流行病學復習課課件

1、第一章 緒論 研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。流行病學定義研究內(nèi)容：三個層次研究內(nèi)容疾病（一切疾?。┙】禒顩r一切衛(wèi)生事件研究重點隨著疾病譜的改變而改變健康及異常生理、心理、精神狀態(tài)、長壽等研究特點群體的觀點；多因論觀點；對比的觀點；概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的觀點；預防為主的觀點。研究方法觀察法實驗法數(shù)理法描述流行病學 分析流行病學 橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學 臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預項目理論流行病學 產(chǎn)生假設(shè) 檢驗假設(shè) 驗證假設(shè) 常用測量指標 發(fā)病頻率測量指標 患病頻率測量指標 死亡頻率測量指標 預期壽命及相關(guān)指標

2、 發(fā)病率（incidence） 罹患率（attack rate） 續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）一、發(fā)病指標圖21 發(fā)病率和患病率的關(guān)系蓄水池流入流入影響因素患病率升高的因素患病率降低的因素病程延長病程縮短發(fā)病率升高發(fā)病率下降病例遷入病例遷出健康者遷出健康者遷入診斷水平提高治愈率提高報告率提高病死率提高未治愈者壽命延長易感者遷入 死亡率（mortality rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 累積率（cumulative rate）三、死亡指標五、標化死亡比 (SMR) 預期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)=全人口某病的發(fā)?。ㄋ?/p>

3、亡）率某單位人口數(shù) 散發(fā)（sporadic） 暴發(fā)（outbreak） 流行（epidemic）疾病流行的強度 年 齡 性 別 職 業(yè) 民族和種族 宗 教 婚姻與家庭 流動人口一、人群分布二、時間分布 短期波動（rapid fluctuation） 季節(jié)性 (seasonal variation) 周期性 （cyclic change） 長期趨勢（secular trend）疾病在不同國家疾病在同一國家不同地區(qū)的分布疾病的城鄉(xiāng)分布 疾病的地區(qū)聚集性 地方性疾?。╡ndemic disease）三、地區(qū)分布若環(huán)境因素是主要因素 移民原居住地人群發(fā)病率或死亡率 移民移居地當?shù)鼐用袢暨z傳因素是主要因

4、素 移民原居住地人群發(fā)病率或死亡率 移民移居地當?shù)鼐用褚泼窳餍胁W第三章 病因與病因推斷病因的定義那些能使人們發(fā)病概率增加的因子，就可以認為有病因關(guān)系存在；當它們之中一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。病因是引起疾病發(fā)生的諸因素的綜合，在慢性非傳染性疾病中稱為危險因素。 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學 流行病學教授1、聯(lián)系的強度；2、聯(lián)系的重復性；3、聯(lián)系的時間順序；4、聯(lián)系的合理性；5、劑量反應(yīng)關(guān)系；6、分布的一致性；7、實驗依據(jù)；8、研究設(shè)計。常用的因果推斷標準第四章 現(xiàn)況研究開始時一般不設(shè)對照組現(xiàn)況研究的特定時間在確定因果聯(lián)系時受到限制對不會發(fā)生改變

5、的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系一般不用于病程比較短的疾病研究特點研究類型普查（Census） 調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。抽樣調(diào)查（Sampling survey） 隨機抽樣，調(diào)查特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在范圍。 根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的根據(jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查隨機抽樣 遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象 1、單純隨機抽樣 2、系統(tǒng)抽樣 3、分層抽樣 4、整群抽樣 5、多級抽樣方 法問卷的一般格式1、封面信 （主辦單位，調(diào)查目的，主要內(nèi)容，意義和價值等）2、指導語 （填答說明，解

6、釋概念，統(tǒng)一標準）3、問題及答案包括一般項目、流行病學項目、臨床體檢項目、實驗室檢查項目等一個問卷中應(yīng)該具備的內(nèi)容由研究目的決定4、編碼5、其他輔助資料偏倚的種類：選擇偏倚（入院率偏倚、患病率發(fā)病率偏倚、檢出癥候偏倚、無應(yīng)答偏倚、志愿者偏倚）信息偏倚（回憶偏倚、報告偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚。歸類錯誤偏倚）混雜偏倚1、是所研究疾病的危險因素；2、與研究因素有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)；3、不是暴露因素和疾病因果鏈中的中間環(huán)節(jié)。偏倚的控制選擇偏倚的控制：1、選擇論證強度大的設(shè)計方案；2、嚴格掌握研究對象的納入排除標準；3、采用多重對照；4、隨機化選擇研究對象。信息偏倚的控制：1、盡可能采用盲法；2、采用客

