糖尿病病人術(shù)前評(píng)估培訓(xùn)課件

1、 據(jù)估計(jì)我國(guó)目前糖尿?。―M）病人約三千萬(wàn)，糖尿病的發(fā)病率已由原來(lái)的1%增加至3%210%外科手術(shù)病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手術(shù)前檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20221 據(jù)估計(jì)我國(guó)目前糖尿病（DM）病人約三千萬(wàn)，糖尿病的發(fā)病率已糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長(zhǎng)短和控制情況有關(guān)。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會(huì)給麻醉醫(yī)生帶來(lái)意想不到的問(wèn)題。糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20222糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長(zhǎng)短如何正確完成糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估?血糖控制是否穩(wěn)定？是否

2、存在糖尿病急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20223如何正確完成糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估?血糖控制是否穩(wěn)定？是否一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過(guò)11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽(yáng)性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%尿酮陽(yáng)性尿酮陽(yáng)性糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20224一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20225二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖糖尿

3、病病人術(shù)前評(píng)估10/低血糖(1) 低血糖是2型糖尿病治療中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。凡接受胰島素或磺酰脲類或非SU胰島素促分泌劑藥物，尤其是長(zhǎng)效的磺酰脲類藥治療的患者更可能發(fā)生低血糖。老年患者及肝腎功能不全者，甚易發(fā)生夜間低血糖。 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20226低血糖(1) 低血糖是2型糖尿病治療中可能低血糖(2)診斷靜脈血漿葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饑餓及神經(jīng)精神癥狀等老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和一些不典型癥狀。 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20227低血糖(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20227低血糖(3)原因胰島素或磺酰脲類

4、等降糖藥物過(guò)量進(jìn)食量少，延遲或遺忘進(jìn)食強(qiáng)體力活動(dòng)過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒聯(lián)合使用降糖藥肝、腎功能不全 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20228低血糖(3)原因糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20228低血糖(4)治療靜脈推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.51.0mg靜脈輸入5%10%葡萄糖血糖水平監(jiān)測(cè)須追蹤至少2448小時(shí) 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/20229低血糖(4)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20229糖尿病酮癥酸中毒(1) 糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術(shù)、飲食過(guò)度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生。常見(jiàn)于1型糖尿病患者。2型糖尿病在上述因素下也可發(fā)生。糖尿病病

5、人術(shù)前評(píng)估10/8/202210糖尿病酮癥酸中毒(1) 糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、糖尿病酮癥酸中毒(2)診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血糖多數(shù)在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L應(yīng)與其他疾病引起的昏迷相鑒別糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202211糖尿病酮癥酸中毒(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/202糖尿病酮癥酸中毒(3)治療暫緩手術(shù)胰島素：常用劑量每小時(shí)510u（平均5u），當(dāng)血糖降至13.

6、9mmol/L(250mg/dl)以下時(shí)，可給予5%葡萄糖生理鹽水溶液靜脈滴注，但仍需使用胰島素（34/1）補(bǔ)液：如無(wú)心、腎功能障礙，開(kāi)始34小時(shí)內(nèi)靜脈滴注生理鹽水20003000ml，以后可根據(jù)心血管狀況和每小時(shí)排尿量來(lái)決定補(bǔ)液量，第一日總量據(jù)病情約在30005000ml糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202212糖尿病酮癥酸中毒(3)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/202糖尿病酮癥酸中毒(4)治療補(bǔ)鉀：治療開(kāi)始前，如血鉀低或正常，一般只需于每500ml補(bǔ)液中加10%氯化鉀溶液1015ml靜滴。如最初鉀的水平高于正常，應(yīng)在觀察12小時(shí)后再作決定。每小時(shí)排尿量在30ml以下者切忌補(bǔ)鉀 糾正酸中毒：

7、血pH7.1才予以補(bǔ)充碳酸氫鈉。應(yīng)配成1.3%的等滲液，可用5%NaHCO3以注射用水稀釋成1.25%溶液。當(dāng)血pH7.2時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)充碳酸氫鈉對(duì)癥處理及去除誘因糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202213糖尿病酮癥酸中毒(4)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/202糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1) 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見(jiàn)于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202214糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1) 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2)診斷常在某些疾病，如嚴(yán)重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時(shí)發(fā)生；藥物如苯妥英

