超聲在婦科臨床的應(yīng)用課件

1、超聲在婦科臨床的應(yīng)用超聲在婦科臨床的應(yīng)用1超聲在婦科臨床的應(yīng)用超聲在婦科臨床的應(yīng)用1盆腔腫塊一、分類：按其物理性質(zhì)分：囊性、實性、混合性按對病人的危害程度分：良性、惡性超聲在婦科臨床的應(yīng)用2盆腔腫塊一、分類：超聲在婦科臨床的應(yīng)用2二、盆腔腫塊的超聲圖像分析1、確立腫塊的物理特性：（1）液性腫塊：透聲良好，內(nèi)部無回聲，或有細小光點回聲，有時可見條狀細分隔光帶，周圍境界清楚，腫塊的遠側(cè)壁回聲增強，后方伴有增強效應(yīng)；（2）實質(zhì)性腫塊： 實質(zhì)均質(zhì)性腫塊：光點散在、稀疏、分布均勻。 實質(zhì)不均質(zhì)性腫塊：光點強弱不一，形態(tài)多樣，混有大小不等的光團，分布較密而不均勻。如卵巢癌。（3）混合性腫塊：表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部

2、有比例不等的液性暗區(qū)和實質(zhì)成分，在腫塊的不同部位共透聲性能不一，如陳舊性宮外孕，部分卵巢癌。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用3二、盆腔腫塊的超聲圖像分析超聲在婦科臨床的應(yīng)用32、測量腫塊大小，了解其所在部位（1）游標(biāo)量法：適用于中等大的腫塊；（2）以體表某些標(biāo)志做標(biāo)記，適用于巨大的腫塊。3、如為囊性腫塊，應(yīng)觀察囊壁厚度，邊界光滑整齊還是凹凸不平。對較大腫塊也采用加壓方法，了解其張力，有無變形。4、了解腫塊與子宮的毗鄰關(guān)系，有無融合粘連，以鑒別腫塊來自子宮還是附件。5、了解腫塊有無并發(fā)腹部壓痛、反跳痛或放射痛。如囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與體位變化有關(guān)，病人彎腰疼痛減輕。超聲在婦科臨床的應(yīng)用42、測量腫塊大小，了解其所在

3、部位超聲在婦科臨床的應(yīng)用46、有時附件腫塊與直腸腫塊、子宮后方炎性腫塊易混淆，必要時可在灌腸、排便后復(fù)查。糞塊時臨床可摸到，局部無觸痛，活動度大，輪廓不清，圖像雜亂，且混有腸氣。必要時可在婦科雙合診配合下探查。7、在探測腫塊的同時，必要時可改變體位探測。在實質(zhì)均質(zhì)性腫塊與粘稠的囊性腫塊不易區(qū)別時，后者可有光點翻動。8、腫塊透聲是否良好，有無聲衰減或聲影，后者提示為鈣化。9、結(jié)合病史和超聲圖像特征，提出超聲診斷印象。不能就圖像而論，這樣易誤診，病史很重要。超聲在婦科臨床的應(yīng)用56、有時附件腫塊與直腸腫塊、子宮后方炎性腫塊易混淆，必要時可三、聲像圖特點及臨床意義： 腫塊性質(zhì)聲像圖表現(xiàn)物理性質(zhì)病理可

4、能改變 囊性 呈無回聲區(qū) 純凈囊液卵巢冠囊腫、輸卵管積水無回聲區(qū)內(nèi)有細分隔光帶多房卵巢漿液性囊腺瘤、黃素囊腫無回聲區(qū)內(nèi)有細分隔光帶液體粘稠 卵巢粘液性囊腺瘤、巧克力囊腫、盆腔膿腫無回聲區(qū)內(nèi)有小實質(zhì)病變 囊壁有乳頭狀突起 卵巢粘液性乳頭狀囊腺瘤 超聲在婦科臨床的應(yīng)用6三、聲像圖特點及臨床意義： 腫塊性質(zhì)聲像圖表現(xiàn)物理性質(zhì)病實性均質(zhì)性 低回聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻 子宮肌瘤、卵巢纖維瘤 非均質(zhì)性 光點分布不均非均質(zhì)性結(jié)構(gòu)實性畸胎瘤、炎性腫塊、陳舊性宮外孕、部分卵巢癌、輸卵癌衰減性 后方回聲減少，有聲衰減 均勻或不均勻結(jié)構(gòu) 畸胎瘤、卵巢癌、卵巢纖維瘤 混合性 暗區(qū)內(nèi)有大小不等光點光團和無回聲區(qū)，邊界模糊，壁厚

