病毒性肝炎課件4

1、本次課目的與要求掌握：乙肝抗原抗體系統(tǒng)、乙肝兩對(duì)半的識(shí)別；急性肝炎、重型肝炎及慢性乙肝的治療及各型病毒性肝炎的預(yù)防措施 本次課目的與要求掌握：乙肝抗原抗體系統(tǒng)、乙肝兩對(duì)半的識(shí)別；急病毒性肝炎課件4一、乙肝抗原抗體系統(tǒng)1.HBsAg與抗-HBsHBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥 HBV感染，但HBsAg陰性則不能排除HBV感染.抗-HBS陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力，抗-HBS陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感，需要注射疫苗。 一、乙肝抗原抗體系統(tǒng)1.HBsAg與抗-HBs2.HBeAg與抗-HbeHBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在 HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 HBeAg與免疫

2、耐受有關(guān)?？?HBe持續(xù)陽(yáng)性提示HBV復(fù)制處于低水平， HBV DNA可能已和宿主DNA整合，并長(zhǎng)期潛伏下來(lái)。 2.HBeAg與抗-Hbe3.HBcAg與抗-HBc HBcAg陽(yáng)性意義同HBeAg。低滴度抗-HBc陽(yáng)性提示為過(guò)去感染，高滴度抗-HBc陽(yáng)性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，可能是低水平的。 3.HBcAg與抗-HBc 二、如何分析乙肝兩對(duì)半的結(jié)果二、如何分析乙肝兩對(duì)半的結(jié)果病毒性肝炎課件4病毒性肝炎課件433 (4) 抗-HBs（+）的意義 提示對(duì)HBV的感染有抵抗力，不需 要注射疫苗 (5) 如何判斷是否有HBV的感染? 只要HbsAg(+)，不管其它四項(xiàng)指標(biāo) 如何，均提示HBV的現(xiàn)癥

3、感染 (4) 抗-HBs（+）的意義(6).若HBsAg（+）與抗-HBs（+）同時(shí)存在有什么意義？HBV共有十個(gè)亞型，人體感染某一HBsAg亞型HBV后只對(duì)同一亞型HBV有持久免疫力，但對(duì)其他亞型免疫力不完全，偶可再感染其他亞型，這種患者血清中HBsAg（+）與抗-HBs（+）可同時(shí)陽(yáng)性。 (6).若HBsAg（+）與抗-HBs（+）同時(shí)存在有什么意 (7).單獨(dú)抗-HBc（+）有兩種意義.提示過(guò)去曾受HBV的感染；.若抗-HBc Ig M（+），提示急性HBV感染的窗口期；(8) 抗-HBs，抗-Hbe，抗-HBc三種抗體之間的任意兩種或三種組合，都提示曾有HBV的感染，目前處于恢復(fù)期。

4、(7).單獨(dú)抗-HBc（+）有兩種意義三、母嬰傳播獲得HBV感染或幼年時(shí)感染HBV的患者的自然病程 1 免疫耐受期在幼年、少年甚至青年期表現(xiàn)為HBsAg（+）攜帶狀態(tài)，可無(wú)臨床癥狀，但HBV DNA病毒定量可能較高，可能有傳染性。此期不需治療，即使治療，效果不明顯。 三、母嬰傳播獲得HBV感染或幼年時(shí)感染HBV的患者的自然病程2.免疫反應(yīng)期、清除期多于青壯年時(shí)期開(kāi)始發(fā)病，表現(xiàn)為肝炎癥狀的反復(fù)發(fā)作。可能結(jié)局：(1).發(fā)展至肝硬化甚至肝癌；(2).肝炎癥狀靜息，HBV DNA檢測(cè)不到，傳染性小。(3).發(fā)生重型肝炎而死亡2.免疫反應(yīng)期、清除期3. HBsAg攜帶狀態(tài)HBeAb陽(yáng)性，HBV不復(fù)制，肝

