傳染病學(xué)14.阿米巴病課件

1、阿米巴病AmoebiasisAmebiasis溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E. hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E. polecki）結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E. coli）齒齦內(nèi)阿米巴（E. gingivalis）寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：僅溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)人體具有致病性。 阿米巴痢疾（腸阿米巴?。〢mebic Dysentery 溶組織內(nèi)阿米巴：致病性溶組織內(nèi)阿米巴。非致病性溶組織內(nèi)阿米巴 （dispar 阿米巴）。病原學(xué)阿米巴痢疾:由溶組織內(nèi)阿米巴侵襲結(jié)腸所致溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體包囊小滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）大滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）病原學(xué) 包囊生

2、存力：抵抗力較強(qiáng)，條件合適可存活2個(gè)月，并能耐受各種消毒劑的作用。高溫可殺滅，600C僅存活數(shù)分鐘。流行病學(xué)epidemiology（一）傳染源 慢性患者 恢復(fù)期排包囊者 帶蟲者 因滋養(yǎng)體的抵抗力很弱，急性阿米巴痢疾患者對(duì)傳播疾病的作用不大。重要的傳染源流行病學(xué)（三）人群易感性 各年齡組人群普遍易感，以青壯年較多感染后抗體無(wú)保護(hù)作用，重復(fù)感染常見。(四）流行特征 夏秋季節(jié)多見。 多呈散發(fā)，偶有水源性流行。 發(fā)病率農(nóng)村高于城市。 地區(qū)分布，全球遍布，但以熱帶和亞熱帶地區(qū) 的發(fā)展中國(guó)家為高發(fā)區(qū)。發(fā)病機(jī)制與病理包囊吞入 小滋養(yǎng)體 （小腸）胰蛋白酶 大滋養(yǎng)體（大腸內(nèi)定植）包囊（排出體外）發(fā)病機(jī)制與病理

3、滋養(yǎng)體偽足的機(jī)械運(yùn)動(dòng)溶組織酶的蛋白水解作用穿透大腸黏膜與黏膜下層潰瘍形成“撞擊與溶解”性損害：附著接觸后細(xì)胞溶解吞噬細(xì)胞內(nèi)降解好發(fā)部位：腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結(jié)腸； 乙狀結(jié)腸、直腸等處次之；感染嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸和小腸下段。 腸外病變：肝膿腫多見，肺、腦、脾 膿腫偶見。臨床表現(xiàn)潛伏期： 4 d至數(shù)月不等，一般714d。臨床表現(xiàn)臨床分型無(wú)癥狀型普通型暴發(fā)型慢性型（一）普通型 起病緩慢。 腹痛以右下腹明顯，腹瀉 1d不超過10次，伴有里急后重。大便常有膿血或黏液，有腐敗腥臭。體溫和白細(xì)胞可正常。數(shù)周至數(shù)月可緩解（二）暴發(fā)型起病急，以惡寒、高熱開始。腹瀉1d可超過10次，血水樣、奇臭；

4、里急后重和腹痛明顯。全身毒血癥癥狀明顯，易引起腸出血和腸穿孔。多見于體弱和營(yíng)養(yǎng)不良者?？杀憩F(xiàn)如急性菌痢樣癥狀。（三）無(wú)癥狀型糞便中排包囊，但無(wú)臨床癥狀。機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷陌⒚装土〖不虬⒚装透文摨?。（四）慢性型腹痛、腹脹、腹瀉或與便秘交替出現(xiàn)。全身癥狀可有不同程度的消瘦、貧血、維生素缺乏或神經(jīng)衰弱癥狀。（一）腸外并發(fā)癥阿米巴原蟲可由腸道病灶經(jīng)血流或直接蔓延播散至肝、腹腔、肺、胸膜、心包、腦、泌尿生殖道或鄰近皮膚，形成膿腫或潰瘍，其中最常見的是肝膿瘍。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類正常，繼發(fā)感染可增高，慢性者有輕度貧血。（二）糞便檢查 大便呈暗紅色果醬樣，有特殊腥臭