5、，外形不規(guī)則 囊性與實質(zhì)成分混合存在，或腫瘤液化、出血、壞死良性畸胎瘤惡變、子宮肌瘤變性、陳舊性宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)出血壞死 超聲在婦科臨床的應(yīng)用7均質(zhì)性 低回聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻 子宮肌瘤、卵巢纖維瘤 非均質(zhì)性 四、幾種常見的盆腔腫塊（一）子宮肌瘤：子宮肌瘤為婦科常見腫瘤，多見于40-50歲婦女。1、病因：確切病因不清，但事實與下列因素有關(guān)：（1）肌瘤多見于月經(jīng)初潮的婦女，絕經(jīng)后肌瘤多逐漸萎縮；（2）妊娠時雌激素水平高，肌瘤增長速度快；（3）肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜增生過長（內(nèi)膜增殖癥）；（4）外源性雌激素刺激可加速肌瘤生長，如口服避孕藥。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用8四、幾種常見的盆腔腫塊超聲在婦科臨床的

6、應(yīng)用82、分類：根據(jù)肌瘤所在部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤；根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁間的關(guān)系而分為（1）肌壁間肌瘤：囊瘤位于肌壁內(nèi)，周圍有被壓縮的肌纖維形成的假包膜包圍，占肌瘤的6070%；（2）漿膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向漿膜層發(fā)展，突出于子宮表面與漿膜層直接接觸，約占20%；（3）粘膜下肌瘤：壁間肌瘤向?qū)m腔方向發(fā)展，突出于宮腔與粘膜層直接接觸，約占10%左右。3、臨床表現(xiàn)： 癥狀：（1）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多，漿膜下肌瘤也可無月經(jīng)過多；（2）大的肌瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀，向前壓迫膀胱，尿頻，向右壓迫直腸；（3）繼發(fā)性貧血；（4）原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕。 婦檢：子宮增大，或高低不平，大者可于下腹部摸到包塊。超

7、聲在婦科臨床的應(yīng)用92、分類：根據(jù)肌瘤所在部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤；根據(jù)肌瘤發(fā)4、聲像圖：（1）子宮增大；（2）子宮形態(tài)失常；（3）宮壁光點分布不均勻；（4）宮腔線常發(fā)生偏移現(xiàn)象，前后移，左右移。宮腔線的識別在診斷肌瘤發(fā)生部位時很重要?，F(xiàn)代B超的發(fā)展，不但診斷肌瘤，還要確定部位。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)可作幫助識別宮腔。子宮粘膜下肌瘤，常需借助H2O2聲學(xué)造影來確診。此種類型肌瘤子宮可正常大小，但月經(jīng)量很多，經(jīng)期時間長，內(nèi)膜線不清。 機理：利用H2O2與宮內(nèi)膜酶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量微泡，聲像圖上微泡呈強回聲，從而顯示變形的宮腔，識別宮腔內(nèi)肌瘤。 方法：3% H2O223ml，10ml空針1個，89號導(dǎo)尿管1

8、根，消毒包一個。導(dǎo)尿管B超監(jiān)視下進入內(nèi)口即可。 時間：月經(jīng)干凈7天以內(nèi)。超聲在婦科臨床的應(yīng)用104、聲像圖：超聲在婦科臨床的應(yīng)用10子宮肌瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用11子宮肌瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用115、鑒別診斷 （1）子宮彌漫性增大：內(nèi)膜線居中； （2）子宮腺肌瘤或腺肌瘤：繼發(fā)性進行性痛經(jīng)，后者宮壁光點增粗，或有局部結(jié)節(jié)無包膜，造影時向?qū)m壁滲，或呈放射狀； （3）子宮內(nèi)膜過度增殖，易認為粘膜下肌瘤，經(jīng)后復(fù)查時消失。月經(jīng)也過多； （4）雙子宮或雙角子宮：把另一宮體當(dāng)肌瘤； （5）卵巢實質(zhì)腫瘤，如纖維瘤，誤認為漿膜下肌瘤 （6）某些卵巢癌，誤認為子宮肌瘤變性，這種卵巢癌往往腫瘤不大，位于一側(cè)宮角，與

