慢性心衰治療指南解讀課件

1、慢性心衰治療指南解讀慢性心衰治療指南解讀1慢性心衰治療指南解讀慢性心衰治療指南解讀1心衰定義心衰是任何原因初始心肌損傷(如心梗、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心臟結(jié)構(gòu)和功能低下.主要表現(xiàn):呼吸困難、無力和體液潴留.心衰是進(jìn)行性病變,一旦開始,即使沒有新的心肌損害,臨 床也處于穩(wěn)定階段,但心肌重構(gòu)仍不斷發(fā)展.慢性心衰治療指南解讀2心衰定義心衰是任何原因初始心肌損傷(如心梗、心肌病、血流動(dòng)力心衰機(jī)制基本機(jī)制是心肌重構(gòu).特征:1.伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大,致收縮力降低,壽命縮短;2.心肌細(xì)胞凋亡是心衰由代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn);3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加.4.臨床表現(xiàn)為

2、心肌肌重和心室容量增加及心室形狀改變,橫徑增加呈球形.慢性心衰治療指南解讀3心衰機(jī)制基本機(jī)制是心肌重構(gòu).慢性心衰治療指南解讀3流行病學(xué)特點(diǎn)人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上為6%-10%.過去40年心衰死亡增6倍.我國(guó)35-74歲城鄉(xiāng)居民15518隨機(jī)調(diào)查,心衰患病率為0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,與國(guó)外男多女少相反,因我國(guó)風(fēng)心病發(fā)病率高有關(guān).我國(guó)心衰保守估計(jì)400萬.病因:冠心病占45.6%,高血壓12.9%,風(fēng)心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.慢性心衰治療指南解讀4流行病學(xué)特點(diǎn)人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上心衰發(fā)生發(fā)展階段劃

3、分1.A:前心衰階段 指心衰高危人群,目前無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,無衰癥狀體征. 2.B:前臨床心衰階段 患者已發(fā)展成器質(zhì)性，結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和（或）體征。3.C:臨床心衰階段 患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和（或）體征。4.D:為難治性心衰階段 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病。經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。慢性心衰治療指南解讀5心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分1.A:前心衰階段 慢性心衰治療指南解心衰臨床評(píng)估病史,體征.UCG及多普勒超聲.核素心室造影及心肌顯像X胸片心電圖冠造心肌活檢慢性心衰治療指南解讀6心衰臨床評(píng)估病史,體征.慢性心衰治療指南解讀6心功能不全程度判

4、斷1.NYHA分級(jí) 級(jí)：日常活動(dòng)無心衰癥狀； 級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行法 6分鐘步行450米為輕度.慢性心衰治療指南解讀7心功能不全程度判斷1.NYHA分級(jí)慢性心衰治療指南解讀7液體潴留及其嚴(yán)重度判斷計(jì)體重；頸靜脈充盈度；肝頸靜脈回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水腫慢性心衰治療指南解讀8液體潴留及其嚴(yán)重度判斷計(jì)體重；慢性心衰治療指南解讀8其他生理功能評(píng)價(jià)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定： 心衰致呼吸困難者:BNP400ng/L, BNP265.2mol/L(3mg/dl);高血鉀(5.5mmol/L);低血

5、壓(30%-50%為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用.4.應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀5.5mmol/L應(yīng)停用ACEI.慢性心衰治療指南解讀16ACEI應(yīng)用方法慢性心衰治療指南解讀16ARB應(yīng)用要點(diǎn)1.ARB可用于A階段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D階段.對(duì)常規(guī)治療(包括應(yīng)用ACEI)后癥狀持續(xù)且LVEF低下者,可加用ARB.2.各種ARB均可使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證據(jù)較為明確.3.ARB注意事項(xiàng)與ACEI同,需監(jiān)測(cè)低血壓,腎功能和血鉀.慢性心衰治療指南解讀17ARB應(yīng)用要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀17受體阻滯劑應(yīng)用

6、要點(diǎn)1.所有慢性收縮性心衰,NYHA-級(jí),病情穩(wěn)定及階段B,無癥狀心衰或NYHA1級(jí)(LVEF40%),均需用阻滯劑,且終生應(yīng)用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHA心衰需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用.3.應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用阻滯劑.應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)可及早加用阻滯劑.慢性心衰治療指南解讀18受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀184.禁用于支氣管痙攣性疾病,心動(dòng)過緩(60次/分).二度及以上AVB(除非已安裝起搏器).有明顯液體潴留,需大量利尿劑,暫不用.5.起始治療前患者需無明顯液體潴留,體重恒定(干體重),利尿

