缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理培訓(xùn)課件

1、腦血管病的概念1、腦血管?。貉茉葱圆∫?qū)е履X部疾病的總稱。（1）全身疾?。耗X動脈硬化、心臟病、血液疾病等（2）腦血管本身疾病：動脈瘤、動靜脈畸形等2、腦卒中（急性起病的腦血管病）（1）出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）缺血性：缺血性卒中（包括TIA）1缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022腦血管病的概念1、腦血管?。貉茉葱圆∫?qū)е履X部疾病的總稱。腦血管病的概念腦血管病為我國第一位致死及致殘疾病；缺血性卒中占所有卒中患者的80%-85%；腦動脈硬化占缺血性卒中病因70%以上腦動脈硬化主要致病機制：腦動脈狹窄導(dǎo)致遠端低灌注（心臟需要外周阻力下，表現(xiàn)在血壓不能過高，腦灌注則需要

2、適當?shù)难獕簛砭S持）；動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞。防治原則的核心：阻止動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；防止低灌注的發(fā)生；穩(wěn)定斑塊。2缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022腦血管病的概念腦血管病為我國第一位致死及致殘疾?。蝗毖宰渲醒獕?、血脂與腦血管病1、高血壓小動脈硬化：腔隙性腦梗死、腦出血腦動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化性腦梗死高血壓腦?。X小動脈痙攣）：高血壓腦病2、血脂異常高血脂：腦動脈粥樣硬化，腦血栓或動脈源性栓塞低血脂：低膽固醇增加腦出血發(fā)生幾率3缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022血壓、血脂與腦血管病1、高血壓3缺血性卒中tia患者血壓與血4缺血性卒中ti

3、a患者血壓與血脂的管理10/8/20224缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/3/2022潰瘍易損斑塊？5缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022潰瘍易損斑塊？5缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/3缺血性卒中/TIA急性期處理卒中單元：ABC(airway/blood/ciculation)血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖、外科手術(shù)與介入；維持血容量：血壓管理、擴容（不肯定）腦保護劑：實驗階段減輕腦水腫：其它：血液稀釋（不肯定）、中藥（少有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）、擴血管（不主張在急性期用）6缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA急性

4、期處理卒中單元：ABC(airway/缺血性卒中/TIA急性期療效7缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA急性期療效7缺血性卒中tia患者血壓與血脂缺血性卒中二級預(yù)防的五大支柱8缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中二級預(yù)防的五大支柱8缺血性卒中tia患者血壓與血脂動脈源性卒中的二級預(yù)防9缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022動脈源性卒中的二級預(yù)防9缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理TOAST CISS (Chinese Ischemic Stroke Subclassification)粥樣硬化血栓形成心源性小/微

5、血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能10缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022TOAST CISS (Chinese Ischemi機制分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞一、粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中11缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022機制分水嶺梗死皮層或多發(fā)梗死灶穿支動脈孤立梗死混合

6、型動脈到動混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降12缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降12缺血性卒中t梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán)房顫病史心電圖Holter所見二、心源性栓塞的診斷13缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022梗死面積往往比較大房顫病史心電圖二、心源性栓塞的診斷13缺血穿支主干粥樣硬化微小動脈玻璃樣變150-300微米30-150微米三、小/微血管病14缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022穿支主干微小動脈150-300微米30-150微米三、小/微四、其他病因肯定很可能同

7、時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù)15缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022四、其他病因肯定很可能同時符合以下條件：有特殊病變的肯定證據(jù)五、病因不確定無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。 難分類病因：存在一個以上

8、肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。16缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022五、病因不確定無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的缺血性卒中/TIA防治1、一級預(yù)防2、急性期治療3、二級預(yù)防：針對動脈粥樣硬化危險因素高血壓、高血脂、糖尿病吸煙、高膽固醇飲食、肥胖和缺少運動17缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA防治1、一級預(yù)防17缺血性卒中tia患者血缺血性卒中/TIA急性期血壓管理（中國指南）準備溶栓者，收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg。缺血性卒中24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹慎處理，先處理緊張焦慮、疼

9、痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可謹慎降壓。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)降壓藥物。低血壓者，尋找原因，必要時擴容升壓18缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA急性期血壓管理（中國指南）準備溶栓者，收缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防血壓管理（中國指南）對于缺血性腦卒中和TIA建議積極抗高血壓治療，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，一般140/90mmHg ,理想應(yīng)達到 130/80mmHg.降壓治療預(yù)防缺

