全科醫(yī)學(xué)課件：全科醫(yī)學(xué)的臨床思維

1、1全科醫(yī)學(xué)教學(xué)Confidential and Proprietary全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2Confidential and Proprietary主要內(nèi)容1、臨床思維對全科醫(yī)生的重要性2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維 建立臨床思維的前提 建立臨床思維的方法3、全科醫(yī)學(xué)臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性3Confidential and Proprietary主要內(nèi)容1、臨床思維對全科醫(yī)生的重要性2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維 建立臨床思維的前提 建立臨床思維的方法3、全科醫(yī)學(xué)臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性4Confidential and Proprietary病人有某種異常

2、的感覺癥狀發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征就醫(yī)主訴臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險的腦力勞動臨床思維的概念醫(yī)生這個過程就是醫(yī)生的臨床思維醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平對異常作出解釋診斷予以解決治療5Confidential and Proprietary臨床思維對全科醫(yī)生的重要性 全科醫(yī)生的工作條件： 社區(qū)/家庭環(huán)境 與患者密切接觸 缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備 缺乏上級醫(yī)師及時指導(dǎo) 全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量/提高？ 看其臨床診治工作中的實際能力 看其臨床思維（特別是批判性思維）水平6Confidential and Proprietary全科醫(yī)生的臨床能力訓(xùn)練 不應(yīng)簡單地想從教師/上級醫(yī)師那里得到診斷結(jié)論和治

3、療措施， 而應(yīng)該學(xué)習(xí)他們的思路 不單要知道“應(yīng)該怎么辦”，而且知道“為什么要這么辦” 不是要求單純地服從和執(zhí)行，而是要真正地增長才干How? - Why? .7Confidential and Proprietary臨床思維的要義是“批判”“批判”的含義- “不迷信” 要對獲得的各種信息都動腦筋想想：可信嗎？ 需要的素質(zhì)/能力：質(zhì)疑、反省、解放自己（開放）與重建價值觀“批判”什么？ 批判性地運用書本知識、前人經(jīng)驗與價值觀批判性地辨識病人狀況與尋求處理方案批判性地對待高科技與?？圃\療結(jié)論最佳的學(xué)習(xí)形式是“啟發(fā)”、“質(zhì)疑”，而不是“灌輸”8Confidential and Proprietary一

4、分為二看高新設(shè)備可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療 文獻(xiàn)報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升9Confidential and ProprietaryKirsch, Schafii 1996報道各年100例病理與臨床診斷比較 年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %Medicine,1996,75(1):2910Co

5、nfidential and Proprietary 年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診斷） （實無此?。?959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %Kirsch, Schafii 1996報道（續(xù)）各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):2911Confidential and Proprietary國內(nèi)情況也類似某醫(yī)科大學(xué)1989年報道5312例尸體解剖結(jié)果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80

6、年代 32.5 %12Confidential and Proprietary新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約6070病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果一分為二看高新設(shè)備13Confidential and Proprietary 不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟 鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長14Confidential and Propri

7、etary2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維1、臨床思維對全科醫(yī)生的重要性2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維 建立臨床思維的前提 建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性15全科醫(yī)學(xué)教學(xué)Confidential and Proprietary1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維16Confidential and Proprietary臨床思維的前提醫(yī)生的生活知識，社會經(jīng)驗，人文知識醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（解剖、生理、生化、病理生理、藥理、診斷學(xué)）醫(yī)生收集病史和查體的技能醫(yī)生的哲學(xué)修養(yǎng)（邏輯學(xué)、辯證法、認(rèn)識論、矛盾論、透過現(xiàn)象看本質(zhì)、發(fā)現(xiàn)事物間的內(nèi)

8、在聯(lián)系、尋找主要矛盾）17Confidential and Proprietary疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程診斷是在一個較短暫的時點進(jìn)行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個體差異性（防止一般性、公式化）臨床工作的特點（1）18Confidential and Proprietary教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性全科醫(yī)生要解決的是眼前這個病人的問題，病情大體上與教科書符合，但常有出入，甚至很不符合臨床工作的特點（2）19Confidential and Proprietary病程發(fā)展難預(yù)料，同樣疾病

