霧化吸入療法在支氣管哮喘中的應(yīng)用課件

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在支氣管哮喘中的應(yīng)用內(nèi) 容 2.哮喘急性發(fā)作期的治療 1.兒童哮喘概述 3.哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療內(nèi) 容 2.哮喘急性發(fā)作期的治療 1. 兒童哮喘概述 3.哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753Centers for Disease Contr

2、ol and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713因呼吸疾病住院的15歲以下患者中1/4是哮喘其他診斷74%呼吸系統(tǒng)疾病26%肺炎31%其它呼吸系疾病19%哮喘25%急性支氣管炎和毛細支氣管炎25%沈華浩 哮喘手冊（第二版）人民衛(wèi)生出版社 2009，170-171兒童哮喘的流行病學(xué)及危害2000年中國0-14歲兒童哮喘患病的流行病學(xué)調(diào)查顯示：兒童哮喘患病率高于成人影響患兒學(xué)習(xí)、生活及生長發(fā)育嚴重發(fā)作可致命014歲兒童哮喘患病率為1.97%哮喘起病年齡多數(shù)在3歲內(nèi)哮喘兒童男女比例為1.738:1兒童哮喘的發(fā)病機制免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景沈曉明，王衛(wèi)平

3、主編.兒科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2010兒童哮喘的臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753兒童哮喘診斷標準（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（二）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效

4、或自行緩解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項： （1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性； （2）證實存在可逆性氣流受限： 支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1） 增加12% 或 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%； （3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%。 符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.200

5、8;46:745-753兒童哮喘分期與分級 分期急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic persistent）臨床緩解期（clinical remission）分級病情嚴重程度分級制定起始治療方案級別的依據(jù)哮喘控制水平分級評估哮喘治療是否達標及調(diào)整治療方案急性發(fā)作嚴重度分級評估病情以給予有效緊急治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753兒童哮喘治療目標達到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡中華

6、醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753兒童哮喘的防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療，治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-753吸入激素全身激素支氣管舒張劑 嬰幼兒、兒童哮喘治療現(xiàn)狀曹玲等. 臨床兒科雜志. 2003;21(11):704-706抗生素抗過敏治療中藥免疫調(diào)節(jié)

7、劑脫敏治療患兒比例（%） 2.哮喘急性發(fā)作期的治療 1.兒童哮喘概述 3.哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療內(nèi) 容哮喘急性發(fā)作期的治療原則哮喘急性發(fā)作可危及生命即使原為輕度間歇哮喘或曾獲得良好控制的哮喘患兒也有可能發(fā)生必須及早采取有效治療措施加以挽救Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. GINA指出：吸入型激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用支氣管舒張劑+高劑量ICS比單用支氣管舒張劑更有效舒張支氣管( B級證據(jù))所有療效參數(shù)包括住院天數(shù)，都顯示支氣管擴張劑聯(lián)用高劑量ICS比聯(lián)用全身激素好中國兒童支氣管哮喘

8、診斷和防治指南 -2008推薦： 用法： 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q68h霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作的療效霧化吸入布地奈德（1mg/劑）具有快速平喘作用，且與全身用激素協(xié)同作用J invest Asergol Can immunol,2005,15(3):197-200霧化吸入布地奈德快速控制哮喘急性發(fā)作PEF自基線水平的變化（L/Min)p=0.015501020304050607080霧化吸入布地奈德（1mg/劑，n=12）安慰劑

9、（n=14）*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度90霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法輕度或中度急性發(fā)作：重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*即刻霧化吸入布地奈德速效2RA布地奈德單次劑量1-mg可4或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解全身激素+霧化吸入速效2RA+高劑量布地奈德布地奈德單次劑量2mg可2-4h重復(fù)一次Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40高劑量霧

10、化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性發(fā)作*p0.001口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=39840呼吸窘迫評分霧化前三劑霧化結(jié)束霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時*霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1

