曹登峰-卵巢交界性腫瘤的病理診斷

1、卵巢交界性腫瘤的病理診斷 曹登峰Email: 手機(jī)：180-0125-2716卵巢上皮性腫瘤分類 類型腺瘤 交界性腺癌/癌漿液性漿液性囊腺瘤漿液性腺纖維瘤漿液性交界性腫瘤低級別漿液性癌高級別漿液性癌粘液性粘液性囊腺瘤粘液性交界性腫瘤粘液性腺癌子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜樣囊腺瘤子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤子宮內(nèi)膜樣癌透明細(xì)胞透明細(xì)胞囊腺瘤漿液性腺纖維瘤透明細(xì)胞交界性腫瘤透明細(xì)胞癌移行細(xì)胞（良性）Brenner 腫瘤Brenner交界性腫瘤惡性Brenner腫瘤 混合性上皮腺瘤交界性腫瘤癌鱗狀上皮上皮性囊腫鱗狀上皮癌未分化 未分化癌癌肉瘤癌肉瘤交界性腫瘤的來歷FIGO (1971)/ WHO (

2、1973): cystadenoma with proliferating activity of the epithelial cells and nuclear abnormalties but without infiltrative stromal invasion borderline malignancy or low malignant potential 伴有上皮增生和核異型但是沒有間質(zhì)浸潤的腺瘤腫瘤行為介于良惡性之間(交界性),或者惡性潛能低 漿液性腫瘤的病理特征腫瘤類別組織學(xué)特點(diǎn)漿液性腺瘤（囊腺瘤，腺纖維瘤）一層輸卵管樣或者卵巢表面樣的上皮，可以伴有局部上皮增生 （10%區(qū)

3、域）交界性腫瘤上皮增生：10% 區(qū)域（乳頭，堆積，篩狀，微乳頭）核不典型：輕至中度異型沒有破壞性的間質(zhì)浸潤漿液性癌（低級別) 浸潤性，核異形從輕到重度漿液性癌（高級別)漿液性腺瘤漿液性囊腺瘤漿液性囊性腺纖維瘤何時(shí)診斷漿液性交界性腫瘤？漿液性腺瘤中如果上皮復(fù)層結(jié)構(gòu)和出牙現(xiàn)象（budding) 占據(jù)=5:1 微小乳頭型交界性漿液性腫瘤: 篩狀亞型 微乳頭型漿液性交界性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn) 成片的微乳頭和/或者篩狀結(jié)構(gòu)至少 5 毫米 或者 10%的腫瘤成分是微乳頭 或者篩狀結(jié)構(gòu)區(qū)分普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤有何意義？ 普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤的比較普通型微乳頭型p 值雙側(cè)卵巢發(fā)病率178/4

4、28 (42%126/179 (70%) 0.001卵巢表面被累及的概率154/389 (39%) 89/152 (59%) 0.001伴有浸潤性種植24/209 (12%)86/160 (54%) 0.001發(fā)病即II-IV期155/434 (36%)120/184 (65%) 0.001漿液性交界性腫瘤的總體存活率文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2,104 casesStage I 99.5% I期: 99.5%II-IV期: 70%Seidman JD, Kurman RJHum Pathol 31:539-557, 2000 Surveillance, Epidemiology, and End Result

5、s (SEER) 10年存活率（2818例） I期: 97% II-IV期: 82% Trimble CL et al Gynecol Oncol 86:34, 2002Seidman JD, Kurman RJ. Am J Surg Pathol 20:1331, 1996 II-IV期交界性漿液性腫瘤病人存活情況Eichhorn JH et al Am J Surg Pathol 23:397, 1999普通型伴非浸潤性種植微乳頭型微乳頭型伴非浸潤性或浸潤性種植普通型 微乳頭型交界性漿液性腫瘤10年存活情況FIGO Stage I (I 期)非浸潤性和浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤: 97