5、臟酶學(xué)指標(biāo)正常4.再活動(dòng)期3. HBsAg攜帶狀態(tài)病毒性肝炎課件4病毒性肝炎課件4病毒性肝炎課件4四、急性肝炎的治療(一) 急性肝炎的治療由于缺乏疾病的病因治療，急性病毒性肝炎的治療幾乎相同。僅部分丙型肝炎患者需用干擾素(如哌羅欣)抗病毒治療。四、急性肝炎的治療(一) 急性肝炎的治療1.臥床休息，對(duì)進(jìn)食少或嘔吐劇烈者，可給靜脈滴注液體，供給電解質(zhì)和熱量，葡萄糖液在這種情況下是首選(合并糖尿病患者除外)，另外對(duì)癥給以小劑量鎮(zhèn)吐劑，如胃復(fù)安。1.臥床休息，對(duì)進(jìn)食少或嘔吐劇烈者，可給靜脈滴注液體，供給電2 酌情使用護(hù)肝藥物:如甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽等3 伴有淤膽經(jīng)過(guò)的急性肝炎病人常為劇烈皮膚瘙癢

6、所困擾，可試用結(jié)合膽酸的藥物和加用抗過(guò)敏的藥物4 無(wú)腦病的急性肝炎病人除酒精飲料外，無(wú)太多的禁忌。 2 酌情使用護(hù)肝藥物:如甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽等五、慢性乙型肝炎的治療首要目標(biāo)：清除或永久性抑制乙肝病毒臨床治療目的短期目標(biāo)減輕肝臟的炎癥，預(yù)防肝臟纖維化和/或肝臟失代償?shù)陌l(fā)生，能持續(xù)保持HBV DNA 陰性和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的正常。五、慢性乙型肝炎的治療首要目標(biāo)：清除或永久性抑制乙肝病毒長(zhǎng)期目標(biāo)預(yù)防ALT的活動(dòng)以避免因ALT活動(dòng)導(dǎo)致的肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和/或肝細(xì)胞肝癌（HCC）的發(fā)生，最終延長(zhǎng)生存期。長(zhǎng)期目標(biāo)(一).一般措施應(yīng)避免勞累，適當(dāng)休息，沒(méi)有腦病和腹水的患者不必過(guò)

7、分地限制飲食，應(yīng)多食用適合口味的飲食，不必額外補(bǔ)充大量微生素.慢性乙肝患者必須忌酒。活動(dòng)性慢性乙肝可選用甘草酸二胺（甘利欣）、還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）或硫普羅寧（凱西萊）等護(hù)肝藥物(一).一般措施(二).抗病毒治療慢性乙肝患者，只要有抗病毒治療的指針，且經(jīng)濟(jì)允許，應(yīng)盡早抗病毒治療1.干擾素治療A. 干擾素的正確使用：“高低長(zhǎng)短活不大”（1）.高，指轉(zhuǎn)氨酶高，ALT介于200-500U/L 之間治療效果較好；（2）.低，指病毒定量要低。HBV DNA定量介于2104-2106copy/ml之間效果較好(二).抗病毒治療（3）.長(zhǎng)，指用干擾素治療的時(shí)間要長(zhǎng)，一般至少1年（4）.短，HBV感染病程

8、短者應(yīng)用干擾素后效果較好（5）.活，肝炎處于活動(dòng)期效果較好（6）.不，有肝硬化的患者不能用或謹(jǐn)慎使用（7）.大，大三陽(yáng)患者應(yīng)用效果較好；應(yīng)用干擾素劑量應(yīng)大（3）.長(zhǎng)，指用干擾素治療的時(shí)間要長(zhǎng)，一般至少1年B.干擾素的有效率經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的慢性乙型肝炎患者用干擾素行抗病毒治療約50%短期有效C.干擾素的副作用短期副作用：初次應(yīng)用有上感樣癥狀，如頭疼、發(fā)燒、肌肉酸痛等不適。長(zhǎng)期作用：抑制骨髓生長(zhǎng)，脫發(fā)，腹瀉，精神抑郁，小部分患者會(huì)出現(xiàn)肝功能急劇惡化 B.干擾素的有效率D. 干擾素療效判斷(1).完全應(yīng)答:大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng);肝功能持續(xù)正常;HBV DNA(-);(2).部分應(yīng)答：部分指標(biāo)達(dá)到完全應(yīng)答標(biāo)

