糖尿病患者的胰島素治療培訓課件

1、胰島素相關(guān)的生理人體由胰島細胞產(chǎn)生結(jié)構(gòu)保守：豬和牛的胰島素與人比較只相差 1 (AlaB30Thr) 和2 (ThrA8Ala, ileA10Val) 個氨基酸1胰島素相關(guān)的生理人體由胰島細胞產(chǎn)生1胰島素相關(guān)的生理體內(nèi)產(chǎn)生過程胰島素原 裂解 胰島素和C肽半衰期 5.2 0.7 分鐘正常成人分泌量:0.5 - 0.7 units/kg/d2胰島素相關(guān)的生理體內(nèi)產(chǎn)生過程2胰島素相關(guān)的生理持續(xù)性基礎(chǔ)分泌：可抑制肝糖的形成，以保持依賴葡萄糖的組織和器官達到利用葡萄糖的平衡進餐刺激性增高分泌：可刺激葡萄糖的利用和儲存，同時抑制肝糖的輸出3胰島素相關(guān)的生理持續(xù)性基礎(chǔ)分泌：可抑制肝糖的形成，以保持依賴內(nèi)源性

2、胰島素生理作用的時間曲線 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal4內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 B L 胰島素的應(yīng)用指征所有1型糖尿病部分2型糖尿病部分妊娠糖尿病糖尿病患者或非糖尿病患者營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)部分腸道營養(yǎng)糖尿病急性并發(fā)癥5胰島素的應(yīng)用指征所有1型糖尿病5胰島素治療 1型糖尿病0.5 - 1.0 unit/kg BW/d疾病時 : 需要量可增加平時用量的2倍蜜月期: (0.2 - 0.6 units/kgBW/d)2型糖尿病需要量變化較大自5 - 10 units/d 直到數(shù)百單位可以同時應(yīng)用口服抗糖尿病藥物6胰島素治療 1型糖尿病6胰島素治

3、療 糖尿病與妊娠1型糖尿病患者妊娠前3月: 胰島素需要量 妊娠中后期: 胰島素需要量逐漸 (0.9 - 1.2 u/kgBW/d)2型糖尿病患者妊娠前3月: 停止口服藥物，開始胰島素治療胰島素使用與1型糖尿病相似妊娠糖尿病前3月：正常妊娠妊娠24 - 28 weeks: + GTT飲食控制口服藥物 (格列本脲有爭議) 胰島素治療7胰島素治療 糖尿病與妊娠7影響胰島素作用的主要因素胰島素劑型胰島素應(yīng)用的方式胰島素劑量8影響胰島素作用的主要因素胰島素劑型8臨床應(yīng)用的胰島素來源動物胰島素：從豬、牛的胰腺中提取的單一動物來源制劑或混合制劑。人胰島素：重組技術(shù)和酶轉(zhuǎn)化技術(shù)的人胰島素胰島素類似物：基因技術(shù)

4、生產(chǎn)的人胰島素類似物9臨床應(yīng)用的胰島素來源動物胰島素：從豬、牛的胰腺中提取的單一動Lauritzen. Diabetologia. 1983;24:326329.Fast (n = 12)Semilente (n = 9)Intermediate (n = 36)Fraction at inj. site1.000.750.500.250612182436424830Hours after single SC injectionsFemoral region不同劑型胰島素的吸收曲線CSII 2.8%SubcutaneousInjectable10% to 52%10Lauritzen. Dia

5、betologia. 1983;胰島素多聚體與吸收11胰島素多聚體與吸收11速效及短效胰島素的解聚與吸收 InsulinAspart/LisproRegular Human InsulinPeak Time = 80-120 minPeak Time = 40-50 minCapillaryMembraneSubcutaneous Tissue12速效及短效胰島素的解聚與吸收 InsulinRegu胰島素制劑速效類似物Lispro (Humalog)Aspart (Novolog)短效制劑Regular中效制劑NPHLente13胰島素制劑速效類似物13胰島素制劑長效制劑及類似物Ultrale

6、nteInsulin Glargine (Lantus)預(yù)混制劑70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)14胰島素制劑長效制劑及類似物14GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrLysProThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinLispro速效胰島素類似物 LisproLys(B28), Pro(B29)-Insulin15GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheT

7、yrAspLysThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspart速效胰島素類似物 AspartAsp(B28)-Insulin16GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThr長效胰島素類似物: Insulin GlargineModifications to human insulin chainSubstitution of glycine at position A21Addition of two arginines at position B30Unique release pattern from injection site17長效胰島

8、素類似物: Insulin GlargineModiGlargine 與 NPH 的體內(nèi)特征比較GlargineNPH 0 10 20 30Glucose Utilization Rate Time (hours)18Glargine 與 NPH 的體內(nèi)特征比較Glargine起效峰值持續(xù)速效15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr長效4-8 hrVaries18-20 hr常見胰島素的藥效動力學Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al

9、. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. 19起效峰值持續(xù)常見胰島素的藥效動力學Barne速效胰島素的臨床特征* Based on clinical observations20速效胰島素的臨床特征* Based on clinical短效胰島素的臨床特征* Based on clinical observations21短效胰島素的臨床特征* Based on c