9、子宮粘連； （7）較大的內(nèi)膜息肉（回聲強，呈舌狀） 。超聲在婦科臨床的應(yīng)用125、鑒別診斷超聲在婦科臨床的應(yīng)用126、子宮肌瘤并發(fā)癥（1）變性：多見于較大的肌瘤 良性變： 囊性變，粘液性變，玻璃樣變； 紅色性變，見于妊娠合并子宮肌瘤時，肌瘤的血供不足時則變性。 臨床特點：早孕合并肌腹癥。 惡性變： 肉瘤樣變：子宮肉瘤為極度惡性腫瘤，多見于50歲以上婦女。 病史及臨床特點：肌瘤并急腹痛，出血。（2）蒂扭轉(zhuǎn)：常發(fā)生于有蒂的漿膜下肌瘤，患者有急腹痛，常易與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相混淆。前者為實性，后者為囊性，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者多為不均質(zhì)的，如皮樣囊腫。卵巢纖維瘤不易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)（重）。 聲像圖：（1）變性的肌瘤

10、：瘤體內(nèi)回聲極度不均勻。強回聲，低回聲，甚至有暗區(qū)；（2）蒂扭轉(zhuǎn)時與卵巢腫瘤鑒別，根據(jù)卵巢腫瘤的聲像圖特點。因為扭轉(zhuǎn)的肌瘤內(nèi)壞死出血，雙附件可看到正常卵巢以外的不均包塊。 容易誤診的原因：（1）缺乏婦科臨床經(jīng)驗，把異常的子宮位置當(dāng)肌瘤；（2）超聲工作經(jīng)驗不足，把內(nèi)膜當(dāng)肌瘤。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用136、子宮肌瘤并發(fā)癥超聲在婦科臨床的應(yīng)用13（二）卵巢腫瘤1、特點：（1）為婦科常見病：有原發(fā)、繼發(fā)之分；（2）占生殖道腫瘤1/3，有良、惡性之分；（3）卵巢癌惡性度大；（4）卵巢本身不大，但結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故分類較復(fù)雜；（5）發(fā)病年齡2030歲多見，少年、老年如發(fā)病惡性度大，如10+歲的內(nèi)胚竇瘤，顆粒細胞

11、瘤。超聲在婦科臨床的應(yīng)用14（二）卵巢腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用142、分類：（1）良性、惡性；（2）囊性、實性；（3）按功能的有無分類，如顆粒細胞瘤，可有功能（幼女、絕經(jīng)后發(fā)生出血）；（4）按組織來源分類： 原發(fā)和繼發(fā)之分（見下表）。超聲在婦科臨床的應(yīng)用152、分類：超聲在婦科臨床的應(yīng)用15原發(fā)性上皮細胞瘤 漿液性囊腺瘤 良性、惡性 粘液性囊腺瘤 良性、惡性 生殖細胞瘤 畸胎瘤 良性（皮樣囊腫） 惡性（分化不好，或未分化） 性細胞瘤 顆粒細胞瘤良性、惡性（多見于少女、絕經(jīng)者） 卵泡膜細胞瘤 良性，惡性 間質(zhì)細胞瘤 良性（纖維瘤 惡性（肉瘤） 繼發(fā)性：多來于胃腸、乳腺癌。超聲在婦科臨床的應(yīng)用16

12、上皮細胞瘤 漿液性囊腺瘤 良性、惡性 粘液性囊腺瘤 良性、惡3、常見的幾種卵巢腫瘤（1）卵巢囊性腫瘤 1）漿液性囊腺瘤： 單純漿液性囊腺瘤 聲像圖特點：腫瘤直徑一般510，也有較大者；切面呈圓形或橢圓形透聲暗區(qū)；囊壁薄，光滑，邊界清楚；根據(jù)有無分隔而分為單房性或多房性。超聲在婦科臨床的應(yīng)用173、常見的幾種卵巢腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用17鑒別診斷：卵巢非贅生性囊腫：這是來自卵泡或黃體的一種潴留性囊腫。卵泡囊腫：因卵泡不成熟或成熟不排卵，卵泡內(nèi)液體潴留，經(jīng) 后消失。黃體囊腫：因黃體持續(xù)存在，可使經(jīng)期后延或妊娠引起，經(jīng)前或黃體期，常與早孕并存。黃素囊腫：常與葡萄胎并存，或刮宮后；多囊卵巢綜合征：雙