8、鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識(shí)障礙為主早期僅有糖尿病癥狀加重，逐步進(jìn)入嗜睡昏迷狀態(tài)糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202215糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3)診斷脫水極為嚴(yán)重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40以上酮癥酸中毒少見(jiàn)，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖33.3mmol/L；血鈉145mmol/L；血漿滲透壓350mOsm/L；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性；尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；血pH基本正常糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202216糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3糖尿病高滲性非酮癥性昏迷

9、(4)治療補(bǔ)液：無(wú)休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補(bǔ)充估計(jì)失水總量的一半左右如無(wú)心、賢功能障礙，于第12小時(shí)內(nèi)可快速補(bǔ)液，繼以24小時(shí)1000ml的速度靜滴糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202217糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(4)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5)治療應(yīng)觀察心、腎功能胰島素治療及補(bǔ)鉀原則與酮酸中毒相同一般不需補(bǔ)堿積極去除誘因及治療并發(fā)癥糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202218糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3糖尿病乳酸性酸中毒(1) 臨床上乳酸血濃度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-濃度10mmol/L

10、，而無(wú)其他酸中毒原因時(shí)，稱為高乳酸性血癥糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（動(dòng)脈血）稱為糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202219糖尿病乳酸性酸中毒(1) 臨床上乳酸血濃度2mmol/L，糖尿病乳酸性酸中毒(2)診斷有糖尿病史、休克、缺氧和（或）應(yīng)用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，有半伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202220糖尿病乳酸性酸中毒(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20糖尿病乳酸性酸中毒(3)診斷血pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子

11、間隙（AG）18mmol/L如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應(yīng)考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L時(shí)，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可確診乳酸性酸中毒 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202221糖尿病乳酸性酸中毒(3)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20糖尿病乳酸性酸中毒(4)治療盡快消除誘因，由藥物引起者，立刻停藥積極糾正休克和缺氧合并呼吸衰竭者應(yīng)予以人工通氣治療，吸入氧氣濃度不低于30%禁用血管收縮藥及含乳酸制劑糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202222糖尿病乳酸性酸中毒(4)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20糖尿病乳酸性酸中毒(5)治療合理糾正

12、酸中毒，可參考糖尿病酮酸中毒治療應(yīng)予以小劑量（每小時(shí)0.1u/kg）普通胰島素靜脈滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，在滴注胰島素時(shí)應(yīng)同時(shí)給5%葡萄糖液必要時(shí)可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內(nèi)乳酸和相關(guān)藥物 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202223糖尿病乳酸性酸中毒(5)治療糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)氣道胃腸道眼睛糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202224三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)糖尿病病人術(shù)前評(píng)估1心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病腦血管病變糖尿病冠心病糖尿病心肌病變糖尿病心臟植物神經(jīng)病變糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10

13、/8/202225心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/202225高血壓(1)研究發(fā)現(xiàn)，在45歲左右的2型糖尿病患者中40伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至 60新診斷的2型糖尿病38合并高血壓糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202226高血壓(1)研究發(fā)現(xiàn)，在45歲左右的2型糖尿病患者中40伴高血壓(2)與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險(xiǎn)性是前者的2倍，而在同時(shí)存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加在2型糖尿病合并高血壓的患者中中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加2倍，急性心梗的危險(xiǎn)性增加1倍。 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202227高血壓(2)與正常人

14、群相比，糖尿病患者心血管病變危險(xiǎn)性是前者糖尿病腦血管病變?cè)? 型糖尿病中,估計(jì)大約15 %死于腦卒中,因腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)性增加24 倍糖尿病患者還常常發(fā)生無(wú)癥狀性(寂靜性) 腔隙性腦梗死高血壓,血清總膽固醇是糖尿病患者缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202228糖尿病腦血管病變?cè)? 型糖尿病中,估計(jì)大約15 %死于腦卒中糖尿病冠心病(1)與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了兩倍,而在女性中則增加了四倍在糖尿病病程超過(guò)30年、診斷時(shí)年齡大于40 歲的患者中,由心血管疾病造成的死亡極為突出在糖尿病患者中,總死亡病例的50%60%是由心血管疾病所致糖尿病

