肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房課件

1、肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房上消化道大出血九病區(qū)賀春燕2020/11/142肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房肝硬上消化道大出血九病區(qū)賀春燕2020/11/142上消化道大出血九病2020/11/142查房內(nèi)容簡要病史匯報PPT授課，疾病相關(guān)知識介紹DV賞析，提問與討論2020/11/143查房內(nèi)容簡要病史匯報2020/11/143 查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和 急救流程2.掌握輸血規(guī)范（四查十對）3.熟悉上消化道大出血的病因、實驗室檢查4.了解三腔二囊管的護理5.學(xué)會制定首優(yōu)護理診斷6.通過提問

2、與DV播放+討論的形式，提高護 生參與教學(xué)查房的積極性2020/11/144 查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定簡要病史 個案對象：九病區(qū)21床 * 住院號 * 診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血 失血性休克 酒精性肝硬化失代償期 重度貧血患者，女，62歲，農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少，腹水”，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補液及輸血治療（在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U，血漿1220ml）

3、。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬“上消化道出血”收住病房。2020/11/145簡要病史 個案對象：九病區(qū)21床 * 住院號 *入院查體：T：36.7（腋溫），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。2020/11/146入院查體：T：36.7（腋溫），P：99次/分，R：20入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護，開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級護理，

4、禁食，予洛賽克抑酸護胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，同時予補鈣治療。下午2點T：37.5（腋溫），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治療。7月10日血化驗提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)HR 70次/分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后無嘔吐，解黑色稀水便2次約300ml，日均尿量約1200ml，腸鳴音34次/分，水腫較前消退。7月11日改冷

5、流質(zhì)飲食。目前患者仍在進一步治療中.2020/11/147入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護，開通四路靜脈通路， 患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地，小學(xué)文化，飲白酒1.5兩/天，已30余年，無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。23歲結(jié)婚，平素月經(jīng)規(guī)律，育有1女，女兒及配偶均體健。 2020/11/148 患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地，小學(xué)文化 P1：何謂休克指數(shù)？2020/11/149 2020/11/149休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，用于初略估計失血量及休克程度的分級=0.5 正常=1.0 輕度休克，失血量約2030%1.0 休克1.5 嚴(yán)重休克，失血3050

6、%2.0 重度休克，失血50%2020/11/1410休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，用于初略估計失血量及休克程度的分級2定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？2020/11/1411定義什么是上消化道出血？2020/11/1411概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。2020/11/1412概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括生理解剖圖2020/11/1413生理解剖圖2020/11/141

7、3病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強酸強堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽?、胃癌等三：肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并發(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾病：再障、過敏性紫癜、DIC等等常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌2020/11/1414病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強酸強堿引起的損傷20食管靜脈曲張破裂出血2020/11/1415食管靜脈曲張破裂出血2020/11/1415食管潰瘍2020/11/1416食管潰瘍2020/11/1416十二指腸降部潰瘍出血2020/11/1417十

8、二指腸降部潰瘍出血2020/11/1417急性糜爛性胃炎2020/11/1418急性糜爛性胃炎2020/11/1418嘔血與咯血的區(qū)別（ ？）2020/11/1419嘔血與咯血的區(qū)別（ ？）2020/11/14192020/11/14202020/11/1420臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象2020/11/1421臨床表現(xiàn)嘔血、黑便2020/11/1421 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時可為鮮紅色或伴血凝塊20

9、20/11/1422 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2020/11/1422P1：產(chǎn)生黑便的原因？ P2:出血量又如何估計？2020/11/1423P1：產(chǎn)生黑便的原因？ P2:出血血紅蛋白的鐵 硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因 胃酸 血紅蛋白的鐵 正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因 腸內(nèi)硫化物2020/11/1424血紅蛋白的鐵 硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因2出血量的估計大便隱血試驗（+） 出血量510ml黑便或柏油樣便 出血量50100ml出現(xiàn)嘔血 出血量250300ml一次出血量400500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克2