7、觀指標的資料；3、注意調(diào)查技巧，避免回憶偏倚；4、嚴格質(zhì)量控制?；祀s偏倚的控制：1、限制；2、匹配；3、隨機化；4、分層；5、多因素分析；6、標準化分析。第五章 隊列研究N目標人群代表性樣本YE時間順序 暴露結(jié)局YN原理二、主要特點觀察法設(shè)立對照 由因到果，符合時間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系確定研究人群（必須是未患某研究結(jié)局疾病的人群）暴露人群的選擇職業(yè)人群 研究某種可疑的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關(guān)系； 做歷史性隊列研究常選擇。特殊暴露人群 是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇一般人群 所研究的因素和疾病都是一般人群中常見的有組織的人群 利用他們的組織系統(tǒng)，便于有效地收集隨訪資料對照人群的選擇

8、基本要求：保證與暴露組的可比性內(nèi)對照 選定的一群研究對象內(nèi)部既包含了暴露組，又包含 了對照組，不需到另外的人群去找外對照 當選擇職業(yè)人群或特殊暴露人群做暴露人群時,不 能從這些人群中選對照，到該人群之外去尋找對照總?cè)丝趯φ?利用整個地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計資料，以 全人口率為對照資料的基本整理模式病例非病例合計暴露組aba+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0表4-3 隊列研究資料歸納整理表效應(yīng)的估計 相對危險度 (RR) 歸因危險度 (AR) 歸因危險度百分比 (ARP) 人群歸因危險度 (PAR) 人

9、群歸因危險度百分比 (PARP) 相對危險度（Relative Risk, RR ） 意義E發(fā)病或死亡的危險是的多少倍RR值 暴露的效應(yīng) 暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度暴露組率非暴露組率表4-5 RR與關(guān)聯(lián)強度很強100.1強3.09.90.10.3中1.52.90.40.6弱1.21.40.70.8 無1.01.10.91.0關(guān)聯(lián)強度RR 歸因危險度 (Attributable Risk, AR ) 意義E與 人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量ca或()1000-=-=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-= 意義RR 吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對心血管

10、疾病的預防作用較大 即公共衛(wèi)生意義較大 表4-6 RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年） RR與AR的比較RR 說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。AR 對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生。具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義。 歸因危險度百分比AR%（病因分值EF） 意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比 RR 或-%100%0=eIIIeAR%1001%

11、-=RRAR 人群歸因危險度 (population attributable risk, PAR) 意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量 PAR= ItI0 It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率 人群歸因危險度百分比 PAR% 意義 PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比 或 Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤诹?病例對照研究基本原理病例對照未暴露暴露未暴露acbd（1）a/a+c=b/b+d 暴露因素與疾病無關(guān)（2）a/a+cb/b+d 暴露因素為疾病危險因素（3）a/a+cb/b+d 暴露因素為疾病保護因素回顧性暴露特點1.屬于觀察法2.設(shè)立對

12、照組3.觀察方向由“果”及“因”4.不能確實證明暴露與疾病的因果關(guān)系。（一）病例與對照不匹配的病例對照研究病例人群 隨機抽樣 病例組對照人群 隨機抽樣 對照組要求對照人數(shù)應(yīng)多于或等于病例人數(shù)。（二）病例與對照匹配的病例對照研究匹配：即要求對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同。匹配的目的：排除匹配因素對研究結(jié)果的干擾。 一般與疾病及所懷疑的病因因素都有聯(lián)系的因素，可能是混雜因素，可選為匹配因素。 所選的匹配變量的作用不能評價，因此欲分析其作用的變量不能匹配，否則會導致匹配過頭。匹配的種類1.成組匹配：就是要求對照組匹配因素所占比例與病例組一致。2.個體匹配：以每一病例為單位，選擇在某些特征或

