血小板輸注臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、TPO IL-11 IL-11巨 核 細(xì) 胞 增 殖 分 化 調(diào) 控TPO IL-11 巨 核 細(xì) 胞 增 殖 分 化 調(diào) 控 血小板機(jī)制VIII:CvWf GPIbPLTGP IIb/IIIaFbgGPIbPLTG IIb/IIIa維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性；粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血促凝功能 血小板機(jī)制VIII:CvWf GPIbPLTGP IIWH0 出血分級(jí)普遍公認(rèn)的WH0出血分級(jí)為：0級(jí) 沒(méi)有出血1級(jí) 瘀點(diǎn)、瘀斑、體內(nèi)分泌物隱血及輕度陰道出血2級(jí) 有肉眼可見(jiàn)的出血，但不需要常規(guī)輸血 (如鼻衄，血尿，嘔血) 3級(jí) 每天需要輸注1個(gè)或更多單位紅細(xì)胞來(lái)補(bǔ)充丟失血量4級(jí) 威脅生命的出血，定

2、義為導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或 重要臟器(如顱內(nèi)、心包腔、肺部出血)的大量出血WH0 出血分級(jí)血小板輸注的適應(yīng)證預(yù)防性血小板輸注 是否給予慢性血小板減少癥患者預(yù)防性血小板輸注 低于多少開(kāi)始血小板輸注(即合適的輸注閾值是多少) 需要輸注的劑量是多少血小板輸注的適應(yīng)證預(yù)防性血小板輸注預(yù)防性血小板輸注對(duì)于未接受PLT輸注的慢性PLT減少癥患者的研究提示，當(dāng)有完整的血管系統(tǒng)時(shí)，只有在PLT 0.3； 4. 貯存池病可用去氨加壓素（DDAVP）治療； 5. 以上無(wú)效時(shí)，輸注血小板； 6. 對(duì)遺傳性可無(wú)須輸注HLA相合的血小板 血小板功能性疾病在有出血時(shí)輸注或侵入性操作 大量輸血 Massive transf

3、usion當(dāng)輸紅細(xì)胞量約相當(dāng)于2倍循環(huán)血量時(shí),應(yīng)維持 PLT 50 x109/L推薦（C等，IV級(jí)）： 1.急性出血，PLT50 x109/L 2.復(fù)合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，PLT100 x109/L 大量輸血 免疫性血小板減少癥 自身免疫性血小板減少性紫癜 (Autoimmune thrombocytopenia) 推薦（C等，IV級(jí)） ：1.血小板輸注在有威脅生命的出血(消化道、生殖道、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等出血)時(shí)用；2.輸后的血小板生存期短，應(yīng)適當(dāng)多次輸注；3.其他治療(如：甲強(qiáng)龍、靜丙)應(yīng)同時(shí)用 免疫性血小板減少癥 自身免 免疫性血小板減少癥 輸血后紫癜（Post-transfusion

4、 purpura,PTP） 本病多為妊娠過(guò)的婦女,輸血后510天發(fā)??；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞 二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，故報(bào)道較少 免疫性血小板減少癥 輸血后紫 免疫性血小板減少癥 輸血后紫癜（Post-transfusion purpura） 推薦（C等，III級(jí)） ：1.

5、大劑量靜丙(2g/Kg, 25d)；2.血小板輸注通常不能提升血小板數(shù)目； 但急性期可通過(guò)大劑量輸注以抑制出血； 無(wú)證據(jù)顯示急性期輸血會(huì)延長(zhǎng)或加重血小板減少 免疫性血小板減少癥 輸血后 彌漫性血管內(nèi)凝血 (Disseminated intravascular coagulation， DIC)推薦（C等，IV級(jí)） ：1.經(jīng)常檢查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能；2.在有大量失血時(shí)應(yīng)保持PLT50 x109/L；3.慢性DIC或無(wú)出血時(shí)，不能為糾正低血小板而進(jìn)行輸注血小板 彌漫性血管內(nèi)凝血 (Disseminate 手術(shù)的預(yù)防性輸注推薦： 1.嚴(yán)重血小板減少癥患者給予充分的表面壓迫，可行骨髓抽取和活檢(C等