9、，同樣治療，有患者順利治愈，有患者病情反復(fù)，也有療效不佳全科醫(yī)生事先不能斷言某患者治療效果一定好或壞因此，嚴(yán)密觀察監(jiān)測，隨時修正方案十分重要臨床工作的特點（3）20Confidential and Proprietary臨床診斷過程的特點（4）教科書描述順序病名概述病原發(fā)病機(jī)制病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥特殊檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后好比人事檔案姓名、性別、年齡、籍貫、住址、簡歷、（性格）、當(dāng)前表現(xiàn)臨床診斷順序相反 主訴、現(xiàn)病史、過去病史、家族病史 查體所見、輔助檢查，最后才得出診斷（相當(dāng)于姓名）21Confidential and Proprietary臨床思維過程（1）歸納法過程（先收集情況

10、，最后分析）了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況全面 查體輔助檢查診斷“教學(xué)式”：套22Confidential and Proprietary1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論2)通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除)3)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論實踐式：“猜”出假設(shè)臨床思維過程（2）假說-演繹法 支持 (+) 演繹（三段論） 正假 說 結(jié) 果(理論) (實踐) 反 修訂 (-)鄧家棟教授：醫(yī)生在問病史、查體的全過程中，要始終貫徹鑒別診斷23全科醫(yī)學(xué)教學(xué)Confidential and Proprietary1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法2、

11、如何建立臨床思維24Confidential and Proprietary臨床思維建立的基礎(chǔ)正確的臨床思維來源于實踐從實踐開始，上升到理論，再用來指導(dǎo)實踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個“為什么？！”25Confidential and Proprietary建立臨床思維的要點（一）醫(yī)生的一般知識（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（三）收集病史的技巧（四）醫(yī)生的查體技術(shù)（五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解（六）實事求是的思維模式26Confidential and Proprietary（一）

12、醫(yī)生的一般知識 包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒發(fā)熱病容，體溫39.5，白細(xì)胞15109/L，中性粒細(xì)胞90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）陰毛扎手/大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史27Confidential and Proprietary（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用 -65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發(fā)心

13、梗室顫） -尸解證實有來自左股靜脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）28Confidential and Proprietary左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈29Confidential and Proprietary因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕 下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險30Confidential and Proprietary診斷從病人出現(xiàn)時開始要“善

14、觀氣色”第一眼-性別、體型、大致年齡穿著-生活水平、職業(yè)特點口音-哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯-文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)-情緒、心理動作、語音、語速-病情輕重表達(dá)方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福31Confidential and Proprietary（三）收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程： - 不是簡單地聽病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫 - 應(yīng)充分運用所有知識，調(diào)動全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進(jìn)行及時分析思考-包括社會特性和個人性格* 高血壓+面赤、頸短 睡眠呼吸暫停綜合

15、征32Confidential and Proprietary對主導(dǎo)癥狀的“細(xì)分”目的：全面了解有關(guān)此癥狀的分類、病因和機(jī)理，避免因思維上的片面，先入為主，遺漏重要情況通過“細(xì)分”，逐步縮小范圍，突出重點，接近客觀實際33Confidential and Proprietary查體全面而有重點帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)（體征）陽性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點，對非重點內(nèi)容可以 點到為止，一帶而過 但重點必須深入追蹤！（四）醫(yī)生的查體技術(shù)34Confidential and Proprietary女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告-肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予

16、抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌-囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診-第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”先心病，房間隔缺損（四）醫(yī)生的查體技術(shù)相互補充，反復(fù)印證既要全面，又有重點35Confidential and Proprietary輔助檢查的合理應(yīng)用（五）對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對性避免“撒大網(wǎng)”36Confidential and Proprietary綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力并非

