手足口病的診治知課件

1、手足口病的診治知識1手足口病的診治知識1阜陽爆發(fā)：手足口病首次轟動中國從第一例患兒死亡到疫情發(fā)布，一共經(jīng)歷了28天28天內(nèi)，疫情和謠言相互裹挾，在安徽阜陽傳播，真相被公開時，已有700多人感染，10多個孩子死亡，此后，感染者的數(shù)量每天上升，疫情全國蔓延。媒體拷問：一種已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)近40年的病毒，確認(rèn)為何需要4周時間？ 即使原因不明，大量的感染病例為何未形成突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告？2阜陽爆發(fā)：手足口病首次轟動中國從第一例患兒死亡到疫情發(fā)布，一概念 手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染性疾病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤其3歲以下兒童年齡組發(fā)病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)患兒可引起腦炎

2、、腦脊髓炎、心肌炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，可導(dǎo)致死亡。3概念 手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染病原學(xué) 引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A組的16 型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。4病原學(xué) 引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)EV71病毒特點屬微小RNA病毒科，利巴韋林對之有效，為腸道病毒，無外殼，正20面體，直徑20-30nm，單鏈RNA。56以上高溫很快會失去活性。對乙醚有抵抗能力，20%乙醚，4作用18h，

3、仍然保留感染性。耐酸：PH在3.5仍然穩(wěn)定。75%酒精，5%來蘇對病毒沒有作用。對去氯膽酸鹽不敏感。甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性。5EV71病毒特點屬微小RNA病毒科，利巴韋林對之有效，為腸道EV71病毒特點較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情突然加重較難做到重癥病例的早期識別6EV71病毒特點較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行6EV71病毒特點嗜神經(jīng)性：腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性遲緩性麻痹。 EV71對延髓、脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹的非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒，潛伏期一般為2-7天中樞性呼吸循環(huán)衰竭（第170位氨基酸，丙

4、吉氨酸）7EV71病毒特點嗜神經(jīng)性：腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、江蘇省手足口病流行特征 2010年發(fā)病率居前三位均為蘇南地區(qū)：常州（263.1825/10萬）、蘇州（223.8356/10萬）、南京（199.8109/10萬），與2009年相比，宿遷、連云港、無錫、鹽城、淮安、泰州、鎮(zhèn)江發(fā)病率均有下降。2011年發(fā)病率居前三位的市為：常州、宿遷、鎮(zhèn)江。 與2010年相比，徐州和宿遷發(fā)病率較去年同期上升，上升幅度最大的為徐州市（+80.60%） 蘇南地區(qū)疫情較往年有所下降，蘇北地區(qū)的宿遷和徐州成為高發(fā)區(qū)域，疫情高發(fā)區(qū)域在省內(nèi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移跡象，8江蘇省手足口病流行特征 2010年發(fā)病率居前三位

5、均為蘇南地江蘇省手足口病流行特征手足口病發(fā)病存在季節(jié)變化，受發(fā)病地區(qū)的地理位置影響。 據(jù)統(tǒng)計，一年四季均有發(fā)病，57月份為手足口病發(fā)病高峰，在10 11月還會出現(xiàn)一個次高峰。9江蘇省手足口病流行特征手足口病發(fā)病存在季節(jié)變化，受發(fā)病地區(qū)的傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。該病潛伏期一般為2-7天，沒有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。患者發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢測出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。 臺灣Chung PW等對腸道病毒感染患兒進(jìn)行排毒檢測，每1或2周采集一次咽試紙和糞便標(biāo)本進(jìn)行病毒分離，結(jié)果提示感染后10傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性

6、感染者均為本病的傳染源傳播途徑（1）腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜皰疹液而感染。病人呼吸道分泌物、皰疹液、糞便及其污染的手、手絹、毛巾、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等均可傳播本病。如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。 11傳播途徑（1）腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可傳播途徑（2）家庭和幼兒園內(nèi)傳播是EV71快速傳播的主要途徑。 研究發(fā)現(xiàn)EV71家庭接觸傳染率為52%。 與EV71感染相關(guān)的因素是小年齡、上幼兒園或嬰育中心、家庭中孩子數(shù)量多、生活在農(nóng)村、與手足口病或皰疹性咽峽