10、linical中效胰島素的臨床特征* Based on clinical observations22中效胰島素的臨床特征* Based on clinical長效胰島素的臨床特征* Based on clinical observations23長效胰島素的臨床特征* Based on clinical預(yù)混胰島素的臨床特征* Based on clinical observations24預(yù)混胰島素的臨床特征* Based on clinical內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal25內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 B

11、L 胰島素強化治療強化治療：目標：血糖盡可能接近正常方法：每天多次注射或應(yīng)用胰島素泵；每天自我監(jiān)測血糖45次；與糖尿病治療小組保持經(jīng)常聯(lián)系26胰島素強化治療強化治療：26胰島素非強化治療目標：沒有糖尿病癥狀方法：每天注射胰島素12次；每天自我監(jiān)測血糖12次或尿糖4次；一般的醫(yī)患關(guān)系27胰島素非強化治療目標：沒有糖尿病癥狀27胰島素強化治療的反指征 再發(fā)性、嚴重低血糖患者未警覺低血糖患者合并嚴重的并發(fā)癥的患者2歲絕對反指針，27歲相對反指針具有2025年以上病程的糖尿病人如無明顯的慢性并發(fā)癥征象或并發(fā)癥非常輕微，可不行強化治療28胰島素強化治療的反指征 再發(fā)性、嚴重低血糖患者28基礎(chǔ)胰島素替代療

12、法目的：模擬持續(xù)性基礎(chǔ)分泌方法：睡前注射中效胰島素（NPH或Lente）及早晨給預(yù)小劑量NPH每天注射1-2次長效胰島素（ultralente） 29基礎(chǔ)胰島素替代療法目的：模擬持續(xù)性基礎(chǔ)分泌29基礎(chǔ)胰島素替代療法模式 B L S HS B NPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 30基礎(chǔ)胰島素替代療法模式 B 基礎(chǔ)胰島素替代療法模式 B L S HS B NPH/LenteNPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 31基礎(chǔ)胰島素替代療法模式 B 胰島素強化治療方法：餐前多次注射短(速)效胰島素/或加

13、每日1-2次注射中(長)效制劑 持續(xù)皮下注射胰島素（胰島素泵）治療32胰島素強化治療方法：32每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonEveningNightRIRIRI B L S HS B MEALS 33每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonE每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonEveningNightRINPHRIRI B L S HS B MEALS 34每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonE每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonEveningNightLisproUltralent

14、eLisproLispro B L S HS B MEALS 35每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonE每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonEveningNightLisproNPH LenteLisproLispro B L S HS B MEALS NPH Lente36每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonE每日多次胰島素注射治療模式MorningAfternoonEveningNightLisproGlargineLisproLispro B L S HS B MEALS 37每日多次胰島素注射治療模式MorningAft

15、ernoonE每日多次注射胰島素治療依體重計算胰島素用量 0.45 x wgt. in kg追加劑量 (aspart/lispro) = 每餐前注射起始總量的20% 基礎(chǔ)劑量 (glargine/NPH) =睡前注射起始總量的40%38每日多次注射胰島素治療依體重計算胰島素用量 38矯正追加劑量計算矯正因子(CF)：即每1單位胰島素降低血糖的量矯正因子的估計：100 法則 CF = 100 / 每日胰島素總量 (TDD) 如： TDD = 36 units, CF = 100/36 = 2.8 指1單位短/速效胰島素降低血糖約2.8mmol/L39矯正追加劑量計算矯正因子(CF)：即每1單位胰

16、島素降低血糖的追加劑量的計算舉例:目前血糖:12 mmol/L理想血糖: 6 mmol/L葡萄糖矯正指數(shù): 2.8 mmol/L /u目前血糖 理想血糖葡萄糖矯正指數(shù) 12 - 6 2.8=2.14u40追加劑量的計算舉例:目前血糖 理想血糖 12 - 6演變的每日多次注射胰島素治療方法簡化治療方案胰島素泵每日2次注射預(yù)混胰島素（僅用于2型糖尿病41演變的每日多次注射胰島素治療方法簡化治療方案41每日2次注射胰島素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 42每日2次注射胰島素

17、方案MorningAfternoonEve每日2次注射胰島素方案 B L S HS B MEALS MorningAfternoonNPH/LenteNPH/LenteEveningNightLisproLispro43每日2次注射胰島素方案 B L每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 44每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEve每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEveningNightNPH LenteLispro

18、Lispro B L S HS B MEALS NPH Lente45每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEve每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/ LenteLispro RegularLispro Regular B L S HS B MEALS NPH Lente46每日3次注射胰島素方案MorningAfternoonEve持續(xù)皮下胰島素注射治療 (CSII)即胰島素泵治療有助于接近正常的血糖控制設(shè)定基礎(chǔ)量模擬胰島素基礎(chǔ)分泌設(shè)定追加量模擬胰島素餐后刺激分泌47持續(xù)皮下胰島素注射治療 (CSII)即胰島素泵治療47調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量模擬生理分泌48調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量模擬生理分泌48持續(xù)胰島素皮下注射治療模式49持續(xù)胰島素皮下注射治療模式49持續(xù)皮下胰島素注射治療 (CSII)益處精細調(diào)節(jié)胰島素用量：可至1/10U吸收穩(wěn)定，減少吸收不同的差異易于控制黎明現(xiàn)象夜間低血糖減少較應(yīng)用前更安全增加生活的隨意性和舒適性50持續(xù)皮下胰島素注射治療 (CSII)益處50胰島素泵治療指征最