6、-100%FIGO Stage III (III 期)非浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤+ 非浸潤性種植: 80%非浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤+ 浸潤性種植: 55% 浸潤性微小乳頭型低級別漿液性癌 + 浸潤性種植: 45% Smith Sedhev et al Am J Surg Pathol 27:725-36,2003普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤形態(tài)學(xué)上漿液性交界性腫瘤分為普通型和微乳頭型微乳頭型漿液性交界性腫瘤預(yù)后要比普通型差微乳頭型漿液性交界性腫瘤的生物學(xué)行為跟非浸潤性的低度惡性漿液性癌是一樣的 交界性漿液性腫瘤分類（WHO 2014）Serous borderline tum

7、or/atypical proliferative serous tumor 漿液性交界性腫瘤/不典型增生性漿液性腫瘤 （普通型漿液性交界性腫瘤）Serous borderline tumor-micropapillary variant/non-invasive low grade serous carcinoma漿液性交界性腫瘤-微乳頭型/非浸潤性低級別漿液性腫瘤 漿液性交界性腫瘤“特有”的幾個病理現(xiàn)象微小間質(zhì)浸潤（microinvasion) : 每個浸潤灶大小 3 mm 或者面積 10mm2 ，多少灶不限微小浸潤性癌 microinvasive carcinoma 種植 (implan

8、t) 淋巴結(jié)累及（lymph node involvement)微小間質(zhì)浸潤微小間質(zhì)浸潤微小間質(zhì)浸潤的意義Seidman et al：101 病人（15個研究）94/101平均隨訪6.7年 1復(fù)發(fā)，1帶病存活，100%的存活率（Hum Pathol 2000;31:539-557).Longacre et al: 28病人，單因子分析時(shí)是重要預(yù)后因素（微小間質(zhì)浸潤包含了微小浸潤癌） 微小浸潤性癌 microinvasive carcinoma微浸潤性癌microinvasive carcinoma 這是真正值得注意的 即使3毫米,仍可以伴有復(fù)發(fā)和/或浸潤性種植/轉(zhuǎn)移性的低度惡性漿液性癌 卵巢以

9、外-浸潤性種植-低級別的漿液性癌卵巢原發(fā)有微浸潤性癌 種植（implant)何為種植 (implant) ? 怎樣區(qū)分浸潤性種植 (invasive implant)與非浸性種植 (non-invasive)?種植跟病人預(yù)后有何關(guān)系?種植 （WHO 2004）非浸潤性種植 浸潤性種植定義不浸潤到下面的組織形態(tài)同經(jīng)典的交界性腫瘤（1）浸潤到下面的組織或者（2）不浸潤到下面的組織，但是有以下的形態(tài)a.大量的微小乳頭結(jié)構(gòu)b.實(shí)性的細(xì)胞團(tuán)與周圍組織之間伴有間隙c.腺體之間融合性生長(3) 細(xì)胞形態(tài)同低級別漿液性癌分類上皮型促結(jié)締組織增生型 非浸潤性種植上皮型種植 促結(jié)締組織增生的種植 上皮型種植促結(jié)締

10、組織增生的種植促結(jié)締組織增生的種植促結(jié)締組織增生的種植浸潤性種植:不規(guī)則地浸入下面的組織不浸入下面的組織但是有大量的微小乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤性種植實(shí)性的細(xì)胞團(tuán)與周圍組織之間伴有間隙 （其實(shí)也是微小乳頭）浸潤性種植腺體融合性生長浸潤性種植種植類型與467例病人預(yù)后分析 研究系列數(shù)目 II-III病人數(shù)目 非浸潤性種植 浸潤性種植 平均隨訪時(shí)間（月） Deaths/ Deaths/ Mean, months Patients Total Total22 467 17/363 35/104 89存活率 95.3% 66%Seidman JD, Kurman RJHum Pathol 31:539-557,