13、變量方面與病例一致的一個或幾個對照，組成計數(shù)和分析的單位。根據(jù)不同情況選擇適宜的對照形式1.廣泛地探索疾病的危險因子不匹配，成組匹配。2.罕見病個體匹配。3.對照的性質(zhì)兄弟，姐妹，鄰居等為對照個體匹配。研究對象的選擇：基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異1.病例的選擇：病例是指患所研究疾病者。（1）診斷標準：應(yīng)盡量采用國際和國內(nèi)統(tǒng)一的標準。（2）病例來源： 1）來源于醫(yī)院： 2）來源于社區(qū)（3）對病例其他特征的規(guī)定： 如性別、年齡、民族等。其目的是控制外 部因素，增加可比性。（4）病例有三種：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病

14、例。2.對照的選擇：對照是指未患所研究疾病者， 可以是健康人，也可以是患與 所研究疾病病因無關(guān)的其他疾 病的病人。（1）對照應(yīng)代表病例的源人群。（2）對照的來源： 1）同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例； 2）病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例； 3）社區(qū)團體人群中的非該病病例或健康人； 4）病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事。（3）選擇對照應(yīng)注意：1）對照必須不患所調(diào)查的疾病，不是隱性病例，也不是處于潛伏期的病例。2）與病例的病因因素無關(guān)或無聯(lián)系；如肺癌，慢性支氣管炎，肺結(jié)核均可能與吸煙有關(guān)，不能互為對照。3）必須與病例選自同一人群，即在研究時他如患病，他將是被研究的病

15、例。4）選擇的方法應(yīng)事先規(guī)定，規(guī)定后要嚴格遵守，不可隨意更改。5）對照與病例組除要比較的因素外，其他各方面的特性應(yīng)盡量一致，即所謂均衡。統(tǒng)計性推斷(1)不匹配（或成組）不分層資料的分析 1）按每個因素將資料整理成四格表2)暴露率的假設(shè)檢驗：3）計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度病例對照研究無法計算RR比值比（OR）：ORad/bc 又稱優(yōu)勢比，交叉乘積比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值OR95%可信區(qū)間：如果所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 OR RR 4) 得出結(jié)論：有無聯(lián)系，聯(lián)系強度。OR 95%C.I.=例：口服避孕藥（OC）與心肌梗死關(guān)系的病例對照研究

16、X2=7.70 p0.01OR=2.20OR 95% C.I.:1.26-3.84（4）個體匹配資料的分析1)將資料整理成四格表 病例 對照暴露史 a c b d3)計算OR及OR95%可信區(qū)間：4)得出結(jié)論：2)x2檢驗： 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系X219.53 P0.005 OR=9.67(2.31-40.41)病例對照研究的偏倚及其控制 1 選擇偏倚（selection bias） 由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計階段。 （1）入院率偏倚（admission rate bias）也叫 Berkson偏倚利用醫(yī)院病人做病

17、例對照研究時，由于對照是醫(yī)院的某一部分病人，而不是全體目標人群的一個隨機樣本；病例只是該醫(yī)院的特定病例，病人對醫(yī)院和醫(yī)院對病人都有雙向選擇性，所以作為病例組的病人也不是全體病人的隨機樣本，因而產(chǎn)生偏倚?？刂品椒? 設(shè)計階段盡量采用隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院選擇對象等方法以減少偏倚程度。 （2）現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias）也叫奈曼偏倚現(xiàn)患病例更多地提供了與存活有關(guān)的因素，或者由于疾病改變了一些暴露特征，與新發(fā)病例提供的暴露信息有所不同，其結(jié)果可能將存活因素作為疾病發(fā)生的影響因素，歪曲了研究因素與疾病的關(guān)系?？刂品椒? 調(diào)查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病

18、例。 （3）檢出癥候偏倚（detection signal bias）也叫暴露偏倚病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，導致過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?？刂品椒? 收集病例時要同時收集早、中、晚期病人。2 信息偏倚（information bias） 信息偏倚又稱觀察偏倚（observation bias）或測量偏倚（measurement bias），是在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 （1）回憶偏倚（recall bias）由于個人對暴露史或既往事的會議的準確性和完整性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。 控制方法: 選擇不易為人

19、們所忘記的重要指標做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。 （2）調(diào)查偏倚 A、誘導偏倚（inducement bias）對病例組和對照組做調(diào)查時，自覺不自覺地采取不同的詢問方法，而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 B、報告偏倚（report bias）研究對象由于某些原因有意報告非真實的信息而導致的偏倚。 C、錯誤分類偏倚（misclassification bias）暴露情況和診斷結(jié)果劃分發(fā)生錯誤而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?？刂品椒? 盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，認真做好調(diào)查技術(shù)培訓，采取復查方法質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致等 3 混雜偏倚（confounding bias） 在設(shè)