17、愈新、愈貴的檢查項目愈好不是檢查項目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維輔助檢查結(jié)果的可靠性應(yīng)以與臨床是否符合來衡量轉(zhuǎn)診前，全科醫(yī)生建議的輔助檢查 應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽性病!）37Confidential and Proprietary胸部透視 胸部拍片各有優(yōu)缺點透視價廉當(dāng)時可得結(jié)果可轉(zhuǎn)動可看呼吸變化分辨率較差拍片較貴等候結(jié)果影像固定可保存分辨率較高38Confidential and Proprietary 68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。一次丹毒高燒時，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微

18、搬動。骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移39Confidential and Proprietary同位素骨掃描：L5S1 ：同位素濃聚區(qū)膀 胱病例(續(xù))40Confidential and Proprietary 僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。病例(續(xù))41Confidential and Proprietary但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn) 醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段

19、。但是，沒有對它迷信，而是結(jié)合臨床情況來分析，考慮它的實際意義42Confidential and Proprietary 醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。 但是絕不能成為它們的奴隸！ 陶桓樂 陶桓樂（1907）：呼吸科專家，前中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會副主任委員， 曾參與毛澤東主席的會診 43Confidential and Proprietary 一元化思維：用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病 咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏 皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐（不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）多元化思維：多種病并存于一身隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，

20、多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見（六）實事求是的思維模式44Confidential and Proprietary恰當(dāng)估計心理/精神因素精神/心理疾病比以往增多 醫(yī)生思路不應(yīng)片面 不少器質(zhì)病可有此類表現(xiàn)忽視器質(zhì)病后果嚴(yán)重 全科醫(yī)生首先應(yīng)除外器質(zhì)疾病45Confidential and Proprietary20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。以往作戰(zhàn)英勇。平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)文化有抵觸情緒查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征?；颊咦栽V一向體健，但識字很少，最怕學(xué)文化以上似乎都表明患者是“思想問題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”

21、，收入病房入院后基本確定了診斷。患者于住院期間突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室46Confidential and Proprietary 病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學(xué)家孫思邈47Confidential and Proprietary3、臨床思維的程序及貫徹1、臨床思維對全科醫(yī)生的重要性2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維 建立臨床思維的前提 建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會性48Confidential and Proprietary 診斷 鑒別診斷 個體化評價最佳針對性治療方案 方案實施/修訂 1、此人患有什

22、么疾病/健康問題？ 2、此人這些疾病/問題有何特點？ 3、此人這些疾病/問題有何治療/干預(yù)方法？ 4、對此人應(yīng)用何種方法較為適宜？ 5、需要特別注意哪些問題？ - 臨床思維應(yīng)貫穿始終?。ㄒ唬┏绦?9Confidential and Proprietary要實事求是（客觀全面） 個體化 （具體細(xì)致） 辯證思維（有分析的）忌主觀臆測 概念化 （程式化） 單向思維 （主觀的）（二）臨床思維的貫徹50Confidential and Proprietary4、重視臨床思維的社會性1、臨床思維對全科醫(yī)生的重要性2、如何建立全科醫(yī)學(xué)臨床思維 建立臨床思維的前提 建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4

23、、重視臨床思維的社會性51Confidential and Proprietary希波克拉底（約公元前460377年）歐洲醫(yī)學(xué)奠基人 ，被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘著名醫(yī)生了解什么樣的人生了病,比了解一個人生了什么病更重要。希波克拉底病情是第一性常規(guī)是第二性曾昭耆（1928）：曾任賀龍元帥等中央首長的保健醫(yī)生， 現(xiàn)任北京醫(yī)院心內(nèi)科教授， 兼任中華全科醫(yī)師雜志等雜志編委。曾昭耆52Confidential and Proprietary個體差異性 不僅是生理性差異 -性別年齡基本健康情況伴隨疾病而且是社會性差異 -經(jīng)濟(jì)狀況社會地位文化水平工作負(fù)擔(dān)家庭情況心理素質(zhì)營養(yǎng)狀況性格特點重視臨床醫(yī)學(xué)的社會性53Confidential and Proprietary社會性差異引起的影響影響好發(fā)病種