5、，糞質(zhì)較多，含血及黏液。鏡下可見活動(dòng)的、吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體及大量凝集成團(tuán)的紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科-雷登結(jié)晶。慢性期患者可查獲包囊。（四）分子生物學(xué)檢查DNA探針及PCR技術(shù)可檢測(cè)糞便中的阿米巴包囊和滋養(yǎng)體，有助于診斷。（五）乙狀結(jié)腸鏡檢查適用于糞檢陰性而高度懷疑為慢性阿米巴痢疾的患者。2/3有癥狀的病例中可見大小不等的散在性潰瘍，邊緣整齊，周圍有時(shí)可見一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常，潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見滋養(yǎng)體。診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：是否來(lái)自疫區(qū)，有無(wú)不潔飲食史等。癥狀與體征： 緩慢起病，中毒癥狀較輕，易復(fù)發(fā)，解果醬樣大便， 腹痛位于右下腹。實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞便或組織中找到病原體（溶

6、組織內(nèi)大滋養(yǎng)體）可 確診。 僅找到小滋養(yǎng)體或包囊可能是帶蟲伴有其他 原因 所致的腹瀉。 其他檢查有乙狀結(jié)腸鏡、血清學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)。診斷性治療： 臨床上高度懷疑本病，但無(wú)確診依據(jù)時(shí)，可用特效、 窄譜殺阿米巴藥做診斷性治療。細(xì)菌性痢疾。血吸蟲病。腸結(jié)核。結(jié)腸癌。慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。診斷與鑒別診斷鑒別要點(diǎn)急性細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾流行病學(xué)常年散發(fā)，夏、秋季可流行散發(fā)居多潛伏期17d數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)急起；發(fā)熱、毒血癥癥狀較明顯；腹痛、里急后重，腹瀉1d可達(dá)數(shù)十次；腹痛以左側(cè)為主大多緩起；發(fā)熱不高，毒血癥狀少；腹痛、里急后重較輕，大便次數(shù)少；腹痛輕，以右側(cè)為主。糞 肉眼便 鏡檢檢查 培養(yǎng)

7、量少，膿血、黏液便，無(wú)臭味大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，可見巨噬細(xì)胞痢疾桿菌陽(yáng)性量多，暗紅色果醬樣，有腐臭白細(xì)胞少，紅細(xì)胞成堆，有夏科雷登結(jié)晶，可找到阿米巴滋養(yǎng)體痢疾桿菌陰性血白細(xì)胞早期總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增多早期稍增加乙狀結(jié)腸鏡檢腸黏膜彌漫性充血、水腫，淺表潰瘍，邊緣不整齊腸黏膜大多正常，有散在性潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈表. 急性細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別治療 treatment（一）支持治療急性患者： 臥床休息。 給予高蛋白、低糖飲食，輔以足量維生素。 如有失水，必要時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液。 腸道隔離 。慢性患者： 避免刺激性食物，注意維持營(yíng)養(yǎng)。治療（二）病原治療1. 作用于腸腔內(nèi)阿米巴的藥物（1）5

8、羥基喹啉：如雙碘喹啉、喹碘仿等，適用于慢 性阿米巴腸病及無(wú)癥狀帶蟲者。（2）二氯尼特：是目前最有效的殺包囊藥，對(duì)輕型和 帶包囊者療效為80%90。（3）氯喹： 氯喹 Chloroguine 對(duì)大滋養(yǎng)體有較強(qiáng)的殺滅作用。 口服幾乎完全吸收。 肝內(nèi)藥物濃度高（為血漿濃度300倍以上），尤其對(duì)阿米巴肝膿腫較好。 口服劑量，成人每日0.6g(基質(zhì))，連服2d后，改為每日0.3g，23周為1個(gè)療程；小兒每日1015g/kg。2. 作用于組織內(nèi)阿米巴的藥物（1）甲硝唑、替硝唑。（2）土根堿類： 依米丁。土根堿類 依米?。簩?duì)滋養(yǎng)體有直接的殺滅作用， 是目前所有抗阿米巴藥中作用最 強(qiáng)、療效最快者。 毒性大。