13、側(cè)卵巢增大，包膜厚，內(nèi)有多個大小相等暗區(qū)，臨床上有月經(jīng)失調(diào)，不孕，多毛等癥狀；腹水：大量腹水時應(yīng)與卵巢囊腫鑒別，腹水可隨體位改變，叩診有移動性濁音，聲像圖上：腸管在腹中間漂浮，水在兩側(cè)腹腔；腸腔積液：多見于有急性胃腸炎者，或大量飲水者，或腸梗阻病人。定向觀察聲像圖上可見液體蠕動 超聲在婦科臨床的應(yīng)用18鑒別診斷：超聲在婦科臨床的應(yīng)用18漿液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖特點：上述囊腫聲像圖特點存在；在囊壁上或隔膜上可見局限性光團突向囊腔。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用19漿液性乳頭狀囊腺瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用192）漿液性囊腺癌聲像圖特點：囊壁的乳頭狀突起或隔膜上的乳頭狀突起常大，而形狀不規(guī)則，占據(jù)囊腔的大部分

14、；囊內(nèi)透聲暗區(qū)內(nèi)有散在浮動的光點，為渾濁的血性內(nèi)溶物所產(chǎn)生，甚至囊壁不光滑，乳頭狀突起向囊外侵蝕；可伴有腹水。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用202）漿液性囊腺癌超聲在婦科臨床的應(yīng)用20卵巢腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用21卵巢腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用213）粘液性囊腺瘤（多房性、乳頭狀）聲像圖特點：呈橢圓形暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)有細小的光點，開大增益更為明顯；生長速度快，體積一般較大。從10+到占滿腹腔；常為單側(cè)，呈多房性結(jié)構(gòu)，囊間隔為光滑纖薄的光帶，房腔大小不一。鑒別診斷：應(yīng)與巧克力囊腫相鑒別（屬非贅生性囊腫）巧克力囊腫聲像圖特點：形狀不規(guī)則，邊界欠清；緊鄰子宮旁，與子宮粘連，單房多見。病史上有痛經(jīng)史，婦檢時包塊不

15、活動，與子宮分不開； 多見于雙側(cè)附件區(qū)。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用223）粘液性囊腺瘤（多房性、乳頭狀）超聲在婦科臨床的應(yīng)用224）粘液性囊腺癌 聲像圖特點：由粘液性囊腺瘤衍變而來，囊腔變得較多，囊間隔光帶增厚，粗細不均，暗區(qū)界面可不很清晰。由于癌組織的出血壞死，囊液呈血性渾濁，以至暗區(qū)出現(xiàn)散在的光點、光團，囊內(nèi)實性光團的形狀常不規(guī)則，常伴有腹水。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用234）粘液性囊腺癌超聲在婦科臨床的應(yīng)用235）良性囊性畸胎瘤（皮樣囊腫，又叫成熟性畸胎瘤），惡變率占24%。 一般中等大小10。單純巨大畸胎瘤罕見。有時畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤。 聲像圖特點：除具有一般卵巢腫瘤的特征外，其粘稠的油脂

16、性物質(zhì)，呈現(xiàn)密集的細小光點與液性暗區(qū)同時存在，形成脂液平面，稱脂液分層征。囊內(nèi)的毛發(fā)團塊形成發(fā)球征、面團征、瀑布征等。復(fù)雜型，毛發(fā)團塊內(nèi)含有骨骼、牙齒等物，則實性光團后方有聲衰減。掌握皮樣囊腫聲像圖特點，應(yīng)與粘液性囊腺癌、實性卵巢腫瘤相鑒別。超聲在婦科臨床的應(yīng)用245）良性囊性畸胎瘤（皮樣囊腫，又叫成熟性畸胎瘤），惡變率占2（2）卵巢實質(zhì)性腫瘤1）良性實質(zhì)性腫瘤 常見的為纖維瘤，一般10以內(nèi)，重，不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，常為單側(cè)性。 聲像圖特點：輪廓較大清晰，底面回聲不似囊性腫瘤清晰增強，但亦無卵巢癌明顯衰減，內(nèi)部回聲為均勻細小光點。纖維瘤伴胸腹水時稱麥格氏綜合征，需與肝硬化腹水及晚期卵巢癌相鑒別，手術(shù)