10、血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自降壓本身。選用降壓藥物應(yīng)個體化（一般CCB首選）特殊情況：一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%，收縮壓維持140 mmHg左右，當雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%時，收縮壓維持在150mmHg左右（專家共識）19缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防血壓管理（中國指南）對于缺血性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血脂管理（中國指南）膽固醇水平升高者，進行生活方式的干預(yù)及藥物治療，他汀類藥物，LDL-C2.59mmol/L或降幅達30-40%。伴有多種血管性危險因素者， LDL-C2.07mmol/L或降幅達 40%。顱內(nèi)外有大動脈粥樣硬化易損

11、斑塊者，盡早強化他汀降脂， LDL-C2.07mmol/L或降幅達 40%。長期使用他汀總體安全，監(jiān)測肌痛、肝酶、肌酶變化。對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)謹慎。20缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血脂管理（中國指南）膽固醇水缺血性卒中/TIA患者血壓與血脂管理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)21缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中/TIA患者血壓與血脂管理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)21缺血性卒高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血壓35%相對風(fēng)險(與基線相比卒中風(fēng)險的倍數(shù))圈中百分比表示該危險因素在人群中的發(fā)生率2%房顫

12、Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血壓是腦卒中最重要的危險因素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10高血壓發(fā)病率高達35%高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-5倍4%22缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4 mmHg時，心腦血管事件降低比例主要CV事件18%心腦血管事件降低比例 (%)-10-20-30-4022%N

13、=162,34123缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC. Lancet 200降壓治療目標JNC-7指出降壓治療的最終目標降壓達標目標值：140/90 mmHg卒中：50%ASAP：41缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022阿托伐他汀80mg/日強化降脂逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊Smilde 2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一首次證實他汀在卒中二級預(yù)防中的作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.42缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/20222006年醫(yī)學(xué)界的十大要

14、事之一首次證實他汀在卒中二級預(yù)防中的SPARCL：針對卒中患者的他汀研究一級預(yù)防無卒中/TIA病史二級預(yù)防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二級預(yù)防有冠心病史一級預(yù)防無冠心病史有些患者有卒中病史混合一級預(yù)防和二級預(yù)防人群4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J M

15、ed. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:29

16、88-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protectio

17、n Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.43缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022SPARCL：針對卒中患者的他汀研究一級預(yù)防二級預(yù)防4SLIGoldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險所有卒

18、中/TIA患者大血管亞組TIA亞組小血管亞組 不明 原因組1630191513出血性亞組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01,10.4) 各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險的變化44缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022Goldstein et al. Neurology. 20卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標值其它缺血性卒中或TIA（出外心源性卒中）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

19、缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%基于SPARCL研究的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同 45缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標值其它缺血性卒中或TIA他汀治療腦出血風(fēng)

20、險小結(jié)他汀用于卒中預(yù)防一級預(yù)防 二級預(yù)防不會增加腦出血風(fēng)險總體安全以下人群應(yīng)需警惕：既往有腦出血病史老年男性， 存在控制不良的嚴重高血壓46缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022他汀治療腦出血風(fēng)險小結(jié)他汀用于卒中預(yù)防一級預(yù)防 二P=0.004既往服用他汀，發(fā)生嚴重卒中的幾率顯著降低缺血性卒中/TIA患者n=1691，之前服用他汀者n=152；卒中發(fā)生1周后行mRS評分，來評估卒中嚴重程度14%(N=231)6%(N=9)051015所有人群（N=1691）使用他汀（N=152）mRS5的人數(shù)百分比(%) Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2

21、004;221:5-1047缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022P=0.004既往服用他汀，發(fā)生嚴重卒中的幾率顯著降低缺血既往服用他汀者，卒中溶栓治療后預(yù)后良好的幾率更高54%(N=15)36%(N=43)0204060既往使用他汀（N=26）既往未使用他?。∟=119）研究入選大腦中動脈閉塞導(dǎo)致卒中的患者n=145，發(fā)病3小時內(nèi)接受溶栓治療使用mRS評分評估卒中3個月后的預(yù)后，mRS2示預(yù)后良好發(fā)生卒中后預(yù)后良好的人數(shù)百分比(%)Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-848缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10

