支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科培訓(xùn)課件

1、支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級(jí)預(yù)防支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科2本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼 患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。病歷摘要支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科3 患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因 患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣

2、味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無(wú)其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。 現(xiàn)病史:支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科4 患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰 15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，不

3、吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科5 15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常 查體：支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科6T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/9

4、0 1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？問(wèn)題：支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科71、該患者初步診斷是什么？問(wèn)題：支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科7重要性1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科8重要性1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科8定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對(duì)各

5、種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南 2002.10）支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科9定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南 2002.10）定義支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科10引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽定義支氣管哮喘附屬醫(yī)院特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥支氣管哮喘附

6、屬醫(yī)院呼吸科11特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程特征支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科12由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥特征支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科12 病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣等支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科13 病理早期表現(xiàn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科13后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生 病理支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科14后期表現(xiàn) 病理支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科14哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科15哮喘病人正常人哮喘

7、本質(zhì)：氣道炎癥支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科15支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科16支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科16病因和發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科17病因和發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科17易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科18易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科19誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸誘因（二） 風(fēng)媒花粉 真菌支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科20誘因（二） 風(fēng)媒花粉支

8、氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科20誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來(lái)蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科21誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙支氣管哮喘誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科22誘因（四） 冷空氣支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科22誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科23誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）支氣管哮喘附屬

9、醫(yī)院呼吸誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科24誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科25誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子支氣管哮喘哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科26哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科26氣道炎癥學(xué)說(shuō)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科27氣道炎癥學(xué)說(shuō)支氣管哮喘

10、附屬醫(yī)院呼吸科27炎癥相關(guān)細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（APC）淋巴細(xì)胞 Th1、Th2、 調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科28炎癥相關(guān)細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（APC）支氣管哮喘附炎癥介質(zhì) 組織胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 緩激肽 腺苷 趨化因子支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科29炎癥介質(zhì) 組織胺支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科29細(xì)胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） 干擾素（IFN- ）細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死

11、因子（TNF-）支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科30細(xì)胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）支氣管哮喘附屬醫(yī)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科31變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸 （immediate asthmatic reaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科3

12、2 （immediate asthmatic reaction神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體 P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科33神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體支臨床表現(xiàn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科34臨床表現(xiàn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科34臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰癥狀支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科35臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘癥狀支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科35雙肺彌漫性呼氣相哮

13、鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科36雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音臨床表現(xiàn)體征支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科3特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科37特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科37 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科38 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸

14、粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科39實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科392.痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科402.痰檢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科40實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科41實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治鲋夤芟綄籴t(yī)院呼吸科41實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定FEV1%pred、

15、FEV1 /FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（46AM最低、46PM最高） PEFR晝夜波動(dòng)率20%支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科42實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科42 400 320Diurnal variation= X100%=22% 360支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科43 400 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn) FEV1 或 PEFR改善率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn) FEV1 占預(yù)計(jì)值70%者方可進(jìn)行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)指標(biāo)：PC20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度 ）PD20- FEV1 His PC2

16、07.8mmol 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科44實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科44實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科45實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線檢查支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科46.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科466.皮膚敏感試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科46診斷支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科47診斷支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科47診斷步驟和要求1.明確有無(wú)支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度支氣管哮喘附屬

17、醫(yī)院呼吸科48診斷步驟和要求1.明確有無(wú)支氣管哮喘支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科49診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，支氣管哮喘附3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科503.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計(jì)值支氣管舒張

18、試驗(yàn)陽(yáng)性PEFR日變率20%支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科51診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）支氣管哮喘附屬哮喘分型過(guò)去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科52哮喘分型支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科52支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科53支氣管哮喘分期急性發(fā)作期支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科53支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科54支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程

19、經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科55經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后支氣管哮喘分期緩解期支氣管哮哮喘病情評(píng)估支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科56哮喘病情評(píng)估支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科56治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1 變異率20%病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)癥狀每周1次，但每月2次，但每周1次，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值 或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%30%支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科57治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，30%病情分級(jí)

20、臨床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限， FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科58治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 目前患者的癥狀和肺功能分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級(jí))輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)(第4級(jí))間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科59治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 目前患者的癥狀和原設(shè)定的治療哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕

21、度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無(wú)輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科60哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無(wú) 散在呼吸末期100次/分無(wú)120次/分常有25mmHg減弱乃至無(wú)變慢支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科61哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑后PE

22、F占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率20%Dlco多正常多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科68支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn) 支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰 起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因 嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、

23、吸入非特異性刺激物感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科69支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰 起病年支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動(dòng)圖 呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音脫離過(guò)敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過(guò)性肺型P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科70支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動(dòng)圖 呼氣支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PI

24、E），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科71支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異治 療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科72治 療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科72治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時(shí)段 雖然目前尚無(wú)根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂浦夤芟綄籴t(yī)院呼吸科73治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾

25、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科74治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 支氣管哮喘附哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量

26、高低與互換關(guān)系 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科80治療腎上腺糖皮質(zhì)激素藥 物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑 強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍(4mg)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科81治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科81治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科82治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科82治療2受體激動(dòng)劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科83治療2受體

27、激動(dòng)劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能支治療2受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效46h長(zhǎng) 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科84治療2受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間作用維治療2受體激動(dòng)劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數(shù)量下調(diào)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科85治療2受體激動(dòng)劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得4.5/80支氣管哮喘附

28、屬醫(yī)院呼吸科86復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 支氣管哮喘附治療茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科87治療茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌支氣管哮喘附屬醫(yī)治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂(lè)輝靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科88治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂(lè)輝支氣管哮喘附屬醫(yī)治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科89治療M膽

29、堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M治療白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科90治療白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶治療白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科91治療白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘支氣管哮

30、治療其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)抗組織胺類 酮替芬 曲尼司特支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科92治療其他抗炎劑支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科92哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn) 吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少 藥物直接到達(dá)靶位 起效快支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科93哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科93哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問(wèn)題與對(duì)策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科94哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）

31、做好人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科95哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)支氣管哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科96哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科96哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科97哮喘急性發(fā)作的

32、治療流程4.反復(fù)吸入2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科98哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科98哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科99哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科99哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科100哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科100哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第級(jí)間歇發(fā)作 第級(jí)輕度持續(xù)每天控制 不 必治療藥物其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量）緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科101哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案

33、的選擇 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控制治療藥物其它治療選擇支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科102哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第4級(jí)重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種

34、以上下列藥物緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素每天控制治療藥物支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科103哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第4級(jí)重度持續(xù)每緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科104緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科104緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科105緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科105隨 訪支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科106隨 訪支氣管哮喘附屬

35、醫(yī)院呼吸科106開始 重度：每周一次穩(wěn)定期： 每月一次時(shí)間間隔與頻度隨訪支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科107開始 重度：每周一次時(shí)間間隔與頻度隨訪支氣管哮喘附屬醫(yī)院用藥情況吸入技術(shù)病情變化（見(jiàn)病情分度） PEF 預(yù)防措施落實(shí)情況內(nèi)容隨訪支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科108用藥情況內(nèi)容隨訪支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科108突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后57天無(wú)減輕或重度持續(xù)哮喘進(jìn)入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機(jī)、急診、住院病史、長(zhǎng)期口服ICS合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科109突發(fā)重度以上哮喘轉(zhuǎn)診指證 支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科109常見(jiàn)并發(fā)癥及康復(fù)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼

36、吸科110常見(jiàn)并發(fā)癥及康復(fù)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科110自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科111自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫常見(jiàn)并發(fā)癥及處理支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)科學(xué)飲食 ，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激哮喘的康復(fù)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科112適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)哮喘的康復(fù)支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科培訓(xùn)課件 對(duì)未來(lái)充滿信心 保持樂(lè)觀情緒 避免過(guò)度緊張勞累 多與人溝通，交流哮喘的康復(fù)心理治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科114 對(duì)未來(lái)充滿信心哮喘的康復(fù)心理治療支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科特殊人群保健支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科115特殊人群保健支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科115老年人生理特點(diǎn)及哮喘的不典型提高早期診斷水平用藥中注意事項(xiàng)對(duì)心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松老年哮喘支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科116老年人生理特點(diǎn)及哮喘的不典型老年哮喘支氣管哮喘附屬醫(yī)院呼吸科1、育齡婦女懷孕后對(duì)哮喘的影響2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項(xiàng)哮喘對(duì)于母體、胎兒的影響治療哮喘用藥對(duì)胎兒的