7、炎病例接觸。12傳播途徑（2）家庭和幼兒園內(nèi)傳播是EV71快速傳播的主要途徑兒童在傳播過程中起到重要作用有研究提示，兒童家庭接觸者中EV71分離率為39%，明顯高于成人接觸者的分離率（4.3%），可能因成人前期曾暴露，體內(nèi)有保護(hù)性抗體或者病毒濃度低有關(guān)。兒童患者傳播病毒的能力比成人患者高。密切的家屬接觸、高病毒載量和長期病毒的排出也許是兒童間家庭傳播率高的原因。13兒童在傳播過程中起到重要作用有研究提示，兒童家庭接觸者中EV易感人群人類對腸道病毒普遍易感感染后特異性免疫力 顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力 各年齡組均可感染發(fā)病，以5歲以下兒童為主提示病后免疫力穩(wěn)定，但持續(xù)時間仍不確定。

8、14易感人群人類對腸道病毒普遍易感14分型（臨床表現(xiàn)）普通病例重癥病例： 重型重癥病例 危重型重癥病例15分型（臨床表現(xiàn)）普通病例15普通病例臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2-7d，無明顯前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有紅暈，皰內(nèi)液體較少。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。16普通病例臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2-7d，無明顯前驅(qū)癥狀。16圖片117圖片117圖片218圖片218圖片319圖片319重

9、型病例臨床表現(xiàn)一旦有神經(jīng)系統(tǒng)受累，即為重癥。3歲以下多見。病情進(jìn)展迅速。多在病程2-5天內(nèi)發(fā)生變化。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重。心肺部癥狀重。重癥病死率：10-25%。死因主要為肺水腫、肺出血、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。20重型病例臨床表現(xiàn)一旦有神經(jīng)系統(tǒng)受累，即為重癥。20重型病例（神經(jīng)系統(tǒng)）患兒可根據(jù)癥狀體征及輔助檢查診斷為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、腦干腦炎、急性遲緩性麻痹。懷疑神經(jīng)系統(tǒng)受累應(yīng)及早腰穿。MRI在明確定位診斷中起重要作用，但往往是事后診斷。21重型病例（神經(jīng)系統(tǒng)）患兒可根據(jù)癥狀體征及輔助檢查診斷為腦炎、重型病例（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警覺 持續(xù)高熱3d 頭痛、嘔吐 精神萎

10、靡、嗜睡及抽搐 肢體抖動、無力或出現(xiàn)急性遲緩性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎 呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止22重型病例（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警覺22腦干腦炎級：驚跳肌陣攣，共濟(jì)失調(diào)眼震級：12對顱神經(jīng)受損定位體征，意識障礙，肢體定位體征。級：昏迷；瞳孔對光反射消失；呼吸、循環(huán)衰竭休克、呼吸心跳停止。23腦干腦炎級：驚跳肌陣攣，共濟(jì)失調(diào)眼震23重癥病例（呼吸系統(tǒng)）以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，大部分在入院后幾小時-2天內(nèi)死亡機(jī)理不明（開始）尸體解剖：肺水腫、肺出血24重癥病例（呼吸系統(tǒng)）以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅重癥病例（呼吸系統(tǒng)）神經(jīng)源性

11、肺水腫： EV71嚴(yán)重腦干腦炎 中樞性-腎上腺素神經(jīng)興奮體循環(huán)血管收縮（高血壓、皮膚花紋） 短時間大量血液涌入肺循環(huán)肺水腫、肺出血25重癥病例（呼吸系統(tǒng)）神經(jīng)源性肺水腫：25重癥病例（呼吸系統(tǒng)-神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快 血壓升高 呼吸急促 胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰 嚴(yán)重低氧血癥 胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影26重癥病例（呼吸系統(tǒng)-神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）26重癥病例（呼吸系統(tǒng)） 腦疝中樞性呼吸衰竭27重癥病例（呼吸系統(tǒng)）27重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)衰竭）心源性？感染性？低血容量性