9、準(zhǔn)(3).無(wú)應(yīng)答:沒(méi)有一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到完全應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)產(chǎn)干擾素有賽若金、英特龍、因特芬、安達(dá)芬等進(jìn)口干擾素有干擾能、羅擾素、惠福仁等D. 干擾素療效判斷2.拉米夫定抗病毒治療目前應(yīng)用最為普遍的核苷類抗病毒藥物，其抑制病毒復(fù)制的作用很確切，但其應(yīng)用時(shí)間很長(zhǎng)（3-5年），耐藥率高，停藥后HBV DNA容易反跳，故限制其更廣泛的應(yīng)用。3、近幾年上市的抗病毒藥：阿德福韋、恩替卡韋 、替比夫丁2.拉米夫定抗病毒治療（三）不宜行抗病毒治療的慢性乙肝患者的措施1.若無(wú)癥狀，肝功能正常，不用治療（但有例外，如肝臟病檢提示明顯炎癥）2.若有癥狀和肝功能異常，比如轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT80U/L)、出現(xiàn)黃疸，給予護(hù)肝

10、、降酶、控制肝臟炎癥（甘利欣、還原型谷胱甘肽等）、抗纖維化、退黃(思美泰)、對(duì)癥、支持治療。（三）不宜行抗病毒治療的慢性乙肝患者的措施3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題：在淤膽型肝炎中應(yīng)用可取得較好的效果，一般的慢性肝炎不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。重型肝炎早期使用糖皮質(zhì)激素尚存在爭(zhēng)議。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題：（四）慢性乙型肝炎治療的發(fā)展趨勢(shì)1.幾種抗病毒治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用2.免疫調(diào)節(jié)劑(如胸腺素)和抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用3.基因治療：如DNA疫苗、多肽疫苗、DC疫苗、核酶技術(shù)、反義核酸等（四）慢性乙型肝炎治療的發(fā)展趨勢(shì)（五）如何看待目前一些廣告所宣傳的治療乙肝藥物的療效？大多數(shù)藥物的宣傳言過(guò)其實(shí)，缺乏科學(xué)依據(jù)

11、（五）如何看待目前一些廣告所宣傳的治療乙肝藥物的療效？六、丙型肝炎的治療主要是抗病毒治療，且其抗病毒治療的效果較好派羅欣（聚乙二醇干擾素）+病毒唑六、丙型肝炎的治療主要是抗病毒治療，且其抗病毒治療的效果較好七、重型肝炎的治療（一）一般支持治療絕對(duì)臥床休息,補(bǔ)充能量，酌情給予新鮮血漿、白蛋白和全血（二）維持內(nèi)環(huán)境平衡特別注意糾正低血糖、低氯、低鈉、低鉀、缺氧等。七、重型肝炎的治療（一）一般支持治療（三）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（四）針對(duì)并發(fā)癥的治療1.肝性腦病2.防治出血3.防治腎功能不全4.腹水的治療5.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防治 （三）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(五) 中醫(yī)中藥治

12、療 在退黃方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。清熱利濕、涼血活血。(六) 人工肝支持系統(tǒng)1 血漿置換2 PARS(分子吸附再循環(huán)系統(tǒng))3 MARS(蛋白吸附再循環(huán)系統(tǒng))(七) 肝移植(五) 中醫(yī)中藥治療八. 預(yù) 防（）控制傳染源1.患者的隔離根據(jù)各型急性肝炎患者的隔離期不同而定，慢性乙型和丙型肝炎患者應(yīng)分別按病毒攜帶者管理。 2.攜帶者的管理對(duì)無(wú)癥狀HBV和HCV攜帶者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)各項(xiàng)傳染性指標(biāo)。陽(yáng)性者應(yīng)禁止獻(xiàn)血和從事托幼工作。 八. 預(yù) 防（）控制傳染源（二）切斷傳播途徑 1.甲型和戊型肝炎重點(diǎn)在搞好衛(wèi)生措施，如水源保護(hù)、飲水消毒、食品衛(wèi)生、食具消毒、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生、糞便管理等。 （二）切斷傳播途徑2.乙、丙