9、治療劑量與中毒劑量接近。3. 間接作用于腸腔中阿米巴的藥物主要是抗生素，如四環(huán)素族的土霉素和四環(huán)素最常用。（三） 并發(fā)癥的治療暴發(fā)型： 常有細(xì)菌感染，應(yīng)加用抗生素。大量腸出血：輸血等。腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗生素控制下進(jìn)行手術(shù)治療。一、預(yù)后 一般良好二、預(yù)防排包囊者應(yīng)予腸道隔離。注意個(gè)人衛(wèi)生和飲水、飲食衛(wèi)生。預(yù)后與預(yù)防 阿米巴肝膿腫（肝阿米巴?。゛mebic liver abscess, hepatic amebiasis阿米巴肝膿腫的臨床特征： 長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，全身性消耗，肝臟腫大、壓痛及白細(xì)胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制與病理腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝 臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系

10、統(tǒng) 30%40%的阿米巴肝膿腫患者既往可無(wú)腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)。位 置：右葉占絕大多數(shù)（70%90%）， 左、右葉 同時(shí)受累者2%10%。大 ?。捍笮〔灰?，粟粒大至10 cm。數(shù) 目：?jiǎn)蝹€(gè)占40%70%。性別年齡差異：男:女89:1，2040歲成年男性多 見，兒童偶發(fā)。混合感染：13%23%合并細(xì)菌感染，以大腸埃希菌、鏈球菌和 葡萄球菌最常見。膿腫病理： 中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣。臨床表現(xiàn)起病緩慢。長(zhǎng)期不規(guī)則低熱。全身消耗。肝區(qū)疼痛，肝臟腫大、壓痛。右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎。 主要并發(fā)癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血象：早期增加，后期輕度減少。可有貧血

11、。糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。肝功能：ALP增高最常見，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高 。血清學(xué)檢查：特異性較高，陽(yáng)性率 90%。影像學(xué)檢查（B超、X線、CT、MRI）有助于判斷膿腫大小及位置，但無(wú)法定性。肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施。 診斷與鑒別診斷 1. 發(fā)熱，肝臟腫大，右上腹壓痛，白細(xì)胞增高。 2. 胸部X線檢查可見右膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限，甚至發(fā)生胸膜炎。 3. 從壓痛最明顯處穿刺能抽出牛奶咖啡樣膿液，并能從膿汁中找到阿米巴滋養(yǎng)體。 阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征 多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局 起病急，毒血癥狀顯著，黃疸

12、多見，肝 限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉 腫大不明顯，無(wú)局限性壓痛，膿腫為 膿腫多見，常見胸膜反 應(yīng)。 多發(fā)性、形小，胸膜反應(yīng)少見 黃疸少見膿液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細(xì) 為壞死肝組織。極少膿細(xì)胞，胞，細(xì)菌培養(yǎng)常有化膿菌生長(zhǎng) 可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，細(xì) 菌培養(yǎng)偶見陽(yáng)性 阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫鑒別治 療（一） 一般治療 同腸阿米巴病。（二） 抗阿米巴治療1. 甲硝唑： 首選 。0. 60.8 3/d，10d。必要時(shí)可延長(zhǎng)療程至34周。2. 氯喹 ：本藥在肝內(nèi)濃度較血漿中高數(shù)百倍，對(duì)肝阿米巴病有較好的療效。3. 依米?。函熜щm較好，但有心臟毒性，不作為首選藥物。為根除腸阿米巴慢性感染，使用上述藥物后，均應(yīng)繼以一個(gè)療程的二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。1.肝穿刺引流：對(duì)較大的膿腫，在應(yīng)用抗阿米巴藥物治療的同時(shí)，應(yīng)穿刺引流，以加速愈合。 每35d 1次，至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫降至正常