6、，IV級(jí)) 2.對(duì)腰穿、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、腹部手術(shù)等，血小板應(yīng)在50 x109/L以上 (B等，III級(jí)) 3.對(duì)重要部位手術(shù)，如腦或眼部，血小板應(yīng)在 100 x109/L 以上(C等，IV級(jí)) 4.手術(shù)中因可變因素太多，無(wú)法預(yù)料 手術(shù)的預(yù)防性輸注推薦： 輸注劑量給成人預(yù)防性輸注時(shí)，推薦使用1個(gè)單位的成人劑量如果不出現(xiàn)輸注無(wú)效，這將使體內(nèi)血小板增加20 x109/L。當(dāng)用于治療活動(dòng)性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個(gè)體化 輸注劑量給成人預(yù)防性輸注時(shí)，推薦使 合理使用血小板的方法降低輸注閾值至10 x109/L；預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降至5x109/L遵照血小板使用規(guī)程糾正伴發(fā)的

7、凝血障礙盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸化療或干細(xì)胞移植后，使用細(xì)胞生長(zhǎng)因子；或使用氨甲環(huán)酸外科出血盡早處理 合理使用血小板的方法降低輸注閾值至10 x109/L 輸血不良反應(yīng)一、概念 在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等 輸血不良反應(yīng) 分 類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi) 按時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān) 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān) 分 類 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲

8、發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥或血色病非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬?枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 輸血不良反應(yīng)的分類 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 0.88 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 1.06 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告 各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

9、和血小板輸注相關(guān)的主要輸血不良反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)血小板輸注無(wú)效和血小板輸注相關(guān)的主要輸血不良反應(yīng) 血小板輸注無(wú)效(refractoriness of platelet transfusion)2次及2次以上輸血小板效果都不好 是指病人在輸注合適劑量的濃縮血小板后沒(méi)有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”,輸入的血小板在病人體內(nèi)存活期很短，血小板輸注的校正計(jì)數(shù)增加值（corrected count increment，CCI）很差的病理狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，在反復(fù)接受輸血的病人中，血小板輸注無(wú)效的發(fā)生率達(dá)19%100%。 血小板輸注無(wú)效(refracto輸注血小板的療效判斷 血小板的輸注療效可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效來(lái)判斷。

10、實(shí)驗(yàn)室通常以檢測(cè)輸注后血小板計(jì)數(shù)升高值及血小板存活情況來(lái)作為血小板輸注療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （一）血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR） 是通過(guò)檢測(cè)患者輸注血小板1小時(shí)或24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的PPR30%或輸注24小時(shí)后的PPR20%，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效（PTR） （二）輸注后血小板校正增加指數(shù)（corrected count increment，CCI） 輸注1小時(shí)后的CCI7500或輸注24小時(shí)后的CCI4500，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效（PTR） 輸注血小板的療效判斷影響血小板輸注效果的因素（一）血小

11、板的質(zhì)量 采集的血小板數(shù)量不足、離心損傷、不合適的保存溫度和振蕩頻率、保存器材的質(zhì)量差、運(yùn)輸過(guò)程和輸注過(guò)程操作不當(dāng)?shù)纫蛩兀鶗?huì)影響血小板的輸注效果（二）非免疫因素 （三）免疫因素 影響血小板輸注效果的因素（一）血小板的質(zhì)量 影響血小板輸注效果的因素（一）血小板的質(zhì)量 （二）非免疫因素 脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、藥物作用、DIC等病理性因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果（三）免疫因素 同種免疫反應(yīng)是引起血小板輸注無(wú)效（PTR）的主要原因。血小板表面具有許多不同的抗原,其中HLA抗原的同種免疫作用是導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的最主要原因，約占7080%影響血小板輸注效果的因素（一）血小板的質(zhì)