11、 2000P0.0001種植的臨床意義：浸潤性種植預(yù)后差Longacre 2005: 276 病人，至少隨訪5年種植分類的變化（WHO 2014）WHO 2004WHO 2014非浸潤性種植Non-invasive implant 非浸潤性上皮性種植Non-invasive epithelial implant 非浸潤性促纖維/結(jié)締組織增生性種植 Non-invasive desmoplastic implant 種植 Implant 浸潤性種植Invasive implant 浸潤性種植轉(zhuǎn)移性低級別漿液性癌Metastatic low grade serous carcinoma 漿液性交界

12、性腫瘤累及淋巴結(jié)有何意義？ (lymph node involvement)( 20-30%病人) 輸卵管上皮異位（endosalpingiosis) Lymph node involvement 累及淋巴結(jié)漿液性交界性腫瘤:淋巴結(jié)累及不影響病人預(yù)后 25 63 43 pts, 6.5 yr mean FU1 patient DOD文獻(xiàn)來源 伴有淋巴結(jié)累及的病人數(shù)平均隨訪時(shí)間（年） 預(yù)后 Seidman 2000 Human Pathol 31:539-557, 2000 65 (25個研究）6.5（43人）98%存活率2% 死亡Longacre 2005 15至少5年，最長18年不影響預(yù)后漿

13、液性交界性腫瘤沒有上皮內(nèi)癌的概念 （intraepithelial carcinoma) 如果漿液性交界性腫瘤伴上皮內(nèi)癌：其實(shí)就是高級別的漿液性癌這種淋巴結(jié)累及叫做轉(zhuǎn)移性低級別漿液性癌 漿液性交界性腫瘤中微小浸潤，種植和淋巴結(jié)累及的意義 微小間質(zhì)浸潤如果是那種細(xì)胞漿嗜紅的細(xì)胞引起的對預(yù)后沒有大的影響如果由實(shí)性的細(xì)胞團(tuán)和/或微小乳頭結(jié)構(gòu)伴有周圍間隙引起的則是微小浸潤癌，對預(yù)后有不利的影響浸潤性種植預(yù)后差，存活率跟低級別的惡性漿液性癌相似：目前已經(jīng)稱為轉(zhuǎn)移性低級別漿液性癌非浸潤性的種植行為上為良性, 但是會引起并發(fā)癥累及淋巴結(jié) （不是轉(zhuǎn)移癌那種）不影響預(yù)后卵巢粘液性腫瘤 粘液性腫瘤的病理形態(tài)特點(diǎn)

14、腫瘤類別病理特點(diǎn)腺瘤（囊腺瘤，腺纖維瘤）腺體或者囊：一層粘液性上皮，可以局部伴有上皮增生（10%區(qū)域）交界性至少10%的區(qū)域上皮增生（出現(xiàn)上皮復(fù)層和乳頭狀結(jié)構(gòu)）無破壞性間質(zhì)浸潤交界性伴有上皮內(nèi)癌核異形作為診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞的厚度和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜度不是診斷標(biāo)準(zhǔn)交界性伴有微小浸潤交界性+間質(zhì)浸潤少于3-5毫米粘液性腺癌腺體融合性生長或者間質(zhì)浸潤至少5毫米粘液性腺瘤（腺纖維瘤）粘液性腺瘤（囊腺瘤）交界性粘液性腫瘤分類WHO 2004 WHO 2014粘液性交界性腫瘤-胃腸型 gastrointestinal type (85-90%）粘液性交界性腫瘤mucinous borderline tumor 粘液性交

15、界性腫瘤-宮頸管型 endocervical type （10-15%） 漿液-粘液交界性腫瘤 seromucinous borderline tumor 粘液性交界性腫瘤（胃腸型）粘液性交界性腫瘤（胃腸型）伴有上皮內(nèi)癌粘液性交界性腫瘤伴微浸潤（microinvasion) 浸潤灶 3-5 毫米多少個 99% （ 600例）交界性伴有上皮內(nèi)癌大約95%交界性伴有微小浸潤 99%文獻(xiàn)上報(bào)道的很多卵巢粘液性交界性腫瘤的預(yù)后很差（包括那些有卵巢外種植的）：絕大多數(shù)病例是轉(zhuǎn)移性癌或者闌尾來的腫瘤（誤診！） 卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤 子宮內(nèi)膜樣腫瘤的病理特點(diǎn)腫瘤類別病理特點(diǎn)腺瘤（腺纖維瘤）（4%） 分叉的腺體

