意時間采血并不能提高微生物的檢出率。實際上已經(jīng)證明在24h內(nèi)同一時間或任意時間抽血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物的結(jié)果相似。無論何時，采集血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集23瓶，每瓶20ml30ml血樣進行培養(yǎng)來做最初的評估，這也更切合實際。 43血流感染的合理治療原則實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行。43血流感染的合理對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：懷疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血

17、癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎的患者：應立即采集2或3份血培養(yǎng)瓶，快速進行血培養(yǎng)。不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。感染性心內(nèi)膜炎，對急性心內(nèi)膜炎患者1h（2h內(nèi)）采集3份血培養(yǎng)，如果所有結(jié)果24h后陰性，再采集3份血培養(yǎng)瓶。入院前兩周內(nèi)接受抗生素治療的患者，連續(xù)三天采集血培養(yǎng)，每天2份。44血流感染的合理治療原則對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：懷疑急性原發(fā)性 溫馨提醒要點：大部

18、分臨床醫(yī)生對成年患者采集血量不足采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠采血時機不合適通常在患者體溫高熱時，24h內(nèi)采集一瓶血培養(yǎng)，降低了血培養(yǎng)的陽性率，不符合采血的基本規(guī)程實驗室應該做大量宣傳溝通工作。45血流感染的合理治療原則 溫馨提醒要點：大部分臨床醫(yī)生對成年患者采集血量不足45血問題四：血培養(yǎng)運輸儲存不規(guī)范應對措施：采血后應立即送到臨床微生物實驗室。建立接受和拒收標準46血流感染的合理治療原則問題四：血培養(yǎng)運輸儲存不規(guī)范應對措施：46血流感染的合理治血培養(yǎng)檢測運輸標準：采血后血培養(yǎng)瓶或采集管應立即送到臨床微生物實驗室。血培養(yǎng)瓶和采集管短期內(nèi)置于室溫不影響細菌檢出，不要冷藏，如果血培養(yǎng)瓶在送往實驗室培養(yǎng)或自動

19、化儀器檢測之前不得已需放置一段時間，應置于3537孵箱中。但含血液的采集管不應置于孵箱中，若有細菌生長會釋放出一些氣體，采集管有破裂或滲漏的危險。實驗室收到血培養(yǎng)瓶后立即進行肉眼觀察微生物生長情況。采用自動化連續(xù)檢測血培養(yǎng)系統(tǒng)，有一點很讓人憂慮，那就是標本運送有時被延誤，這樣會導致微生物檢測延遲（盡管微生物生長不受影響），目前很少有人注重這一點。盡管自動化連續(xù)檢測系統(tǒng)有允許延遲上瓶檢測微生物生長的原理，培養(yǎng)瓶在運送過程中還應盡量減少延遲。47血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測運輸標準：采血后血培養(yǎng)瓶或采集管應立即送到臨床血培養(yǎng)檢測接受標準：實驗室收到血培養(yǎng)后，應按以下步驟操作：1 檢查培養(yǎng)瓶確保

20、它們被安全地放置。2 用肉眼觀查微生物生長的情況注意血液層上面是否有絮狀沉淀是否有均勻的或表面下的渾濁是否有溶血是否有液體培養(yǎng)基凝固是否有有一層表面薄膜是否有產(chǎn)生氣體是否血層表面或深層有白色顆粒如有上述情況產(chǎn)生提示有微生物生長。48血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測接受標準：實驗室收到血培養(yǎng)后，應按以下步驟操 3 檢查瓶子上的標簽，確認資料是否齊全，與申請單上的患者資料是否一致。4 保證獲得適量的血液。5 檢查血液是否超過或達到要求的基線。6 放置在孵箱中或上機進行檢測。49血流感染的合理治療原則 3 檢查瓶子上的標簽，確認資料是否齊全，與申請單上的 由于菌血癥和真菌菌血癥的檢測對臨床感染性疾病