22、/8/2022既往服用他汀者，卒中溶栓治療后預(yù)后良好的幾率更高54%36缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治療， 90天死亡率/致殘率顯加 60%39%0204060中斷他汀治療未中斷他汀治療90天mRS2人數(shù)百分比(%)P=0.043NEUROLOGY 2007;69:904-910 49缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治療， 90天死亡率/致殘率第4-7天梗死面積(mL)250200250100500對照組n=126中斷他汀治療n=46未中斷他汀治療n=46P=0.002缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治療第4-7天梗死面積更大 NEUR

23、OLOGY 2007;69:904-910 50缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022第4-7天梗死面積(mL)250200250100500對照停用他汀，卒中后1年內(nèi)死亡率顯著增加共入選缺血性卒中患者n=631，既往無冠心病史，出院時全部處方他汀類藥物，其中246名患者在出院后平均第48.654.9天停用他汀，觀察12個月內(nèi)全因死亡的人數(shù)結(jié)果顯示共計116名患者在缺血性卒中發(fā)生后12個月內(nèi)死亡，其中92人在中斷他汀治療組多變量分析結(jié)果顯示：缺血性卒中患者第一年中斷他汀治療后死亡率顯著增加，P=0.00337.4%(n=92)18%(n=116)010203040中斷他汀治療的

24、患者（n=246）所有患者（n=631）出院后1年全因死亡人數(shù)百分比% Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657P=0.00351缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022停用他汀，卒中后1年內(nèi)死亡率顯著增加共入選缺血性卒中患者n=穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細胞平滑肌細胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機制52缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊改善內(nèi)皮細胞功能降低LDL-C降壓

25、他汀他汀類藥共識1：膽固醇與卒中的關(guān)系膽固醇水平增加是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素之一LDL-C的升高與缺血性卒中發(fā)生密切相關(guān)，降低LDL-C是減少缺血性卒中風(fēng)險的有效手段之一他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)53缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識1：膽固醇與卒中的關(guān)系他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦共識2：卒中一級預(yù)防共識針對缺血性卒中/TIA的一級預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測，如果LDL-C150mg/（3.9mmol/L）應(yīng)該進行生活方式改善（，C）及啟動他汀治療（，A）；膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)

26、和/或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦他汀類藥物治療以減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險。（ ，A ）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)54缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識2：卒中一級預(yù)防共識針對缺血性卒中/TIA的一級預(yù)防人群共識3：他汀用于卒中二級預(yù)防膽固醇水平升高的缺血性卒中/TIA，應(yīng)按照ATPIII指南進行生活方式的干預(yù)及藥物治療。藥物建議使用他汀類藥物，目標LDL-C水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度30%-40%（I, A）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)

27、作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)55缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識3：他汀用于卒中二級預(yù)防膽固醇水平升高的缺血性卒中/TI共識3：他汀用于卒中二級預(yù)防伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA患者(伴有冠心病/糖尿病/未戒斷吸煙/代謝綜合征/顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變證據(jù)之一者)，視為缺血性卒中/TIA極高危II類人群，如果LDL-C2.1mmol/L (80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度40%(I, A)基于SPARCL研究的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的

28、不同（I, A）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)56缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識3：他汀用于卒中二級預(yù)防伴有多種危險因素的缺血性卒中/T共識4：他汀用于卒中二級預(yù)防對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，視為極高危I類人群，無論是否伴有膽固醇水平的升高，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C3倍正常上限，CK5倍正常上限，停藥觀察) （, A） ；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng). （b, C） 他汀類藥物防治缺

29、血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)58缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識5：他汀安全性現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物總體上是安共識6：腦出血問題作為缺血性卒中/TIA的一級預(yù)防藥物，長期使用他汀類藥物治療不增加腦出血的風(fēng)險（, A） ；基于SPARCL研究結(jié)果，作為缺血性腦血管病二級預(yù)防藥物，對于有腦出血病史或高風(fēng)險人群，包括高血壓控制不良、明確的小血管病變、顱內(nèi)微出血者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益建議謹慎使用。（, B）他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)59缺血性卒中tia患者血壓與血脂的管理10/8/2022共識6：腦出血問題作為缺血性卒中/TIA的一級預(yù)防藥物，長期臨