20、計時利用限制、隨機化和匹配的方法；資料分析階段采用分層分析或多因素分析模型處理和標準化分析，可適當控制混雜偏倚。第七章 流行病學實驗 （epidemiological experiment）概念 實驗流行病學是指將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，對實驗組人群施加某種干預措施后隨訪并比較兩組人群的發(fā)病死亡情況或健康狀態(tài)有無差別及差別的大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法?；驹憩F(xiàn)在 將來 人數(shù) 比較 a a/(a+b) b c c/(c+d) d隨機分組干預措施目標人群+-+-+-對照前瞻基本原則對照的原則隨機的原則盲法原則分類（一）按研究場所分1、 現(xiàn)場試驗（

21、field trial）：在現(xiàn)場環(huán)境下進行，基本單位是未患病的個體，如高危人群（乙肝疫苗HBsAg陽性母親所生嬰兒） 2、社區(qū)試驗（community trial）（社區(qū)干預項目 community intervention program CIP)： 人群整體為研究對象（碘鹽地甲病） 3、臨床試驗（clinical trial）：在醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境下進行，研究對象以病人個體為單位。 流行病學實驗的分類社區(qū)干預試驗的對照不是隨機設(shè)立的或者沒有設(shè)立對照組，屬于類實驗。臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗受試對象臨床患者一般人群社區(qū)群體干預基本單位個體個體群體隨訪評判藥物或治療措施效果預防效果預防效

22、果（二）按設(shè)計基本特征分1、真實驗（true experiment)：具備4個基本特征 （1）前瞻性 （2）干預措施 （3）隨機分組 （4）對照2、類實驗（quasi-experiment） 半實驗 （semi-experiment）: 缺少以上一個或幾個基本特征 （1）不設(shè)對照組：自身前后對照；已知結(jié)果對照 （2）設(shè)對照但不隨機分組：另一社區(qū)為對照臨床試驗一、臨床試驗的三個基本條件研究因素：即干預措施如：藥物、療法、手段等研究對象：統(tǒng)一、明確的入選條件和排除標準干預試驗必須證實確屬對人體無害研究對象需癥狀、體征明顯，配合，依從性好特殊人群（老弱幼孕）應(yīng)排除效果判斷：即判斷指標1、對照標準對照

23、空白對照（含安慰劑對照）實驗對照自身對照（含交叉對照）歷史對照潛在對照二、基本原則2、盲法 單盲（single blind） 研究對象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對象、研究者不知分組情況 三盲（triple blind） 研究對、研究者、負責資料收集者不知分組情況非盲試驗又稱為開放性試驗。隨機不是隨便，是使每一個受試對象都有同等的機會分到干預組或?qū)φ战M，目的是減少和控制混雜因素。簡單隨機分組區(qū)組隨機分組分層隨機分組3、隨機化分組三、常用設(shè)計方案隨機對照試驗(RCT randomized controlled trial)交叉設(shè)計(COD cross over desig

24、n)序貫試驗歷史性對照試驗非隨機同期對照試驗無對照試驗隨機化分配 研究對象有效有效無效無效干預不干預試驗組對照組 符合標準的研究對象（合格對象）（一）偏倚的防止1排除（exclusions） 經(jīng)過排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolation of the result），被排除的研究對象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。 四、資料的收集研究對象（1）不合格（ineligibility）（2）不依從（noncompliance） （3）失 訪（loss to follow-up） 2退出（withdrawal）受試對象隨機分組后不遵守試驗規(guī)定，為不依從。研究對象不遵守實驗

25、規(guī)程的原因一般有以下幾種：實驗或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。研究對象對實驗不感興趣。研究對象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。受試對象因遷走、與研究疾病無關(guān)的死亡、受試對象本人退出試驗等情況，致使無法隨訪。有效率（effective rate） 五、評價治療措施效果主要指標 治愈率（cure rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 涉及人體研究的倫理學基本原則知情同意（尊重） 研究對象有權(quán)選擇，并有權(quán)了解該研究對健康的危害性及可獲得的結(jié)果。有益無害（行善） 臨床試驗不應(yīng)給實驗對象造成機體或心理上的傷害。公 正 （公平） 臨床試驗應(yīng)該公平和公正，不損害

