老年單純收縮期高血壓診療新進(jìn)展

1、Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù) ()市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家拉美及加勒比海地區(qū)中東/中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒男性女性98.583.120002025151.7147.5中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓

2、類型分布ISH (單純收縮期高血壓) SDH (混合型高血壓)IDH (單純舒張期高血壓)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血壓臨床特征單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴(yán)重 白大衣高血壓和假性高血壓

3、血壓波動(dòng)大 ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219

4、 mm Hg - DBP 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血壓非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)(TONE)老年ISH降壓治療注意事項(xiàng)逐步降低血壓，避免降壓過(guò)快盡量避免體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標(biāo)值關(guān)注藥物

5、不良反應(yīng)降壓治療的目的最大程度地降低心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療2013版ESH高血壓指南更新要點(diǎn)1所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，新指南更加注重循證證據(jù)2強(qiáng)調(diào)整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對(duì)評(píng)估總體心血管風(fēng)危險(xiǎn)的意義3更加重視以靶器官損害為導(dǎo)向的治療方法，更新無(wú)癥狀性靶器官損害的檢測(cè)4強(qiáng)調(diào)降壓治療的早期干預(yù)：1級(jí)高血壓高?；颊咄扑]進(jìn)行進(jìn)行藥物治療5血壓目標(biāo)值趨于保守：所有患者SBP140 mmHg (老年140150)，DBP90 mmHg (糖尿病85)6強(qiáng)調(diào)起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無(wú)優(yōu)先級(jí)排序7降壓達(dá)標(biāo)新的

6、治療步驟：強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合尤其是單片復(fù)方的優(yōu)勢(shì)-強(qiáng)效降壓，達(dá)標(biāo)率高，依從性好8修正兩種藥物聯(lián)合治療的優(yōu)選方案：優(yōu)選A+D，A+C，C+D；不推薦兩種RAS聯(lián)合；9詳細(xì)論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013年版較2007版指南修訂18項(xiàng)具體診斷及治療推薦歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）的預(yù)后價(jià)值得到強(qiáng)化，其診斷和管理作用僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預(yù)后意義進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶

7、器官損害和臨床并發(fā)癥對(duì)評(píng)估總體心血管風(fēng)危險(xiǎn)的意義更新無(wú)癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預(yù)后意義重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)年輕患者的高血壓降壓治療的啟動(dòng)：1級(jí)高血壓高?；颊咄扑]進(jìn)行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低危患者統(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值即140mmHg起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無(wú)優(yōu)先級(jí)排序修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案為達(dá)到血壓目標(biāo)值的新的治療步驟詳細(xì)論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老人的藥物治療特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法更加重視

8、以靶器官損害為導(dǎo)向的治療方法高血壓疾病長(zhǎng)期管理的新方法Journal of Hypertension 2013, 31:12811357何時(shí)開(kāi)始藥物治療建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP 160 mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥

9、物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ISH降壓治療的目標(biāo)值中國(guó)高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg以下，因此收縮壓超過(guò)150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療舒張壓過(guò)低可以導(dǎo)致心血管事件、腦卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)

10、生率增加，應(yīng)保持舒張壓在6065mmHg以上五大類降壓藥物噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB) -阻滯劑 這五類藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論降壓治療的主要收益來(lái)自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所

11、選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對(duì)某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒(méi)有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)五大類降壓藥物，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無(wú)癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白

12、蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diu

13、retic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357老年高血壓的藥物治療5大類降壓藥物均能通過(guò)降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國(guó)高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）藥物選擇的臨床參考控制血壓要用多少種藥物?Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK (92mmHg MAP)HOT (80mmHg - 舒張壓)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒張壓)UKPDS (85mmHg - 舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓

14、控制水平的隨機(jī)化試驗(yàn)中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)明確優(yōu)化的聯(lián)合治療

15、方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合Journ

16、al of Hypertension 2013, 31:128113572013版指南降壓達(dá)標(biāo)的新方案選擇治療方案BP明顯升高高/極高度CV風(fēng)險(xiǎn)BP中度升高低/中度CV風(fēng)險(xiǎn)單藥治療換成其他藥物將既往用藥加至足量足量單藥治療三種藥物聯(lián)用增加第三類藥物既往聯(lián)合用藥增加至足量?jī)伤幝?lián)用足量治療兩藥聯(lián)用換成其他聯(lián)合方案Journal of Hypertension 2013, 31:12811357相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無(wú)心血管疾病

17、病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療提高治療的依從性采用家庭自我血壓測(cè)量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問(wèn)題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格高齡老年高血壓血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ 80 Yea

18、rs, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南觀點(diǎn)基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國(guó)高血壓防治指南中，均未單獨(dú)列出高齡老年高血壓開(kāi)始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值2004年日本JSH：7584歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒(méi)有得到確切的證據(jù)，但沒(méi)有理由去中斷耐受性良好的降壓治療HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑 研

19、究設(shè)計(jì):多國(guó)參與，多中心， 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn): 80 歲, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過(guò)去6月內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)降壓谷峰比值評(píng)價(jià)長(zhǎng)效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)，于1988年由美國(guó)食品與藥物管理局心腎藥物顧問(wèn)委員會(huì)首次提出，降壓藥物應(yīng)在各效應(yīng)時(shí)保持大部分峰效應(yīng)，一般認(rèn)為谷峰比值50%具有平穩(wěn)降壓療效降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應(yīng)降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應(yīng)