16、/囊腫：腺體有點(diǎn)像增殖期或者輕度增生的子宮內(nèi)膜，細(xì)胞高柱狀伴有卵園核，常有纖毛（像輸卵管樣上皮）背景：高度纖維化交界性腫瘤+/-微小浸潤 （19%）像子宮內(nèi)膜的復(fù)雜增生微小浸潤不超過3-5毫米腺癌 （77%）跟子宮的子宮內(nèi)膜樣癌類似腺體融合或者浸潤性 5mm子宮內(nèi)膜樣腺瘤子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤伴壞死子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤的預(yù)后生物學(xué)行為良性134例病人，平均隨訪5.3年，均沒有因這個腫瘤死亡卵巢透明細(xì)胞腫瘤 透明細(xì)胞腫瘤的病理特點(diǎn)腫瘤的類別形態(tài)學(xué)特征（WHO）透明細(xì)胞腺纖維瘤組織學(xué)上良性的腺體/囊，細(xì)胞為透明/鞋釘樣，纖維化的間質(zhì)，沒有浸

17、潤透明細(xì)胞交界性腫瘤（+/-上皮內(nèi)癌）不典型的或者惡性的腺體/囊，細(xì)胞為透明/鞋釘樣，纖維化的間質(zhì)，沒有浸潤腺體分布一般比腺瘤要擁擠透明細(xì)胞交界性腫瘤伴有微浸潤透明細(xì)胞交界性腫瘤+ 微小浸潤（少于3毫米）透明細(xì)胞癌WHO：含有透明細(xì)胞的惡性腫瘤 生長方式：實(shí)性，乳頭狀，小管囊性透明細(xì)胞腺纖維瘤透明細(xì)胞腺纖維瘤（clear cell adenofibroma)透明細(xì)胞交界性腫瘤Clear cell borderline tumor 透明細(xì)胞交界性腫瘤Clear cell borderline tumor透明細(xì)胞交界性腫瘤Clear cell borderline tumor透明細(xì)胞交界性腫瘤伴有

18、微浸潤 如何區(qū)分透明細(xì)胞交界性腫瘤同透明細(xì)胞癌？非常難，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)有些透明細(xì)胞癌只是表現(xiàn)為腺體擁擠而沒有明顯的浸潤性（多擁擠算浸潤？）實(shí)際工作中如何操作：難區(qū)分時(shí)診斷其為透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌（小管囊性）透明細(xì)胞癌：小管囊性透明細(xì)胞癌（乳頭狀）透明細(xì)胞癌（實(shí)性）透明細(xì)胞腫瘤的預(yù)后腫瘤的類別預(yù)后 透明細(xì)胞腺纖維瘤良性透明細(xì)胞交界性腫瘤（+/-上皮內(nèi)癌）偶有復(fù)發(fā)，沒有病人死亡（但是病例很少?。┩该骷?xì)胞交界性腫瘤伴有微浸潤病例太少，沒有報(bào)道透明細(xì)胞癌5年存活率I期：69%，II期：55%III期：14%，IV期：4% 爭論？起源于子宮內(nèi)膜異位的VS不起源于子宮內(nèi)膜異位的預(yù)后是否不一樣？腫瘤顯微鏡下的生長方式與預(yù)后的關(guān)系？Brenner細(xì)胞腫瘤腫瘤的類別形態(tài)學(xué)特征 良性Brenner腫瘤邊界非常清楚的上皮巢細(xì)胞常有核溝高度纖維化的間質(zhì)交界性Brenner腫瘤罕見，像非浸潤性的膀胱尿路上皮腫瘤（囊內(nèi)乳頭狀或者息肉狀，內(nèi)生型），背景幾乎都有良性的Brenner腫瘤，還沒有微浸潤的病例報(bào)道惡性Brenner腫瘤診斷要求背景中有良性或