21、的診斷十分重要，實驗室工作人員應認真接收血標本，對兒童和成人，不管抽血量多少，均應該進行培養(yǎng)并在報告單上注明血量，有可能延誤菌血癥或真菌菌血癥的檢測。 50血流感染的合理治療原則 由于菌血癥和真菌菌血癥的檢測對臨床感染性疾病的診斷十分重血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法： 送到實驗室的血標本應認真處理，減少標本錯誤和標本污染。標本處理不當及不正確采集，醫(yī)院及實驗室工作人員本身攜帶的病菌均可能造成標本污染。因此，建議發(fā)生下列不規(guī)范的血培養(yǎng)時應該及時處理。血培養(yǎng)或培養(yǎng)管無標簽或貼錯標簽、培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管有滲漏、破裂或明顯的污染、血標本采集后放置12h以上、用不適當?shù)呐囵B(yǎng)瓶或培養(yǎng)管收集標本。處理方法：立即與臨床

22、醫(yī)師聯(lián)系，報告：“標本不規(guī)范的具體理由”。用失效的培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管收集標本。處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：“用過期培養(yǎng)瓶收集血標本，請用效期內(nèi)的培養(yǎng)瓶收集標本并送檢。51血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法： 送到實驗室的血標本應認真處理血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法：送交血標本的量不足或只送一瓶血培養(yǎng)。處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：“送交的血培養(yǎng)標本量不足，請補送足量血液培養(yǎng)瓶”。未送推薦的培養(yǎng)瓶數(shù)或類型處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：如“只送需氧瓶不符合規(guī)程，血培養(yǎng)的基本規(guī)程推薦送兩種培養(yǎng)瓶：需氧瓶和厭氧瓶”。要點：每位臨床醫(yī)師都應該對患者負責任，實驗室工作人員發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的血標本后，應該即使同志

23、臨床醫(yī)生以便重復采集血培養(yǎng)進行補救。 52血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法：送交血標本的量不足或只送一瓶血問題五：結(jié)果反饋不及時應對措施：加強與臨床的溝通，電話聯(lián)系實行3級報告，及時反饋結(jié)果53血流感染的合理治療原則問題五：結(jié)果反饋不及時應對措施：53血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理：傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)應該每天至少檢查一次，對48h72h未生長的培養(yǎng)瓶至少應進行需氧傳種培養(yǎng)一次。對培養(yǎng)瓶進行肉眼檢查，注意下列幾點提示有微生物生長：1 血與肉湯混合物出現(xiàn)渾濁。2 在血液層上有絮狀沉淀，某些鏈球菌在沉積的紅細胞表面上，會有小的“棉球樣”生長。3 肉湯內(nèi)出現(xiàn)渾濁生長。4 肉

24、湯表面有薄膜生長。5 出現(xiàn)溶血。6 產(chǎn)生氣體，許多發(fā)酵菌可產(chǎn)氣，梭菌屬會產(chǎn)生大量的氣體，出現(xiàn)明顯的溶血現(xiàn)象。7 血液層表面或深層有白色顆粒。8 液體培養(yǎng)基凝固。54血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理：傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)應該每天至少檢血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理： 如果懷疑血培養(yǎng)陽性，應立即進行革蘭染色，以無菌手續(xù)從培養(yǎng)瓶中取肉湯23滴涂片，自然干燥，加熱固定并染色。染色結(jié)果應盡快報告，如革蘭陽性球菌為成對或成堆或成鏈，革蘭陰性桿菌為小桿菌或球桿菌等。革蘭染色結(jié)果可指導醫(yī)生為患者經(jīng)驗選擇抗生素治療，并作為實驗室進行細菌鑒定補充試驗的參考依據(jù)，它對于鑒別葡萄球菌和鏈球菌非常有用。如果血培養(yǎng)陽

25、性革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細菌，應做吖啶橙染色進行二次鏡檢，這對檢測彎曲菌菌血癥和布魯菌菌血癥很有幫助，而革蘭染色很少發(fā)現(xiàn)這些細菌。依據(jù)細菌革蘭染色形態(tài)特點，選擇適當?shù)呐囵B(yǎng)基傳種。 55血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理： 如果懷疑血培養(yǎng)陽性，應立即進當革蘭染色顯示細菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)陽性，革蘭染色陰性的血培養(yǎng)瓶，再次上機檢測之前都應傳種厭氧和需氧培養(yǎng)皿。 革蘭染色為純的細菌，可進行初步鑒定并做直接抗生素藥敏試驗的標準程序，而且沒有經(jīng)FDA批準的市售產(chǎn)品?？捎糜诔醪借b定的商品試劑，包括：膽汁溶解，DNA酶，乳膠凝集分型實驗等。美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推

