教培用解讀方案幽門螺旋桿菌課件

1、解讀方案幽門螺旋桿菌解讀方案幽門螺旋桿菌我國關(guān)于HP感染處理的共識(shí)的形成第一次：1999年，海南，提出的“我國對(duì)Hp若干問題的共識(shí)意見-海南共識(shí)”，該共識(shí)于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城，提出的“第二次全國Hp感染處理共識(shí)意見-桐城共識(shí)” ，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三次全國Hp感染處理共識(shí)意見”會(huì)議，提出的全國Hp共識(shí)意見第四次： 年，江西井岡山，召開的“第四次全國Hp感染處理共識(shí)意見”會(huì)議，提出的全國Hp共識(shí)意見我國關(guān)于HP感染處理的共識(shí)的形成第一次：1999年，海南，提根除治療前 停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。根除治療前 停

2、服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。抗菌藥物組成方案：10d或14d，放棄7d方案胃黏膜直接涂片染色 鏡檢、再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：二、非侵入性檢測方法，不依賴胃鏡檢查世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍（3）糞便Hp抗原檢測（HpSa）（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。（3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）均陰性。原標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。埃索美拉唑20 mg； 根除治療前 停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4共識(shí)內(nèi)容第一部分：幽

3、門螺桿菌根除治療適應(yīng)證第二部分：幽門螺桿菌感染的檢測第三部分：幽門螺桿菌根除治療共識(shí)內(nèi)容第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證電腦模擬及電鏡下的Hp幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、螺旋形彎曲的細(xì)菌。長，寬。 認(rèn)識(shí)幽門螺桿菌電腦模擬及電鏡下的Hp幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、螺旋1982年，Warren 和 Marshall 成功分離出Hp菌株1982年，Warren 和 Marshall 成功分離出HWarren & Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)Warren & Marshall世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞 20%非 洲70-90%拉丁美洲7

4、0-90% /加拿大30-40%世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐亞洲澳大利亞非 洲拉丁中國幽門螺桿菌感染情況我國一項(xiàng)大規(guī)模多中心流行病學(xué)研究調(diào)查自然人群Hp感染率，涉及全國19個(gè)省。 結(jié)果顯示：1、我國Hp感染率為42.01%-84.62%，平均為56.22% 2、Hp感染率最低的地區(qū)是廣東省，為42.01%3、 Hp感染率最高的地區(qū)是西藏，為84.62%。 張萬岱，現(xiàn)代消化及介入診療 ，15（5）：265-270中國幽門螺桿菌感染情況我國一項(xiàng)大規(guī)模多中心流行病學(xué)研究調(diào)查自HP感染現(xiàn)狀 世界有近半數(shù)人口感染 P年齡每增長一歲，感染率平均增加1%2%HP感染現(xiàn)狀 HP傳播方式口口 胃Hp

5、口腔 唾液傳播媒介糞口 糞便Hp 外界存活 水源食物內(nèi)窺鏡 Hp 內(nèi)鏡，活檢鉗 患者間HP傳播方式口口 胃Hp 口腔 唾液傳播媒介易感人群兒童胃酸分泌少免疫功能低下衛(wèi)生條件差，居住擁擠為高危因素消化科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸HP陽性者的唾液胃液易感人群兒童幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān) 所有的HP感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍 HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾

6、病密切相關(guān) 所有的HP感染者均會(huì) 1994年JARC(世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)）正式將HP感染列為類（即肯定的）人類致癌因子，是目前唯一被列為致癌因子的原核生物性病原微生物。 1994年JARC(世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)）正式將1.不明原因缺鐵性貧血（IDA）。2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。3. 維生素B12缺乏4.與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系。幽門螺旋桿菌感染與其他疾病1.不明原因缺鐵性貧血（IDA）。2.特發(fā)性血小板減少性第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證（2） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陽性；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下切

7、除者，根除有益。2003、2007兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)（一）口口 胃Hp 口腔 唾液傳播媒介維生素B12缺乏4.胃黏膜組織切片染色 鏡檢、（3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）均陰性。第一次：1999年，海南，提出的“我國對(duì)Hp若干問題的共識(shí)意見-海南共識(shí)”，該共識(shí)于2000年發(fā)表1、我國Hp感染率為42.根除治療前 停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮不明原因缺鐵性貧血（IDA）。個(gè)體化治療 方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史、潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證、伴隨疾病和

8、年齡電腦模擬及電鏡下的Hp幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、螺旋形彎曲的細(xì)菌。年齡每增長一歲，感染率平均增加1%2%世界有近半數(shù)人口感染 P張萬岱，現(xiàn)代消化及介入診療 ，15（5）：265-270年齡每增長一歲，感染率平均增加1%2% 年井岡山會(huì)議提出的HP根除指征（2） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陽性； 年1.消化性潰瘍：1.消化性潰瘍：2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：胃MAIT淋巴瘤胃MAIT淋巴瘤 陽性慢性胃炎伴消化不良： Hp陽性的非潰瘍性消化不良或功能性消化不良。 根除Hp后可使1/12-1/5的Hp陽性FD患者的癥狀 得到長

9、期緩解，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。 陽性慢性胃炎伴消化不良： 4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛： Hp感染者中最終有1%的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮、腸化生根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。 4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛： 5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除： 根除Hp顯著降低胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下切除者，根除有益。 5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除： 6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）： 易致胃體萎縮胃炎，即低胃酸或無胃酸型胃炎，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。 6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）： 7.胃癌家