10、020/11/1425出血量的估計大便隱血試驗（+） 出血量510ml202 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)2020/11/1426 1、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2020 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。2、在補足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示

11、有繼續(xù)出血或出血未停止。2020/11/1427 1、嘔血、黑便2020/11/14271、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；2、機制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超過39，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。2020/11/14281、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超找問題2020/11/1429找問題2020/11/14291、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、一般出血34小時以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅

12、細(xì)胞 及血紅蛋白下降。2、出血后25小時，白細(xì)胞可達(dá)102010*9 /L，血止后23天恢復(fù)正常；2020/11/14301、嘔血、黑便2020/11/1430實驗室檢查及其他檢查1.實驗室檢查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、腎功能、大便隱血等；2.胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48h)；3.X線鋇餐造影檢查4.其他：吞線試驗、選擇性動脈造影2020/11/1431實驗室檢查及其他檢查1.實驗室檢查：RBC、WBC、PLT，胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 2020/11/1432胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法 可判斷

13、出血的部位、病因，及內(nèi) 胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？2020/11/1433 胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？ 治 療一、 迅速補充血容量：輸血、補液(輸血四查十對？)二、止血： 1.藥物止血（巴曲亭、益譜檸、特利加壓素） 2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血 3.手術(shù)治療2020/11/1434 治 療一、 迅速補充血容量：輸血、補液(輸血四查十對？)該患者的護理診斷？首優(yōu)護理診斷?2020/11/1435該患者的護理診斷？首優(yōu)護理診斷?2020/11/1435護理診斷 1.血容量不足 與上消化道大量出血有關(guān) 2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 3.活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 4. 恐懼 與生命或健康受到威脅有

14、關(guān) 5.有受傷的危險 6.知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病 及其防治的知識 7.潛在并發(fā)癥 肝性腦病2020/11/1436護理診斷 1.血容量不足 與上消化道大量出血有關(guān)2020/上消化道大出血的急救流程？2020/11/1437上消化道大出血的急救流程？2020/11/1437護理措施（1）體位與保持呼吸道通暢 環(huán)境安靜;絕對臥床;吸氧；心電監(jiān)護；可適當(dāng)抬高下肢（休克體位）;嘔血時要頭偏一側(cè) (2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng) (3)飲食護理 急性大出血：禁食 少量出血，無明顯活動性出血者：溫涼流食 出血停止：營養(yǎng)豐富、易消

15、化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。2020/11/1438護理措施2020/11/1438（4）心理護理 沉著冷靜，忙而不亂，安慰病人，及時清除血跡（5）病情觀察 監(jiān)測指標(biāo)：生命體征；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能（回顧病史，患者低鈣的原因是什么？） 其他護理措施：做好安全護理和生活護理 繼續(xù)或再次出血的判斷（ ？） 2020/11/1439（4）心理護理2020/11/1439繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進

16、；2、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高；5.門脈高壓患者縮小的脾臟在補液止血治療后未見恢復(fù)腫大 2020/11/1440繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮三腔二囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人優(yōu)點:止血效果好缺點:痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)宜用于藥物不能控制出血時暫時使用，不推薦作為首選治療措施2020/11/1441三腔二囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人2020/2020/11/14422020/11/1442三腔二囊管的應(yīng)用(1)插管: 1）檢查有無漏氣 2）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蠟油 4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。(2)注氣：胃囊：150-200ml-牽拉有阻力 (3)結(jié)扎三腔管尾端 (4)牽引0.5kg (5)如有出血，再向食道氣囊充氣100ml (6)接負(fù)壓吸引器(7)、留管期間:1）每隔12-24小時放松牽引，放氣15-30分鐘。 2）放氣間歇吞食5-10ml甘油。 3）觀察病情，必要時要約束病人。 4）防窒息（胃氣囊破裂使食管氣囊阻塞于喉部）（ ？） (8)拔管：置管3-4天后，放氣，觀察 24小時，如無再出血，