15、患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的兩倍。糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202229糖尿病冠心病(1)與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD糖尿病冠心病(2)糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性很高,由于常常合并心臟植物神經(jīng)病變,一些患者可以只有輕微的胸痛或者沒(méi)有胸痛,即所謂寂靜性心肌梗死。因此,對(duì)于有無(wú)法解釋的心力衰竭、惡心、虛脫等癥狀的患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202230糖尿病冠心病(2)糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性很高,由于常糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性由于ATP 依賴性鉀離子通道活性降低使內(nèi)源性保護(hù)信號(hào)傳導(dǎo)途徑受損微循

16、環(huán)障礙：缺血后血管擴(kuò)張反應(yīng)和心肌耗氧增加時(shí)的血管擴(kuò)張反應(yīng)受損內(nèi)皮功能失調(diào)致內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張反應(yīng)受損糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202231糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性糖尿糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性生化方面的改變：活性氧種類和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低冠狀側(cè)支血流減少：冠狀動(dòng)脈至缺血心肌的血流減少，側(cè)支血管的增生受抑制冠狀血管的舒張儲(chǔ)備降低糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202232糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性糖尿糖尿病冠心病(5)診斷確診為糖尿病者曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者心電圖S-T段呈水平型或下

17、斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202233糖尿病冠心病(5)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20223糖尿病冠心病(6)診斷冠脈造影顯示確定有冠心病存在應(yīng)用放射性核素進(jìn)行心肌梗死定位和冠心病早期診斷MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位排除其他器質(zhì)性心臟病。糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202234糖尿病冠心病(6)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/20223糖尿病心肌病變(1)糖尿病可引起心肌本身和心肌內(nèi)小血管病變糖尿病心肌病理改變心肌細(xì)胞內(nèi)大量糖原、脂滴和糖蛋白沉積，嚴(yán)重者可有局灶性壞死，心肌間質(zhì)有灶性的纖維化。心肌細(xì)胞外間質(zhì)有不溶性膠原蛋白積聚

18、。心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變，心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出現(xiàn)。肌原纖維收縮蛋白明顯減少，肌漿網(wǎng)橫管系統(tǒng)擴(kuò)張，心肌有收縮帶形成，線粒體腫脹，閏盤(pán)處細(xì)胞間隙增寬等改變糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202235糖尿病心肌病變(1)糖尿病可引起心肌本身和心肌內(nèi)小血管病變糖糖尿病心肌病變(2)診斷確診為糖尿病，排除其他原因的心肌病有心絞痛、心律失常（如奔馬律）、心臟擴(kuò)大、心力衰竭存在經(jīng)放射性核素和MRI檢查提示心肌病的存在心動(dòng)超聲圖示左心室舒張功能減退，心肌順應(yīng)性差冠脈造影顯示無(wú)大冠狀動(dòng)脈病變，或存在心肌內(nèi)小冠狀動(dòng)脈和廣泛微血管病變 活檢糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202236

19、糖尿病心肌病變(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/2022糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(1)糖尿病對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）可導(dǎo)致突發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和體位性低血壓麻醉時(shí)可能出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，心肌缺血，心律失常，胃內(nèi)容物返流誤吸和不能維持體溫等危險(xiǎn)糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202237糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(1)糖尿病對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(2)診斷確診為糖尿病休息時(shí)心率每分鐘90次，或心率快而固定，且不受各種條件反射所影響直立位低血壓。立位較臥位收縮壓降低大于4kPa(30mmHg)和舒張壓降低大于2.67kPa (20mmHg)約1/3易發(fā)生無(wú)痛性

20、心肌梗死深呼吸時(shí)每分鐘心率差10次；立臥位每分鐘心率差10次；乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)1.1 糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202238糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(2)診斷糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3/腎臟糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%30%臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白）尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰和尿潴留的危險(xiǎn),糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%10%糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202239腎臟糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/3呼吸系統(tǒng)糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染術(shù)前X 線胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在糾正不良狀況后再行擇期手術(shù)糖尿病病人術(shù)前評(píng)估10/8/202240呼吸系統(tǒng)糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染糖尿病病人術(shù)