26、薦的抗生素敏感試驗沒有血培養(yǎng)直接敏感試驗法。然而，許多學者提出：根據(jù)革蘭染色初步分析鑒定，可以靈活地選擇抗生素進行直接抗生素藥敏試驗。56血流感染的合理治療原則當革蘭染色顯示細菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性結(jié)果的報告程序：血培養(yǎng)陽性結(jié)果十分重要，應立即口頭報告給患者的主治醫(yī)生，報告的日期和時間以及接受報告人的姓名應記錄在患者的報告單上。應向臨床醫(yī)師提供重要的信息，包括革蘭染色的形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的數(shù)量和其他的鑒定資料，如革蘭陽性球菌可疑為葡萄球菌。處理報告之前，應回顧一下患者近期標本的培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物來源?？陬^報告后應立即進行書面初步報告。除非初步報

27、告有錯誤或新發(fā)現(xiàn)可改變患者的治療方案，否則不應更改初步報告的結(jié)果。當培養(yǎng)24h和48h后，對陰性血培養(yǎng)結(jié)果在最短的時間內(nèi)發(fā)出初步報告。有些實驗室以培養(yǎng)的時間長短發(fā)初步報告，例如：“血培養(yǎng)3天后無細菌生長”。57血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)陽性結(jié)果的報告程序：血培養(yǎng)陽性結(jié)果十分重要，應立即口頭血培養(yǎng)檢測真菌培養(yǎng)：多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包括使用雙相培養(yǎng)基、裂解-離心技術(shù)和特殊營養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基（如腦心侵液肉湯等）。裂解-離心技術(shù)是一種分離真菌的有效方法，特別是對于營養(yǎng)要求苛刻的雙相真菌。實際上，大多數(shù)需氧的血培養(yǎng)瓶（通常孵育5至7天）可提供充足的營養(yǎng)支持白色念珠菌的生長。然而對于其他念珠

28、菌屬、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和其他雙相真菌，使用裂解-離心技術(shù)可獲得最高的檢出率。陰性的真菌血培養(yǎng)應于22-30孵育4周后再仍棄。58血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)檢測真菌培養(yǎng)：多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包問題六：無目標治療應對措施加強自身能力，提高病原體的檢出率拓寬知識面，熟悉細菌耐藥性熟悉常見細菌感染的治療原則，指導臨床合理用藥經(jīng)驗治療 目標治療59血流感染的合理治療原則問題六：無目標治療應對措施經(jīng)驗治療 常見細菌感染治療原則60血流感染的合理治療原則常見細菌感染治療原則60血流感染的合理治療原則病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來

29、腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染 占第4位，為80年代的2-4倍61血流感染的合理治療原則病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝入侵途徑血管導管（靜脈、動脈）皮膚軟組織金葡菌、表葡菌外科手術(shù)部位呼吸道呼吸系肺炎鏈球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌屬泌尿生殖道、胃腸道大腸埃希菌呼吸系、泌尿生殖道銅綠假單胞菌胃腸道、腹腔、膽系等肺克、腸桿菌科、不動桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌62血流感染的合理治療原則入侵途徑血管導管（靜脈、動脈）皮膚軟組織金葡菌、表葡菌外科手發(fā)病及誘因（1）發(fā)病處所院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi) 不同科、病室不同病室內(nèi)流行菌株因時而異免疫功能缺陷常見粒細胞

30、缺乏癥ANC500/mm3以下者，BSI發(fā)病明顯急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導管、肝硬化、糖尿病等 63血流感染的合理治療原則發(fā)病及誘因（1）發(fā)病處所63血流感染的合理治療原則發(fā)病及誘因（2）靜脈導管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素64血流感染的合理治療原則發(fā)病及誘因（2）靜脈導管留置64血流感染的合理治療原則敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原 感染源及可能的入侵途徑發(fā)病

31、場所備注表葡等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導管，體內(nèi)人工裝置 醫(yī)院 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株金葡菌 外科傷口，蜂窩織炎癤，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院或社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株 腸球菌屬 尿路感染，留置導尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后 醫(yī)院或社區(qū) 肺炎鏈球菌 社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū) 65血流感染的合理治療原則敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原 感染源及可能的入侵途徑發(fā)敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場所備注大腸埃希菌 尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染 社區(qū)多于醫(yī)院 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬 下呼吸道感染，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院

