抗高血壓藥物掃描(免券)課件

1、抗高血壓藥物掃描(免下載券)抗高血壓藥物掃描(免下載券)抗高血壓藥物掃描(免下載券)診斷標準高血壓的標準： 收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）抗高血壓藥物掃描(免下載券)抗高血壓藥物掃描(免下載券)抗高診斷標準高血壓的標準： 收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級： 采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）診斷

2、標準高血壓的標準： 表1 血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血壓 1級（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 或 9094 2級（中度） 160179 或 100109 3級（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準 表1 血壓的定義和分類病 因遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致

3、高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。病 因遺傳因素： 精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 精神應激病 理小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。 病 理小動脈心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟病），心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。 心臟視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。視網(wǎng)膜改善生活行為 適用于：

4、所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。改善生活行為發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構腎素血管緊張素醛固酮（

5、RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純 抗高血壓藥物的作用

6、部位利尿藥腦腎可樂定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯沙坦普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（受體）（AT1受體） （ACE）（受體）心 抗高血壓藥物的作用部位利尿藥腦腎可樂定美加明利血平哌唑 降壓藥物（5/4類一線藥物） 1、利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 降壓藥物（5/4類一線藥物） 利尿劑 適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 利尿劑利尿劑

7、藥名 劑量分次/天 主要不良反應噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪 12.5-2 mg QD 血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達帕胺 1.25-2,5 mg QD 血鉀袢利尿藥布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血鉀呋噻米 40-240mg BID,TID 血鉀保鉀利尿藥阿米洛利 5-10 mg QD 血鉀螺內(nèi)酯 25-100mg QD 血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶 25-100mg QD 血鉀利尿劑藥名 劑量分次 2、受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、比索洛爾、卡維洛爾、阿羅洛爾

8、。 2、受體阻滯劑 受體阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。 受體阻滯劑受體阻滯劑臨床應用優(yōu)勢明顯受體阻滯劑與單純受體阻滯劑相比，有如下優(yōu)勢，是第三代受體阻滯劑，在高血壓治療中使用更有益：其雙重交感抑制作用，具有更好的降壓效果，對頑固性高血壓患者更有益減少長期用藥引起的不良反應對糖、脂代謝的影響以及對外周血管的影響相對較小,可以較安全、有效地應用于糖尿病合并高血壓患者受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識受體阻滯劑臨床應用優(yōu)勢明顯受體阻

9、滯劑與單純受體阻滯受體阻滯劑對頑固性高血壓治療更有益頑固性高血壓在改善生活方式基礎上應用至少3種不同類足量降壓藥（含1種利尿劑）仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平2008年美國心臟病協(xié)會科學聲明 研究顯示：受體阻滯劑因為其雙重交感抑制作用，對頑固性高血壓更為有效Hypertension 2008;51;1403-1419; originally published online Apr 7, 2008;受體阻滯劑對頑固性高血壓治療更有益頑固性在改善生活方式GEMINI試驗證實：受體阻滯劑對糖代謝無不良影響GEMINI試驗證實：受體阻滯劑對糖代謝無不良影響GEMINI試驗證實：受體阻滯劑對脂代

10、謝無不良影響GEMINI試驗證實：受體阻滯劑對脂代謝無不良影響COMET試驗證實：受體阻滯劑顯著降低新發(fā)糖尿病風險Lancet,2003,362:7-13COMET試驗證實：受體阻滯劑顯著降低新發(fā)糖尿病風險L交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2受體1 受體1受體靶器官損傷和代謝紊亂美托洛爾比索洛爾 卡維地洛阻滯劑的藥理作用普萘洛爾阿羅洛爾1：1,2=1：8交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2受體1 受體1受體靶器官損傷和代謝鹽酸阿羅洛爾全面作用 收益更多1阻斷1阻斷2阻斷降低外周血管阻力擴張冠脈,增加血供改善糖脂代謝增加腎血流量緩解排尿困難高血壓冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低腎素活性中樞性血壓調(diào)節(jié)降低心肌氧耗改

11、善心肌代謝抗心律失?？寡“迥鄹哐獕汗谛牟⌒墓δ懿蝗珳p少去甲腎上腺素分泌抗心肌肥厚抗震顫高血壓心功能不全震顫能量代謝和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)減輕體重增強降脂作用抑制糖原合成增加胰島素分泌抗肥胖抗糖尿病抗血脂異常3激動鹽酸阿羅洛爾全面作用 收益更多1阻斷1阻斷2阻斷降低中青年高血壓患者的血漿腎素活性較高血漿中的腎素活性血漿中的腎素活性Am.Heart.J.89:723-730,1975 中青年高血壓患者的血漿腎素活性較高血漿中的腎素活性Am.He濱 純吉 ：Ther. Res., 13：4191, 1992血漿腎素活性給藥前給藥后*：p0.05 MeanS.D.【対象】本態(tài)性高血圧癥患者10例【給藥方法】2