13、、丁型肝炎重點(diǎn)在于防止通過(guò)血液和體液的傳播。每一個(gè)獻(xiàn)血員和每一個(gè)單元血液都要經(jīng)過(guò)最敏感方法檢測(cè)HBsAg和抗-HCV。陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血，陽(yáng)性血液不得使用。2.乙、丙、丁型肝炎重點(diǎn)在于防止通過(guò)血液和體液的傳播。每一個(gè)提倡使用一次性注射用具和針灸針，重復(fù)使用的器械必須經(jīng)高壓或煮沸消毒。不耐熱的器械可用2戊二醇浸泡2小時(shí)消毒。漱洗用具要專用。接觸病人后用肥皂和流動(dòng)水洗手。提倡使用一次性注射用具和針灸針，重復(fù)使用的器械必須經(jīng)高壓或煮（三）保護(hù)易感人群 1.主動(dòng)免疫（l）甲型肝炎：在甲型肝炎流行期間，易感人群（嬰、幼兒、兒童和血清抗-HAV IgG陰性者）均可接種甲型肝炎減毒活疫苗。 （2）乙型肝炎：凡H

14、BsAg/HBeAg陽(yáng)性母親生下的嬰兒都應(yīng)在分娩后(24小時(shí)內(nèi))立即肌注HBIG1ml,于1、2、3月各接種乙型肝炎疫苗10-20ug。 （三）保護(hù)易感人群2.被動(dòng)免疫（1）甲型肝炎：甲型肝炎患者的接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白以防止發(fā)病。 （2）乙型肝炎：新生兒接種乙型肝炎疫苗的同時(shí)，如聯(lián)合使用高滴度抗-HBV IgG注射，可提高保護(hù)率至 95。意外暴露于HBV者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)肌注射HBIG 0.05-0.07ml/Kg,一月后追加一次。 2.被動(dòng)免疫病例1患者，女性，5歲，漢族，成都成華區(qū)青龍鄉(xiāng)白蓮村1組，因“乏力、納差6天，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染1天”于2003年2月25日入院。查體：一般情

15、況良好，皮膚、鞏膜中度黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱五官正常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，下肢無(wú)浮腫，未引出病理反射。 病例1患者，女性，5歲，漢族，成都成華區(qū)青龍鄉(xiāng)白蓮村1組，因化驗(yàn)：抗-HAV-IgM(+)，肝功能提示ALT 150U/L，A/G 37.20/37.80，TBiL 22.60mol/L。診斷明確：病毒性肝炎（甲型）急性黃疸型治療原則是什么？ 化驗(yàn)：抗-HAV-IgM(+)，肝功能提示ALT 150U/病例2患者XXX，男性，42歲，成都郫縣唐蒼鎮(zhèn)西北村6組 農(nóng)民，因“乏力、皮膚、鞏膜黃染4個(gè)月，加重伴腹痛1周?！?于2003年2月

16、2日入院 。病例2患者XXX，男性，42歲，成都郫縣唐蒼鎮(zhèn)西北村6組 農(nóng)查體：步行入科，被動(dòng)體位，神志清楚，慢性病容，面色灰暗，全身皮膚、鞏膜重度黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，腹部多處存在壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征陰性，肝頸回流征陰性。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常。查體合作，雙下肢輕度水腫。 查體：化驗(yàn)結(jié)果示: AST 820.0U/L，ALT 169.0 U/L，A/G：22.8/30.7，TBil 296.1mol/L，DBil 145.9mol/L，ALP 205.0U/L；腎功能：BUN 4.1mol/L，CR 119.50mol/L，UA 115.97