32、感染者耐藥程度高 腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科 下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者耐藥程度高 不動桿菌屬、銅綠假單胞菌 醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復雜性尿感，留置導尿管，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院 脆弱擬桿菌 腹腔，盆腔感染 社區(qū)或醫(yī)院 念珠菌屬 免疫缺陷（如中性粒細胞減少），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應用，靜脈留置導管，嚴重燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院 66血流感染的合理治療原則敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病血流感染的診斷臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實盡早留取血

33、標本、投予抗菌藥前即應留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)67血流感染的合理治療原則血流感染的診斷臨床毒血癥表現(xiàn)67血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)陽性者的臨床意義下列病原菌血培養(yǎng)陽性90%考慮血流感染腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌下列病原菌血培養(yǎng)陽性5%考慮血流感染棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌腸球菌陽性約78%草綠色鏈球菌約38%凝固酶陰性葡萄球菌15%68血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)陽性者的臨床意義下列病原菌血培養(yǎng)陽性90%考慮血流感染血培養(yǎng)陽性者的臨床意義血培養(yǎng)符合下列情況者考慮污染：僅從單一血培養(yǎng)標本中獲該菌患者并無血管內(nèi)留置

34、導管或其他植入裝置原有感染類型并不像由該菌所引起血流感染的病原菌診斷：兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標本結(jié)果為同一種病原菌69血流感染的合理治療原則血培養(yǎng)陽性者的臨床意義血培養(yǎng)符合下列情況者考慮污染：69血流血流感染的預后細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、銅綠及其他假單胞、MRSA可達30-45%或更高的病死率，真菌40-67%復數(shù)菌高于單一細菌感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高70血流感染的合理治療原則血流感染的預后細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（

35、15血流感染治療原則及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)等措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。 71血流感染的合理治療原則血流感染治療原則及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾?。貉翰　⒛[瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休

36、克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化復數(shù)菌感染病例預后差部分病例伴DIC72血流感染的合理治療原則革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、肝硬化大腸桿菌敗血癥廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨應用內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用73血流感染的合理治療原則大腸桿菌敗血癥廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類73血流感染的合理治克雷伯菌屬頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株74血流感染的合理治療原則

37、克雷伯菌屬頭孢菌素類+氨基糖苷類74血流感染的合理治療原則銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類75血流感染的合理治療原則銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等75血流感葡萄球菌敗血癥甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRCNS

38、萬古霉素較替考拉寧更為有效 76血流感染的合理治療原則葡萄球菌敗血癥甲氧西林敏感葡萄球菌76血流感染的合理治療原則腸球菌敗血癥首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁77血流感染的合理治療原則腸球菌敗血癥首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類77血流肺炎鏈球菌敗血癥青霉素現(xiàn)敏感株(MIC0.1mg/L)大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類亦

39、具良好作用高度耐藥株(MIC2mg/L)萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類體外有效78血流感染的合理治療原則肺炎鏈球菌敗血癥青霉素現(xiàn)敏感株(MIC0.1mg/L)78鏈球菌屬敗血癥草綠色鏈球菌青霉素聯(lián)合氨基糖苷類青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺A、B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但B組的敏感性略差A組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基糖苷類。 79血流感染的合理治療原則鏈球菌屬敗血癥草綠色鏈球菌79血流感染的合理治療原則靜脈導管相關(guān)敗血癥常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS治療選用萬古霉素

40、、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌治療選用萬古霉素聯(lián)合AP Ceph or AP Pen、亞胺培南、3rd頭孢+APAG80血流感染的合理治療原則靜脈導管相關(guān)敗血癥常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS80真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑81血流感染的合理治療原則真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與

41、需氧菌所致不易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯(lián)合應用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染82血流感染的合理治療原則厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別幾種特殊情況下敗血癥嚴重燒傷后敗血癥 病原菌自創(chuàng)面感染處入血 病原菌以金葡、銅綠假單孢菌、腸桿菌科、真菌多見，?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥 入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病 臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱 病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見 注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應