26、研究對象、研究成員、合作者、資助者的尊嚴，不應(yīng)在研究成果等利益方面發(fā)生沖突。優(yōu)缺點優(yōu) 點 隨機分組，能夠較好地控制偏倚和混雜 為前瞻性研究，因果論證強度高 有助于了解疾病的自然史 獲得一種干預與多種結(jié)局的關(guān)系 難以保證有好的依從性 難獲得一個隨機的無偏樣本 容易失訪 費用常較觀察性研究高 容易涉及倫理道德問題缺 點社區(qū)干預試驗一、定義社區(qū)干預實驗（community intervention trail）又叫社區(qū)干預項目(CIP)，指針對不利于健康的環(huán)境、不良的行為、生活方式及疾病的各種危險因子等，以社區(qū)或亞社區(qū)為單位采取某種干預措施，有組織有計劃地實施干預，然后比較該人群實施該干預措施前后或

27、比較干預措施和對照社區(qū)人群有關(guān)疾病或健康狀況的變化，從而評價干預措施的效果。二、社區(qū)干預實驗的特點基本特點：1、有干預措施；2、前瞻性研究獨有特征：1、接受干預的基本單位是整個社區(qū)或某一人群；2、未必有平行的實驗組和對照組。（1）自身前后對照（2）設(shè)立對照社區(qū)社區(qū)試驗研究結(jié)構(gòu)示意圖 選擇社區(qū)測定基線值建立監(jiān)測系統(tǒng)隨機選擇實驗組和對照組對照組（無干預）實驗組（有干預）繼續(xù)監(jiān)測遷移遷移 失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知失訪（結(jié)局不知）社區(qū)干預實驗的策略和措施實驗措施選擇原則：1.盡量采用明確有效、無害的措施；2.優(yōu)先采用能干預多種疾病的措施；3.措施可行性強，易于推廣；4.費用低，效益高干預措施分類：1.

28、傳染?。ㄓ媱澝庖撸?.地方病3.慢性非傳染性疾病（健康教育、行為干預、心理干預等）資料收集（1）跟蹤監(jiān)測（隨訪）（2）橫斷面調(diào)查監(jiān)測的目的了解行為危險因素、人文環(huán)境與死亡變化趨勢，評價干預效果。資料的收集與分析結(jié)局資料副作用協(xié)變量評價指標構(gòu)成比、發(fā)病率、死亡率、保護率、效果指數(shù)、凈效應(yīng)值等其中：干預措施效果的考核可用病情輕重、病程長短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復發(fā)率等指標評價考核病因預防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標評價 慢性非傳染性疾病評價指標常用中間結(jié)局變量： 人群認知、態(tài)度、行為改變 行為危險因素變化，如控煙、合理膳食、體育運動、 高危人群的生活指標等 生存質(zhì)量變化，包括生理機能、

29、心理機能、社會機能、 疾病癥狀體征、對健康感受和滿意程度等主要方面 干預投入、產(chǎn)出效果評價等 社區(qū)干預實驗的優(yōu)缺點優(yōu)點：1、社區(qū)干預與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，便于研究實施2、在群體中產(chǎn)生的健康效應(yīng)明顯3、可形成有利于健康的政策和環(huán)境缺點：1、研究時間長，范圍廣，所需人力、財力、物力較大2、影響研究的因素比較多3、整個試驗的設(shè)計、實施、分析和評價各個階段都可能存在缺陷第九章 診斷試驗與篩檢診斷試驗與篩檢篩檢Screening診斷Diagnosis治療Therapy真正無病可能有病真正有病篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度 復雜、準

30、確性和特異度高 費用經(jīng)濟、廉價花費較高 處理用診斷試驗確診 嚴密觀察和及時治療 篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別診斷試驗與篩檢的評價一、真實性 (validity)二、可靠性 (reliability)三、預測值 （predictive value）評價模式診斷/篩檢試驗金標準有病無病合計陽性AB陰性CDA+BC+D合計A+CB+DN一、真實性（validity）(有效性) 指所獲得的數(shù)值與實際值的符合程度。在篩檢試驗的評價中，真實性是指待評價診斷試驗的測量結(jié)果與“金標準”測量結(jié)果的吻合程度。 一般情況下，只能間接地評價真實性，即與常用的標準試驗或檢驗方法（金標準）進行比較。按所定診斷標準將人群分組按