17、切除后胸腹水消失。2）惡性實質(zhì)性腫瘤 生長迅速，病程短，質(zhì)硬，固定，常伴有腹水，單側(cè)多見。常見于卵巢癌，實質(zhì)性畸胎瘤（未成熟）。 聲像圖特點：腫瘤輪廓邊緣不規(guī)則，或無完整包膜（癌組織穿透）。腫瘤底面回聲不清晰，或明顯衰減，內(nèi)部回聲強弱不等，呈彌漫性分布，雜亂的光點、光團。 內(nèi)胚竇瘤、無性細胞瘤均屬惡性實質(zhì)性腫瘤，內(nèi)有較小囊含膠狀囊液。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用25（2）卵巢實質(zhì)性腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用253）轉(zhuǎn)移性卵巢惡性實質(zhì)性腫瘤 主要來自胃腸、乳房等，病史可供參考。超聲檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈不同程度增大，內(nèi)部回聲強弱不一，形狀不規(guī)則，與原發(fā)性卵巢腫瘤在聲像圖上不易鑒別。多伴有腹水。4）其他

18、：輸卵管癌不易與卵巢癌相鑒別。病史可供參考。輸卵管癌患者，主要表現(xiàn)為陰道大量排液。聲像圖上，一側(cè)或雙側(cè)附件見形狀不規(guī)則的實質(zhì)性腫塊，伴聲衰減。易與子宮漿膜下肌瘤、卵巢腫瘤相混淆。 超聲在婦科臨床的應(yīng)用263）轉(zhuǎn)移性卵巢惡性實質(zhì)性腫瘤超聲在婦科臨床的應(yīng)用26五、盆腔腫塊良惡性的鑒別 盆腔腫塊的良惡性，雖然取決于手術(shù)及病理的組織學(xué)檢查，然而根據(jù)腫瘤的生長規(guī)律、臨床特征、聲像圖表現(xiàn)等資料的綜合分析，多數(shù)在術(shù)前即可獲得較確切的診斷，以便臨床術(shù)前有所準(zhǔn)備。如：子宮肌瘤肉瘤變，為婦科極度惡性腫瘤。腫瘤生長迅速，內(nèi)部回聲不均，聲衰減明顯，臨床表現(xiàn)為腹痛、出血。 卵巢惡性腫瘤：聲像圖中聲衰減度大于良性，可根據(jù)

19、腫瘤的外壁、間隔、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的回聲判斷良、惡性。囊性或多房性腫塊，邊緣清楚，囊壁薄，其包膜完成，表面光滑，可活動，而且是逐漸長大，病程較長。凡腫瘤邊緣不規(guī)則，壁厚，內(nèi)部有不規(guī)則的光點光團及部分液性的暗區(qū)，為可疑惡性或惡性。凡腫瘤邊緣模糊不清，缺乏包膜，外壁和間隔不均勻增厚，凹凸不平，內(nèi)部呈不規(guī)則實性光團，或有因壞死出血引起的液性暗區(qū)，或囊腫內(nèi)有多種不同形態(tài)的乳頭狀突起，腫瘤聲衰減明顯或伴有腹水，絕大多數(shù)屬惡性腫瘤。超聲在婦科臨床的應(yīng)用27五、盆腔腫塊良惡性的鑒別超聲在婦科臨床的應(yīng)用27CDFI超聲在婦科良性惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用： CDFI超聲在盆腔腫瘤良惡性鑒別方面顯出較高的敏感性和特導(dǎo)異性。多普勒超聲顯像的基礎(chǔ)在于腫瘤內(nèi)部新生血管的形成。良性腫瘤血管形成相對較漫，而惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤的快速生長，新生血管形成較豐富，故腫瘤的各部均可探測到血流信號，表現(xiàn)出低阻力或低阻高速度。國內(nèi)外，經(jīng)陰道超聲：惡性腫瘤RI0.5?？尚畔逓?5%。武漢市總醫(yī)院研究結(jié)果認為（經(jīng)腹部），RI0.5作為診斷盆腔惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性80%。近期國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)陰道超