12、？神經(jīng)源性！28重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)衰竭）28重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺：出冷汗。心率增快或減慢。脈搏潛速或減弱，甚至消失。血壓升高或下降。29重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。29危重型重癥病例先兆：8.3mmol/L 30危重型重癥病例先兆：180次/分），皮膚花紋，出冷汗、四肢末端涼，末梢循環(huán)不良31危重型重癥病例（臨床表現(xiàn)）神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡或昏睡、昏迷、抽搐3危重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭（神經(jīng)源性肺水腫）高危因素高血糖外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高急性遲緩性麻痹 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素32危重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭（神經(jīng)源性肺水腫）高危因素高

13、血糖32物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例單側(cè)（右側(cè)）為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：常無特異性改變。少數(shù)可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。33物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點片狀、大片狀陰重癥病例主要死因主要死因為：肺水腫、肺出血、頑固性休克、腦疝平均死亡年齡為1.5歲34重癥病例主要死因34危重型診斷標(biāo)準(zhǔn).衛(wèi)生部指南出現(xiàn)下列情況之一者 1、頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 2、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 3、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)3

14、5危重型診斷標(biāo)準(zhǔn).衛(wèi)生部指南出現(xiàn)下列情況之一者35鑒別診斷皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎其他出疹性疾?。核?不典型蕁麻疹 幼兒急疹 36鑒別診斷皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎36鑒別診斷：乙腦乙型腦炎 流行季節(jié)一致 高熱、抽搐相似 無皮疹 意識障礙明顯 循環(huán)衰竭少見 乙型腦炎病毒特異性抗體陽性37鑒別診斷：乙腦乙型腦炎37鑒別診斷：重癥肺重癥肺炎 發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促 無皮疹 無肢體抖動 無粉色/血色泡沫痰 胸片加重呈逐漸演變 可見肺實變、肺不張及胸腔積液等38鑒別診斷：重癥肺重癥肺炎38鑒別診斷：暴心爆發(fā)性心肌炎 嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯發(fā)作 心肌酶明顯升高、心功能恢復(fù)較慢 胸片/彩超提示心

15、臟擴(kuò)大 無皮疹39鑒別診斷：暴心爆發(fā)性心肌炎39鑒別診斷：脊灰脊髓灰質(zhì)炎 無力，急性遲緩性癱瘓 無皮疹 雙峰熱，病程第二周出現(xiàn)遲緩性癱瘓 病情多在熱退后達(dá)頂點40鑒別診斷：脊灰脊髓灰質(zhì)炎40治療EV71病毒血癥 高熱抗病毒（利巴韋林）腦干腦炎、顱高壓、腦疝液量血壓高/降 心率快米力農(nóng)頻繁抽搐鎮(zhèn)靜肺出血/水腫上機(jī)、脫水頑固性休克腎上腺素心肺衰竭CPCR41治療EV71病毒血癥 高熱抗病毒（利巴韋林）41治療靜脈丙球：存在爭議糖皮質(zhì)激素：目前主張小劑量，但重癥病例早期仍予大劑量甲基強(qiáng)的松龍10-20mg/(kg.d)，病情平穩(wěn)后改小劑量42治療靜脈丙球：存在爭議42個人預(yù)防措施1. 飯前便后、外出

16、后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童； 2. 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 3. 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗； 4. 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被； 5. 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。 43個人預(yù)防措施43托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施1. 本病流行季節(jié)，教

17、室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)； 2. 每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒； 3. 進(jìn)行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手； 4. 每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒； 5. 教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣； 6. 每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理； 7. 患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施。44托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施1. 本病流行季節(jié)，教醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施 1. 疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實行預(yù)檢分診，并專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式； 2. 醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒； 3. 診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等