救治嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)施控制課件

1、救治嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)施控制損害的策略和方法北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 周志道2021/7/231救治嚴(yán)重創(chuàng)傷實(shí)施控制損害的策略和方法北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 對(duì)創(chuàng)傷患者除救治因創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）造成的損傷外還始終貫穿著如何防止創(chuàng)傷對(duì)受傷者引發(fā)的一系列損害（第二次打擊）以防止全身情況的進(jìn)一步惡化。為此多年來建立了一整套方案、程序和常規(guī)、并取得了良好的效果。但是這些方案、用于救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的效果仍不完全滿意。2021/7/232 對(duì)創(chuàng)傷患者除救治因創(chuàng)傷打擊（第一次打擊 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷者、因外傷和大量出血所造成的低血壓和一系列病生理改變的持續(xù)沖擊，形成了第二此打擊，如按常規(guī)處理既將可導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒，凝

2、血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。在生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)穿透?jìng)蚋吣芰库g傷大量出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，在90年代Rotondo等在對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹部穿透?jìng)木戎螌?shí)踐，明確提出了救治嚴(yán)重傷和多發(fā)傷控制損害的策略和方法。2021/7/233 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷者、因外傷和大量出血所造 控制損害（Damage Control，DC）方案的基本目標(biāo)是：快速停止體腔內(nèi)出血，節(jié)段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。具體步驟是：簡(jiǎn)捷開腹術(shù)遏制出血和污染，然后至ICU進(jìn)行生理性復(fù)蘇，最后再回到手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性修復(fù)。2021/7/234 控制損害（Damage Control 對(duì)

3、應(yīng)行控制損害方案的傷員，目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)證，籠統(tǒng)來說極度休克，生理狀態(tài)明顯異常者均應(yīng)視為選擇的對(duì)象。2021/7/235 對(duì)應(yīng)行控制損害方案的傷員，目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格有下列情況者應(yīng)予考慮1、 關(guān)于損傷機(jī)制和生理紊亂 軀干高能量鈍傷 軀干多發(fā)穿透?jìng)?血液 動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定 凝血障礙， 低溫癥或因原發(fā)傷或伴隨疾病造成的 嚴(yán)重酸中毒 2、 應(yīng)考慮的重要損傷類型 伴發(fā)多內(nèi)臟傷的嚴(yán)重腹部血管傷 腹內(nèi)多臟器傷多處出血 腹內(nèi)傷+多部位傷其中有需優(yōu)先處理者 （如重度顱腦傷，骨盆骨折、縱膈增寬）2021/7/236有下列情況者應(yīng)予考慮2021/7/236 3、術(shù)中應(yīng)著重考慮者 嚴(yán)重代謝性酸中毒，血PH7

4、.30 低溫癥，中心體溫35C 凝血障礙，進(jìn)行性非機(jī)械性出血 PT、 PTT、血小板 或大量輸血后（10單位PRC） 復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間902021/7/237 3、術(shù)中應(yīng)著重考慮者2021/ 實(shí)行控制損害方法的適應(yīng)證1、因凝血障礙不能止住出血2、難以接近的大靜脈損傷3、復(fù)蘇反應(yīng)不佳而需長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者4、處理腹部以外的危及生命的損傷5、腹腔內(nèi)容損傷的再確定6、因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜 Moore等2021/7/238 實(shí)行控制損害方法的適應(yīng)證2021/7/238還應(yīng)考慮：外科醫(yī)生控制出血的能力損傷的嚴(yán)重程度伴發(fā)損傷 是重要變數(shù)大量失血者（10-15 PRBC）應(yīng)填塞 Beal, Pachter20

5、21/7/239還應(yīng)考慮：2021/7/239 其他還有 嚴(yán)重傷（ISS35） 低血壓（休克70） 低溫癥（34C） 凝血障礙PT19 PTT60 酸中毒PH7.2 2021/7/2310 其他還有2021/7/2310ISS35視為嚴(yán)重傷低血壓（休克）70酸中毒 PH7.2凝血障礙PT19PTT60低溫癥34C 是停止常規(guī)手術(shù)的警告并考慮血管栓塞（肝、肌床）需結(jié)扎血管 + 填塞Sharp.Cottillo.Garrison.2021/7/2311ISS35視為嚴(yán)重傷2021/7/2311實(shí)施控制損害分三期進(jìn)行.以腹部多器官傷或有腹部傷的多發(fā)傷為例 一期. 簡(jiǎn)捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù) 1