11、999;88(8)835-40高劑量霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作療效與全身激素相似或更好三劑霧化結(jié)束100806040200急性哮喘完全緩解比例（%）霧化結(jié)束后1小時霧化結(jié)束后2小時P0.001P0.001P0.001霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=39Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 8418430-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘癥狀評分的改善值

12、*喘息呼吸急促NSP0.051.251.000.750.500.250FEV1(L)P0.01基線 治療后基線 治療后P=NS高劑量霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作療效與全身激素相似或更好口服強的松龍（2mg/kg 最高40mg，qd，n=23）霧化吸入布地奈德（2mg q8hx3，n=23）(兩組均吸入2激動劑）內(nèi) 容 2.哮喘急性發(fā)作期的治療 1.兒童哮喘概述 3.哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53兒童哮喘需要維持治療兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008中哮喘臨床緩解期處理措施之一：病情緩

13、解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等兒童哮喘需要維持治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53回家處理繼續(xù)吸入2受體激動劑大多數(shù)病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì)激素教育患兒：正確用藥執(zhí)行活動計劃密切進行隨訪治療收住院收重癥監(jiān)護病房無改善(612h)緩解緩解出院如PEF預(yù)計值或個人最佳值的70%，維持用口服吸入型藥物*哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程療效良好1h內(nèi)療效差初始評估重新評估中度發(fā)作治療重度發(fā)作治療初始治療12h內(nèi)療效不完全中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科

14、雜志.2008;46:745-53ICS是哮喘長期控制的首選藥物兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008中指出：主要藥物有：ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，維持治療12周后癥狀和肺功能有所改善布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).糖

15、皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘的優(yōu)點（GINA2009)吸入型糖皮質(zhì)激素可以：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質(zhì)量Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. &即使已減至最低劑量，仍然要求36個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法維持原劑量至少35d（門診）或57d(住院），然后進入維持治療， 給予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1個月急性期

16、治療獲得初步控制后減量治療，先減至0.5mg/次 ,1次/d ，36個月后再進行評估治療達到控制并維持3個月后繼續(xù)減量，最后減至0.25mg/次，Qd&（為霧化吸入維持治療的最低劑量）若控制良好霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的療效*12時有基線及基線后數(shù)值的受試者數(shù)與口服孟魯司特相比,霧化吸入布地奈德顯著增加呼氣峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent ast

17、hma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-5012周呼氣峰流速（L/min)霧化吸入布地奈德0.5mg(n*=169)口服孟魯司特4或5mg(n*=161)霧化吸入布地奈德0.5mg (n*=171)口服孟魯司特4或5mg(n*=163)晨間夜間P=0.007P=0.005Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J

18、Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50與口服孟魯司特相比,霧化吸入布地奈德顯著減少哮喘發(fā)作率 *12時有基線及基線后數(shù)值的受試者數(shù)霧化吸入布地奈德0.5mg(n*=196)P=0.034口服孟魯司特4或5mg (n*=197) 哮喘急性發(fā)作率（次/年）S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2006;22(2): 367373.與色甘酸鈉相比，霧化吸入布地奈德更有效降低哮喘急性發(fā)作率S. Zielen,et al.Current Medical Research and Opinion.2

19、006;22(2): 367373.與色甘酸鈉相比，霧化吸入布地奈德更有效緩解哮喘癥狀日間或夜間無咳嗽患兒百分比（%）（20mg,tid,n=41）（ 0.5 mg, bid, n=37）P=0.01P=0.01P=0.01P 0.05 VS未接受霧化吸入布地奈德治療的患兒#P 0.05 VS 未接受肥大細胞穩(wěn)定劑治療的患兒Mclaughlin T, et al.Risk of recurrentemergency department visits or hospitalizations in children with asthma receving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research And Opinion.2007；23(6):1319-1328.霧化吸入布地奈德治療，哮喘急性發(fā)作再發(fā)的風(fēng)險低Mclaughlin T, et al.Risk of recurren