31、所定診斷標準按“金標準”診斷有病無病陽性a（真陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性）靈敏度（sensitivity）：指一項診斷試驗?zāi)軐嶋H有病的人正確地判定為陽性（患?。┑哪芰Γ凑骊栃月?。 靈敏度（%）= a/（a+c）100%特異度（specificity） ：指一項診斷試驗?zāi)軐嶋H上未患病的人正確地判定為陰性（未患?。┑哪芰Γ凑骊幮月?。 特異度（%）= d/（b+d）100%假陽性率（false positive rate）（誤診率，第一類錯誤）： 實際無病，但根據(jù)診斷標準被確定有病的百分率。 假陽性率 = b/（b+d）100% = 1-特異度假陰性率(false nega

32、tive rate )（漏診率，第二類錯誤）： 實際有病，但根據(jù)診斷標準被確定無病的百分率 假陰性率= c/（a+c）100% = 1-靈敏度按所定診斷標準將人群分組按所定診斷標準按“金標準”診斷有病無病陽性a（真陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性）似然比（likelihood ratio,LR）: 即病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。是反映真實性的一種指標，可以同時反映靈敏度和特異度的復合指標。 是一個相對較穩(wěn)定的指標，不受患病率的影響，在選擇診斷試驗時應(yīng)選擇陽性似然比較高的方法。 按所定診斷標準將人群分組按所定診斷標準按“金標準”診斷有病無病陽性a（真

33、陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性） （1）陽性似然比： 篩檢/診斷試驗中，真陽性在有病患者中的比例與假陽性在無病例數(shù)中比例的比值。真陽性率/假陽性率 說明篩檢/診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。 +LR=a/(a+c)/b/(b+d)=靈敏度/(1-特異度) （2）陰性似然比 診斷試驗中，假陰性在有病例數(shù)中的比例與真陰性在無病例數(shù)中比例的比值。假陰性率/真陰性率 -LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-靈敏度)/特異度約登指數(shù) 正確診斷指數(shù)r 約登指數(shù)（Youdens index）是靈敏度與特異度之和減。 約登指數(shù)靈敏度特異度 約登指數(shù)越接近于，篩檢試驗

34、的真實性越好，反之越差。 約登指數(shù)表示篩檢/診斷試驗?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的綜合能力。指標的選擇（）選擇高靈敏度試驗，目的是盡可能發(fā)現(xiàn)可疑病人。 某種疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復，漏診或延誤診斷將會造成嚴重后果。 一種疾病現(xiàn)象有多個診斷假設(shè)，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人，以排除這種疾病。 某種疾病臨床表現(xiàn)不明顯或無臨床表現(xiàn)，且其發(fā)病率低，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人。（）選擇高特異度篩檢試驗，避免誤診。誤診將會對病人造成嚴重的心理、生理和經(jīng)濟上的影響。（）選擇靈敏度和特異度均較高的篩檢試驗如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應(yīng)將篩檢試驗陽性界值定在靈敏度和特異度均

35、較高的位置。二、可靠性（reliability）概念：又稱可重復性、信度 用同一種診斷/篩檢方法在同樣條件下，對相同的人群進行一次以上的檢查，獲得試驗結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響診斷方法可靠性的因素有：方法的差異：試驗結(jié)果受試劑穩(wěn)定性、試劑質(zhì)量、配制方法、溫度濕度等因素影響。儀器未校正或受外環(huán)境因素的影響，可使測量值發(fā)生誤差。被觀察者的個體生物學變異觀察者的變異（觀察者自身的變異與觀察者間的變異）評價指標變異系數(shù) (Coefficient of variance, CV)符合率 (Agreement rate)診斷試驗的一致性分析kappa值測定值均數(shù)標準差/測定值均數(shù)同一批研究對象兩次診斷結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和/所有進行診斷試驗人數(shù)(a+d)/(a+b+c+d) 100%觀察一致性機遇一致性非機遇一致性實際一致性Kappa值三、預測值（PV） 又稱診斷價值，表示試驗結(jié)果的實際臨床價值。是指已知試驗結(jié)果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的概率，即說明試驗結(jié)果為陽性（或陰性）時，有多少概率有?。ɑ驘o?。Ｓ绊懸蛩兀杭膊〉幕疾÷?；靈敏度和特異度陽性預測值 (positive pred