42、用TDM免疫缺陷者敗血癥 病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應藥物83血流感染的合理治療原則幾種特殊情況下敗血癥嚴重燒傷后敗血癥 病原菌自創(chuàng)面感染血流感染的病原治療病原 宜選藥物 可選藥物 備注 葡萄球菌屬 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林或氯唑西林 頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類甲氧西林或苯唑西林耐藥 萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平 復方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星 氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥 腸球菌屬 氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類 萬古霉素或去

43、甲萬古霉素 肺炎鏈球菌 青霉素G 阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素 肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類 84血流感染的合理治療原則血流感染的病原治療病原 宜選藥物 可選藥物 備注 葡萄球菌屬血流感染的病原治療病原 宜選藥物 可選藥物 備注 大腸埃希菌 氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類 菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾酮耐藥肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬 第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，氨基

44、糖苷類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥 腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬 頭孢吡肟或氟喹諾酮類 氨基糖苷類，碳青霉烯類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 同上 不動桿菌屬 氨芐西林/舒巴坦 氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類 同上 銅綠假單胞菌 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類 同上，一般均需聯(lián)合用藥 脆弱擬桿菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類 念珠菌屬 兩性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜聯(lián)合

45、用藥 85血流感染的合理治療原則血流感染的病原治療病原 宜選藥物 可選藥物 備注 大腸埃希菌感染性心內(nèi)膜炎由細菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動脈內(nèi)膜炎根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類目前主張按患者的暴露因素和病原體分類 86血流感染的合理治療原則感染性心內(nèi)膜炎由細菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心發(fā)病情況發(fā)病率約為每年1.7-4.2/105人風濕熱、風心發(fā)病率降低人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多 致修補瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）增多、吸毒者增多總發(fā)病率與前相比略增高 繼發(fā)于風心者25% ，先心4-26% PVE 12-33%發(fā)病年齡略增高87血流感染的合理治療原則

46、發(fā)病情況發(fā)病率約為每年1.7-4.2/105人87血流感染的病原菌心臟基礎(chǔ)疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變） 草綠色鏈球菌 血鏈球菌、變異鏈球菌 中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、牛鏈球菌 金葡菌、CNS 少見：肺球、淋球菌、G-b88血流感染的合理治療原則病原菌心臟基礎(chǔ)疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變）88血流感染的鏈球菌6080草綠色鏈球菌3040腸球菌518其他鏈球菌1525葡萄球菌2035凝固酶陽性1027凝固酶陰性13革蘭陰性桿菌1.513真菌24混合感染12培養(yǎng)陰性80%草綠鏈45-50% 腸球菌10-15%中間型鏈球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，

47、60年代1.7% PVE增多占20-30%，IVDA發(fā)病多 銅綠、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：PVE中多見，10-20%念珠菌屬、曲霉92血流感染的合理治療原則病原菌的變遷鏈球菌屬：55%65% 早年80%92發(fā)病和誘因風心、先心、二尖瓣脫垂、動脈硬化、冠心 心瓣膜修補術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查導致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVE真菌60y老人及40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患

48、者牛型鏈球菌93血流感染的合理治療原則發(fā)病和誘因風心、先心、二尖瓣脫垂、動脈硬化、冠心93血流感染血流感染的合理治療原則培訓課件感染性心內(nèi)膜炎治療原則 :治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌盡早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物前即應送血培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌治療。根據(jù)病原選用殺菌劑，應選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應用。 應采用最大治療劑量。 靜脈給藥。 療程宜充足，一般46周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需68周或更長，以降低復發(fā)率。 部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。 95血流感染的合理治療原則感染性心內(nèi)膜炎治療原則 :治愈本病的關(guān)鍵在于殺

49、滅心內(nèi)膜或心瓣感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡 過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等 頭孢噻吩、頭孢唑啉 氟康唑96血流感染的合理治療原則感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌96血流鏈球菌心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 鏈2周 鏈2周 復發(fā)： 0或低 10% 1-5%不宜用青G者： 頭胞噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷類 或頭胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者 萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴 或去甲萬古霉素每日1.6g（成人）分2-4次靜滴97血流感染的合理治療原則鏈球菌心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌：青G1000萬u-2000萬u/腸球菌心內(nèi)膜炎青霉素G + 鏈霉素 或氨芐西林 + 或慶大霉素 （12-16g/日，成人）青G過敏者 去甲萬古+氨基糖苷類 嚴密觀察耳、腎毒性療程宜長，至少4-6