6、.立即開腹，控制血管出血，保持組織足夠灌流， 大血管用血管鉗夾、結(jié)扎、簡(jiǎn)單側(cè)方修補(bǔ)、 臨時(shí) 短路、 脾、腎切除，腎栓塞術(shù) 肝：手法壓迫、紗墊填塞止血、凝血酶、 氣 囊充填、 介入放射（肝、腎、骨盆） 腹膜后擴(kuò)張性大血腫、結(jié)扎血管或栓塞術(shù)2021/7/2312實(shí)施控制損害分三期進(jìn)行.以腹部多器2021/7/23122、控制污染 胃腸道。布帶結(jié)扎、單純縫合、鋸子閉合或 切除，胃或空腸置管 膽管。腔內(nèi)引流、結(jié)扎、末端造口術(shù)、單純 引流、 胰腺。引流術(shù) 3、填塞所有術(shù)中分離的創(chuàng)面，在不影響靜脈回 流和動(dòng)脈供血的情況下可度過填塞腹腔 4、閉合腹腔。巾鉗、連繼縫合皮膚，不能縫合 時(shí)用塑料膜等并外粘塑料膜，

7、閉合引流空 隙2021/7/23132、控制污染 胃腸道。布帶結(jié)扎、單純縫合 5、胸部傷。止血和恢復(fù)生理狀態(tài) 填塞、U型釘、肺楔型切除術(shù)、 彈道切開術(shù)6、控制四肢出血。結(jié)扎、腔內(nèi)通路、 截肢、 骨盆外固定器、盆腔填塞術(shù)、 動(dòng)脈栓塞術(shù)2021/7/2314 5、胸部傷。止血和恢復(fù)生理狀態(tài) 二期. ICU繼續(xù)復(fù)蘇 1.恢復(fù)充分的組織灌注、解決酸中毒， 將DO2、VO2增加到最大限度， 監(jiān)測(cè)血清乳 酸鹽，BE 2.復(fù)溫、有改善灌流和逆轉(zhuǎn)凝血障礙作用， 體外加溫、輸液加溫、胸、胃溫灌洗術(shù)、 體外循環(huán)加溫2021/7/2315二期. ICU繼續(xù)復(fù)蘇 1.恢復(fù)充分的組織灌注3. 糾正凝血障礙。糾正低溫、

8、給FFP、監(jiān)測(cè)PT、PTT、 PHi、PH、纖維蛋白元4. 充分的呼吸支持。呼吸機(jī)、 鎮(zhèn)靜劑、肌松劑？5. 進(jìn)行第三次全面檢查2021/7/23163. 糾正凝血障礙。糾正低溫、2021/7/2316低溫癥.Hypothermia.中心體溫35 病因.熱量丟失、產(chǎn)熱 身體裸露、休克、代謝發(fā)生率.嚴(yán)重傷為21，至手術(shù)室開腹者為46 Gregory.Luna 低溫癥者.需液量多，用藥多，器官功能不全 死亡率高，ICU停留長(zhǎng) 措施.被動(dòng)體外復(fù)溫 主動(dòng)中心復(fù)溫2021/7/2317低溫癥.Hypothermia.中心體溫352021凝血障礙原因.復(fù)蘇液體稀釋凝血因子、血小板 Ca+、傷情嚴(yán)重、休克、酸

