老年單純收縮期高血壓診療新進展

1、Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù) ()市場經(jīng)濟體制國家前社會主義經(jīng)濟國家拉美及加勒比海地區(qū)中東/中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒男性女性98.583.120002025151.7147.5中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調查資料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓

2、類型分布ISH (單純收縮期高血壓) SDH (混合型高血壓)IDH (單純舒張期高血壓)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血壓臨床特征單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴重 白大衣高血壓和假性高血壓

3、血壓波動大 ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219

4、 mm Hg - DBP 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血壓非藥物干預臨床試驗(TONE)老年ISH降壓治療注意事項逐步降低血壓，避免降壓過快盡量避免體位性低血壓結合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標值關注藥物

5、不良反應降壓治療的目的最大程度地降低心血管疾病的總體風險需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進治療2013版ESH高血壓指南更新要點1所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級及推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)2強調整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義3更加重視以靶器官損害為導向的治療方法，更新無癥狀性靶器官損害的檢測4強調降壓治療的早期干預：1級高血壓高?；颊咄扑]進行進行藥物治療5血壓目標值趨于保守：所有患者SBP140 mmHg (老年140150)，DBP90 mmHg (糖尿病85)6強調起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序7降壓達標新的

6、治療步驟：強調起始聯(lián)合尤其是單片復方的優(yōu)勢-強效降壓，達標率高，依從性好8修正兩種藥物聯(lián)合治療的優(yōu)選方案：優(yōu)選A+D，A+C，C+D；不推薦兩種RAS聯(lián)合；9詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013年版較2007版指南修訂18項具體診斷及治療推薦歐洲高血壓和血壓控制的流行病學數(shù)據(jù)家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預后價值得到強化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預后意義進一步強調綜合評估血壓、危險因素、無癥狀性靶

7、器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義更新無癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預后意義重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標年輕患者的高血壓降壓治療的啟動：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標值即140mmHg起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案為達到血壓目標值的新的治療步驟詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老人的藥物治療特別關注難治性高血壓和新治療方法更加重視

8、以靶器官損害為導向的治療方法高血壓疾病長期管理的新方法Journal of Hypertension 2013, 31:12811357何時開始藥物治療建議推薦級別證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP 160 mmHg時即推薦進行藥

9、物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ISH降壓治療的目標值中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應該給予降壓治療舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、認知功能障礙的發(fā)

10、生率增加，應保持舒張壓在6065mmHg以上五大類降壓藥物噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶(ACE) 抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB) -阻滯劑 這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結論降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所

11、選擇的藥物盡管薈萃分析的結果偶爾聲稱某種藥物對某一結果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關性。目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白

12、蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diu

13、retic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357老年高血壓的藥物治療5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）藥物選擇的臨床參考控制血壓要用多少種藥物?Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK (92mmHg MAP)HOT (80mmHg - 舒張壓)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒張壓)UKPDS (85mmHg - 舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓

14、控制水平的隨機化試驗中，為了降低血壓而應用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量降壓藥物應用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。降壓藥的聯(lián)合應用加入降壓藥的聯(lián)合應用章節(jié)明確優(yōu)化的聯(lián)合治療

15、方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合Journ

16、al of Hypertension 2013, 31:128113572013版指南降壓達標的新方案選擇治療方案BP明顯升高高/極高度CV風險BP中度升高低/中度CV風險單藥治療換成其他藥物將既往用藥加至足量足量單藥治療三種藥物聯(lián)用增加第三類藥物既往聯(lián)合用藥增加至足量兩藥聯(lián)用足量治療兩藥聯(lián)用換成其他聯(lián)合方案Journal of Hypertension 2013, 31:12811357相關危險因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病

17、病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應考慮進行低劑量阿司匹林治療提高治療的依從性采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關注藥物的副作用，必要時做好準備，以便及時更換藥物劑量或種類就依從性與患者進行交流，了解患者存在的問題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價格高齡老年高血壓血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ 80 Yea

18、rs, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南觀點基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國高血壓防治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療起點以及目標血壓值2004年日本JSH：7584歲輕度高血壓患者目標血壓值為140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75歲以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑 研

19、究設計:多國參與，多中心， 隨機雙盲安慰劑對照入選標準: 排除標準: 80 歲, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過去6月內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測降壓谷峰比值評價長效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時間的指標，于1988年由美國食品與藥物管理局心腎藥物顧問委員會首次提出，降壓藥物應在各效應時保持大部分峰效應，一般認為谷峰比值50%具有平穩(wěn)降壓療效降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應