10、族史：絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。8.計(jì)劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）：Hp感染和服用NSAIDs是PU發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。9.其他：缺鐵性貧血、50%特發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。 7.胃癌家族史：絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和 10.個(gè)人要求治療： 年齡45歲且無報(bào)警癥狀者，支持； 45歲或有報(bào)警癥狀者，需先行胃鏡檢查。 10.個(gè)人要求治療：2003、2007、 三次指征比較HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良

11、癥狀計(jì)劃長期使用NSAID非潰瘍性消化不良胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃病（淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺鐵性貧血個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者2003、2007、 三次指征比較HP陽性的下列疾病必2003、2007兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)（一）將GERD排除在根治HP的指征外GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯。部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)性。Hp陽性GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性。2003、2007兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)（一）將GERD排除在2003、2007兩

12、次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)（二）將特發(fā)性血小板減少性紫癜（ ITP ）、不明原因的缺鐵性貧血（IDA）添加至HP感染根除的指征大量臨床實(shí)踐表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：這2項(xiàng)已作為Masstricht-3的根除Hp指征 2003、2007兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)（二）將特發(fā)性血小板減 第二部分：幽門螺桿菌 感染的檢測 第二部分：幽門螺桿菌 感染的檢測 一、Hp檢測方法1.侵入性，依賴胃鏡活檢 快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、 胃黏膜直接涂片染色 鏡檢、 胃黏膜組織切片染色 鏡檢、 細(xì)菌培養(yǎng)、 基因方法檢測（如PCR等）。 一、Hp檢測方法快速尿素酶試驗(yàn) 快速尿素酶試驗(yàn) 胃粘膜Wart

13、hin-Starry銀染鏡檢胃粘膜Warthin-Starry銀染鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 1 2 3 4 5400bp294bp markerureCcagA陽性陰性對(duì)照陰性對(duì)照PCR后 凝膠電泳圖 1 2 二、非侵入性檢測方法，不依賴胃鏡檢查 1. 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT） 2. 糞便Hp抗原檢測（HpSA） 3. 血清Hp抗體檢測 二、非侵入性檢測方法，不依賴胃鏡檢查呼氣試驗(yàn)呼氣試驗(yàn)血清學(xué)血清學(xué)教培用解讀方案幽門螺旋桿菌課件：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等影響。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測（胃竇、胃體各1塊），可提高檢測敏感性。2.組織學(xué)檢測：免

14、疫組化染色特異性高，費(fèi)用較高。熒光原位雜交（FISH）較高敏感性，也被用于Hp可克拉霉素耐藥的檢測。3.細(xì)菌培養(yǎng)：特異性高，可進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。：檢測準(zhǔn)確性高，可反映全胃Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈“灶性”分布而造成假陰性。處于臨界值附近時(shí)，不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢查或使用其他方法檢測。：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間 5.糞便抗原檢測：單克隆抗體法具有較高的敏感性和特異性，可用于治療前診斷和治療后復(fù)查，操作安全、簡便、不需要口服任何試劑。6.血清抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況，Hp根除后血清抗體，可維持很久（數(shù)月至數(shù)年），故不

15、用于治療后復(fù)查。主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。 5.糞便抗原檢測：單克隆抗體法具有較高的敏感性和特異性， 三、Hp耐藥性檢測的主要方法1.通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等2.分子生物學(xué)檢測：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測等 三、Hp耐藥性檢測的主要方法二、Hp感染的診斷感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1） 胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、組織切片染色或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；（2） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陽性；（3）糞便Hp抗原檢測（HpSa

16、）（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。二、Hp感染的診斷感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp感染根除治療后的判斷： 應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選尿素呼氣試驗(yàn)（UBT），符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：（1） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陰性；（2）糞便Hp抗原檢測（HpSA） 陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）均陰性。感染根除治療后的判斷： 第三部分：幽門螺桿菌根除治療 第三部分：幽門螺桿菌根除治療 1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查 我國感染率40%-60%。

17、 六種抗生素：甲硝唑耐藥率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.原標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率： PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑 根除率80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。 1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查3.近年新療法介紹 3.1 序貫療法（sequential therapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑 3.2 伴同療法（concomitant therapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3.3 左氧氟沙星三聯(lián)療法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

18、，我國未顯示優(yōu)勢。 但序貫療法與原標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療效相近，伴同療法需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小，左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國未顯示優(yōu)勢。3.近年新療法介紹4. Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。 鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑 Maastricht 共識(shí)：1.克拉霉素低耐藥率地區(qū) 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián) 2.克拉霉素高耐藥率（15%-20%）地區(qū) 首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法 鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對(duì)高的安全性。 4. Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。5.抗菌藥物的選擇： 阿莫西

19、林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。6.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展： 鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)， 提高根治率，克服克拉霉素耐藥5.抗菌藥物的選擇： HP根除方案推薦一、根除方案組成 1.鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法 抗菌藥物組成方案： 1）阿莫西林+克拉霉素 2）阿莫西林+左氧氟沙星 3）阿莫西林+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮 優(yōu)點(diǎn)：均有相對(duì)較高的根除率，任何一種

20、方案治療失敗后，不行藥敏試驗(yàn)也可選擇其他一種方案治療。 HP根除方案推薦一、根除方案組成 2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案： 1）克拉霉素+甲硝唑 2）克拉霉素+左氧氟沙星 3）克拉霉素+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案：二、根除治療的療程 10d或14d，放棄7d方案二、根除治療的療程抗菌藥物劑量和用法1.阿莫西林1000 mg/次，2次/d2.克拉霉素500 mg /次，2次/d3.左氧氟沙星500 mg/次，1次/d ，或200 mg /次，2次/d4.呋喃唑酮100 mg /次，2次/d5.四環(huán)素750 mg /次，2次/d6.甲硝唑400 mg /次，2次