12、0mg/日（分2）投與開始、癥狀適宜増減*01342(ng/mL/h)阿爾馬爾具有抑制血漿腎素活性的作用濱 純吉 ：Ther. Res., 13：4191, 1 阻滯劑藥名 劑量分次/天 主要不良反應普萘洛爾 30-90 mg BID,TID 支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾 50-100mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾 12.5-50mg QD,BID 支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾 5-20mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾 2.5-10mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制 阻滯劑藥名 劑量分次/天 阻滯劑藥名 劑量分次/天 主要不良反應拉貝洛爾 200-600mg BID

13、體位性低血壓,支氣管痙攣阿羅洛爾 10-20mg QD,BID 體位性低血壓,支氣管痙攣卡維地洛 12.5-50mg BID 體位性低血壓,支氣管痙攣 阻滯劑藥名 劑量分次/天 3、鈣通道阻滯劑 機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕A和受體的縮血管效應。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 3、鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇

14、房結綜合征、心臟傳導阻滯。 鈣通道阻滯劑鈣拮抗劑二氫吡啶類藥名 劑量分次/天 主要不良反應硝苯地平 15-30mg TID 水腫,頭痛,潮紅 緩釋片膠囊 10-20mg BID 水腫,頭痛,潮紅 控釋片膠囊 30-120mg QD 水腫,頭痛,潮紅尼群地平 20-60mg BID,TID 水腫,頭痛,潮紅尼卡地平 60-90mg BID 水腫,頭痛,潮紅尼索地平 20-60mg QD 水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片 2.5-5mg QD 水腫,頭痛,潮紅 氨氯地平 2.5-10mg QD 水腫,頭痛,潮紅拉西地平 4-4mg QD 水腫,頭痛,潮紅樂卡地平 10-20mg QD 水腫,頭痛,潮

15、紅鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥名 劑量分次/天 主要不良反應地爾硫卓 90-360mg TID 心傳導阻滯,心功能抑制 緩釋片膠囊 90-360mg BID 心傳導阻滯,心功能抑制維拉帕米 90-180mg TID 心傳導阻滯,心功能抑制,便秘 緩釋片 120-240mg QD 心傳導阻滯,心功能抑制,便秘鈣拮抗劑非二氫吡啶類4、血管緊張素轉換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。4、血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 適應證：在肥胖、糖尿病和心臟

16、、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名 劑量分次/天 主要不良反應卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利 10-40mg Q

17、D,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫. 血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名 5、血管緊張素受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素增加，可激活AT2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學效應。 代表

18、藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。 5、血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑藥名 劑量分次/天 主要不良反應氯沙坦 50-100mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦 80-160mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦 150-300mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦 20-80mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀奧美沙坦 40-80 mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀 血管緊張素II受體拮抗劑藥名 劑量分次各類主要降壓藥選用的臨床參考阻滯劑 適應癥：

19、各種程度的高血壓，前列腺肥大，限制：體位性低血壓中國高血壓防治指南編寫專家組各類主要降壓藥選用的臨床參考阻滯劑 中國高血壓防治指南阻滯劑藥名 劑量分次/天 主要不良反應多沙唑嗪 1-16mg QD 體位性低血壓哌唑嗪 2-30mg BID,TID 體位性低血壓特拉唑嗪 1-20mg QD 體位性低血壓阻滯劑藥名 劑量分次/天 治 療 方 案JNC 8治 療 方 案JNC 82013版ESH高血壓指南更新要點1所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級及推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)2強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義3更加重視以靶器官損害為導向的治療方法，更

20、新無癥狀性靶器官損害的檢測4強調(diào)降壓治療的早期干預：1級高血壓高?；颊咄扑]進行進行藥物治療5血壓目標值趨于保守：所有患者SBP140 mmHg (老年140150)，DBP90 mmHg (糖尿病85)6強調(diào)起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序7降壓達標新的治療步驟：強調(diào)起始聯(lián)合尤其是單片復方的優(yōu)勢-強效降壓，達標率高，依從性好8修正兩種藥物聯(lián)合治療的優(yōu)選方案：優(yōu)選A+D，A+C，C+D；不推薦兩種RAS聯(lián)合；9詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013版

21、ESH高血壓指南更新要點1所有臨床推薦都列出了證據(jù)較2007版指南修訂18項具體診斷及治療推薦歐洲高血壓和血壓控制的流行病學數(shù)據(jù)家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預后價值得到強化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預后意義進一步強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義更新無癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預后意義重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標年輕患者的高血壓降壓治療的啟動：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊?/p>

22、統(tǒng)一收縮壓目標值即140mmHg起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案為達到血壓目標值的新的治療步驟詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老人的藥物治療特別關注難治性高血壓和新治療方法更加重視以靶器官損害為導向的治療方法高血壓疾病長期管理的新方法Journal of Hypertension 2013, 31:12811357較2007版指南修訂18項具體診斷及治療推薦歐洲高血壓和血 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：鈣拮抗劑 ACEI /ARB；利尿劑 ACEI /ARB ;二氫吡

23、啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑; 利尿劑 受體阻滯劑 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，應包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：鈣拮抗劑 ACEI /有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構。選用長效制劑，減少血壓波動。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，

24、應采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 心力衰竭 糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。 糖尿病頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高

25、血壓。頑固性高血壓的治療治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。 高血壓急癥 硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征合并高血壓。開始劑量為5 g/min，10 g/min遞增，10-