12、量 預(yù)防和處理1、嚴(yán)格掌握輸注適應(yīng)癥2、輸去除白細(xì)胞的血液制品3、輸HLA配合的血小板4、血小板交叉配合試驗(yàn)5、紫外線照射6、大劑量免疫球蛋白、免疫抑制劑7、血漿置換預(yù)防和處理1、嚴(yán)格掌握輸注適應(yīng)癥持續(xù)無(wú)效患者的處理策略給予小量、多次血小板輸注(如每隔48h輸 34個(gè)血小板濃縮物)，這些輸注雖然不能提高輸注后患者血小板數(shù)量，但是可能有助于維持血管壁的完整性靜脈注射免疫球蛋白可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)提高輸血后血小板增量纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊重組的凝血因子a或許能控制部分患者的出血持續(xù)無(wú)效患者的處理策略給予小量、多次血小板輸注(如每隔4 血小板輸注無(wú)效的處理推薦： 1. 鑒別是否HL

13、A抗體引起，因?yàn)樘峁〩LA匹配的血小板可能會(huì)改善效果；(B等，III級(jí)) 2. 大劑量靜丙、切脾、血漿置換，效果并不好 3. 增加血小板輸注劑量或停止輸注可能是改善效果的有效的策略(C等，IV級(jí))； 血小板輸注無(wú)效的處理推薦： 血小板選擇（一） ABO相合1.盡可能使用ABO相同的血小板(B等，III級(jí))2.用ABO不同的血小板可能會(huì)引起血小板輸注無(wú)效(B等，III級(jí))3.使用ABO不相同的血小板在臨床實(shí)踐中是可接受的(C等，IV級(jí))尤供應(yīng)短缺或要求HLA相容時(shí)4.若O型血小板經(jīng)檢測(cè)無(wú)高滴度抗A、B抗體，則可用于A、B、AB型患者(B等，III級(jí))；但須意識(shí)到可能引起溶血 血小板選擇（一） 血

14、小板選擇（二） RhD不相容RhD陰性患者應(yīng)當(dāng)盡可能輸RhD陰性血小板，尤對(duì)未達(dá)到更年期的婦女(B等，III級(jí))若RhD陽(yáng)性血小板輸給可能懷孕的RhD陰性婦女，推薦使用抗D抗體(B等，III級(jí))RhD陰性男性或無(wú)懷孕可能的婦女接受RhD陽(yáng)性血小板，不必用抗D抗體 血小板選擇（二） 血小板選擇（三） 輻照的血小板 有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險(xiǎn)的患者應(yīng)接受輻照的血小板(C等，IV級(jí)) 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者等 血小板選擇（三） 血小板選擇（四） CMV血清學(xué)陰性血小板 CMV血清學(xué)陰性妊娠婦女，實(shí)體器官移植受者和異基因造血干細(xì)胞受者應(yīng)使用CMV血清學(xué)陰性血小板使用白細(xì)胞去處與使用CMV血清學(xué)陰性血小板，在預(yù)防輸血傳播CMV上無(wú)差別(C等，IV級(jí)) 血小板選擇（四） 出血WHO分級(jí)2級(jí)時(shí)， 慢性PLT減少患者需要給 于治療性PLT輸注小結(jié)預(yù)防性 10109L治療性 10-20109L侵入性操作 50-100109L化療_歐美的標(biāo)準(zhǔn)制定委員會(huì)一致推薦 骨髓移植 骨髓 AAMDS、腦部手術(shù)板輸莊_PLT減少和或PLT功能障礙導(dǎo)致的活動(dòng)性出血 小結(jié)預(yù)防性治療性侵入性化_歐美的標(biāo)準(zhǔn)制定委WH0出血分級(jí)0級(jí)，沒(méi)有出血1級(jí)，瘀點(diǎn)、瘀斑、體內(nèi)分泌物隱血，及輕度陰道出血2級(jí)，有肉眼可見(jiàn)的出血，