9、中毒 低溫癥等 低溫癥使內(nèi)外源性凝血系列物質(zhì)功能 抑制酶反應(yīng)、血小板功能 增加纖溶活動(dòng)，（血栓彈性圈可測(cè)知） 用控制損害技術(shù)可降低死亡率 Talhort.Shen 2021/7/2318凝血障礙2021/7/23186.監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、注意腹間隔區(qū)綜合癥（ACS）并及時(shí) 處理，每6小時(shí)測(cè)壓（膀胱內(nèi)壓） ACS級(jí).15mmHg、正常容量復(fù)蘇 級(jí) 15-25 高容量復(fù)蘇 級(jí) 25-35 高容量復(fù)蘇、開腹或調(diào)正負(fù)壓包扎 級(jí) 35 高容量復(fù)蘇、開腹再探查2021/7/23196.監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、注意腹間隔區(qū)綜合癥（ACS）并及時(shí)2021/ 注意.有因ACS再開腹發(fā)生再灌流而致死者，第一 次 手術(shù)時(shí)不關(guān)閉切口或

10、應(yīng)用閉合引流術(shù)可避免 ACS, ICU內(nèi)繼續(xù)復(fù)蘇后若每小時(shí)仍須輸入2個(gè)PRBC、 說明有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)， 再手術(shù)后 用替代方法閉合切口。 傷員經(jīng)ICU36小時(shí)左右的繼續(xù)復(fù)蘇，其循環(huán)狀態(tài)常接近正常，凝血障礙和酸中毒得到糾正。在此期間應(yīng)進(jìn)行傷情再檢查和會(huì)診并及時(shí)返回手術(shù)室進(jìn)行確定性治療措施2021/7/2320 注意.有因ACS再開腹發(fā)生再灌流而致死者，第一 次2021應(yīng)注意： 出血或污染未被完全控制 勿延誤確定性治療 監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽合度、 PH2021/7/2321應(yīng)注意：2021/7/2321三期、二次手術(shù)、確定性修復(fù)和閉合腹壁筋膜1、探查和修復(fù)。細(xì)致止血、結(jié)扎、電凝、 氬光、凝

11、血酶等，血管臨時(shí)短路的修 復(fù)，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性2、閉合腹部?？p合筋膜和皮膚，若不能 則僅縫合皮膚、日后修補(bǔ)切口疝?？?用無張力可吸收網(wǎng)閉合筋膜層，7-14 天后植皮，6-9月后修補(bǔ)疝2021/7/2322三期、二次手術(shù)、確定性修復(fù)和閉合腹壁筋膜2021/7/232 經(jīng)控制損害處理的嚴(yán)重和多發(fā)傷者死 亡率為50（33-70）。隨著技術(shù)進(jìn)步現(xiàn) 生存率為80-90。腹部并發(fā)癥發(fā)生率為 35（膿腫、膽、胃、腸瘺、肝壞死、腸梗 阻吻合口瘺、胰瘺、切口裂開）其他并 發(fā)癥常見：發(fā)熱、肺炎、腎衰、敗血癥、 SIRS、ARDS、MODS2021/7/2323 經(jīng)控制損害處理的嚴(yán)重和多發(fā)傷者死202切口感染 5

12、-10 腹內(nèi)膿腫 0-83切口裂開 9-25 漏膽汁 8-32腸-皮瘺 2-15 ACS 2-25MOF 20-33 死亡率 12-67控制損害手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率2021/7/2324切口感染 5-10 腹內(nèi)膿腫 0-83控制損害手 當(dāng)然對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治原則仍是挽救生命和盡量保存肢體。因此在實(shí)施上述控制損害方案和方法后，對(duì)多發(fā)傷中骨關(guān)節(jié)損傷，泌尿系損傷也相繼提出控制損害的方法，如以外固定器固定不穩(wěn)定性長(zhǎng)骨和骨盆骨折，用臨時(shí)措施引流尿液等2021/7/2325 當(dāng)然對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治原則仍2021/7/2 總之.對(duì)一些有致命性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹內(nèi)傷 的患者實(shí)行控制損害方案處理是有效的， 1. 簡(jiǎn)明外科控制出血和污染 2. 在ICU繼續(xù)完善復(fù)蘇 3. 再入手術(shù)室進(jìn)行確定性修復(fù)和重建、并閉合傷口 、 但需精確、細(xì)致的外科判斷，識(shí)別ICU復(fù)蘇時(shí)控制 出血是否失靈并及時(shí)再手術(shù)干予以及恰當(dāng)?shù)亩问?術(shù)修復(fù)和重建。在不具備條件的醫(yī)院可先完成一期 處理而后轉(zhuǎn)院2021