7、劑已維持在最合適劑量6.推薦琥珀酸美托洛爾,比索洛爾和卡維地洛.從極小量開始(琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg,2次/d),每2-4周劑量加倍.結(jié)合國(guó)情,也可用酒石酸美托洛爾,從6.25mg,3次/d開始.7.用藥后清晨靜息心率55-60次/分為達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量慢性心衰治療指南解讀194.禁用于支氣管痙攣性疾病,心動(dòng)過緩(2kg立即加大利尿劑量.如病情惡化,可將阻滯劑暫時(shí)減量或停用.但應(yīng)避免突然撤藥.減量應(yīng)緩慢,每2-4天減1次量,2周內(nèi)減完.病情穩(wěn)定后,必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用阻滯劑,否則將增加死亡率.如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥,磷酸二酯酶抑制劑

8、比使用受體激動(dòng)劑更為合適.3.心動(dòng)過緩和房室傳阻,如心率70歲或腎功能減退者為0.125mg/d,或隔日1次.8.治療心衰不需大劑量.慢性心衰治療指南解讀21地高辛應(yīng)用要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀21醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)1.適用于NYHA-級(jí)的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF40%者亦可用.2.螺內(nèi)酯起始量為10mg/d,最大劑量20mg/d,亦可隔日給予.3.注意高血鉀和腎功能異常.入選患者血肌酐應(yīng)在176.8(女)-221.0(男)mol/L(2-2.5mg/dl)以下,血鉀5.0mmol/L.4.一旦用醛固酮受體拮抗劑,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量.慢性心衰治療指南解

9、讀22醛固酮受體慢性心衰治療指南解讀22鈣拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)1.缺乏鈣拮抗劑治心衰有效證據(jù),故不用2.心衰并高血壓或心絞痛需使用鈣拮抗劑時(shí),可選用氨氯地平或非洛地平.3.具負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米,地爾硫卓)對(duì)心梗后伴L(zhǎng)VEF下降,無癥狀心衰可能有害,不宜應(yīng)用.慢性心衰治療指南解讀23鈣拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀23正性肌力藥物:僅用于難治性心衰,短期應(yīng)用3-5天.應(yīng)用方法:多巴酚丁胺100-250g/min,多巴胺250-500g/min,米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5-3mg,繼以20-40g/min靜滴.慢性心衰治療指南解讀24正性肌力藥物:僅用于難治性心衰,短期應(yīng)用3-5天.慢性心

10、衰治抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn)1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證者應(yīng)用阿司匹林75-150mg/d2.心衰伴房顫應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林,使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間.3.抗凝治療有高風(fēng)險(xiǎn)但又需抗凝,推薦抗血小板治療.4.竇律者不常規(guī)抗凝,有室內(nèi)血栓或UCG示左室收縮功能明顯降低,室內(nèi)血栓不能除外,可考慮抗凝.5.不常規(guī)推薦抗血小板和抗凝聯(lián)用,除非急性冠脈綜合征.6.單純擴(kuò)張型心肌病不需用阿司匹林.7.大劑量阿司匹林和非甾體類抗炎藥可使病情不穩(wěn)定心衰加重.慢性心衰治療指南解讀25抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀25難治性終未期心衰治療1.控制液體潴留:加大利尿劑呋塞米

11、用量,或聯(lián)用多巴胺多巴酚丁胺靜滴,必要時(shí)超濾法或血透.2.對(duì)阻滯劑和ACEI耐受性差應(yīng)減量,血壓45%),左室大小正常;3.UCG有左室舒張功能異常證據(jù);主要表現(xiàn)為下列3種形式:(1)早期松弛受損型:表現(xiàn)為E峰降低和A峰增高,E/A減少.(2)晚期限制型充盈異常:表現(xiàn)為E峰升高,E峰減速時(shí)間縮短,E/A顯著增大.(3)中期假性正?；溆?界于以上二者之間,表現(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常.4.UCG檢查無瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.慢性心衰治療指南解讀27舒張性心衰舒張心衰診斷要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀27舒張性心衰治療要點(diǎn)1.積極控制血壓,即130/802.控制房顫心率和心律

12、,盡可能維持竇律.3.應(yīng)用利尿劑,但不宜過度.4.血運(yùn)重建,尤其是缺血性損害或冠心病5.逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善左室舒張功能,可用ACEI,ARB,阻滯劑.維拉帕米對(duì)肥厚型心肌病有益.6.地高辛不用.7.如同時(shí)有收縮性心衰則以治療后者為主.慢性心衰治療指南解讀28舒張性心衰治療要點(diǎn)1.積極控制血壓,即130/80慢性心衰瓣膜性心臟病心衰治療一.二尖瓣狹窄:內(nèi)科治療重點(diǎn)是針對(duì)房顫和血栓合并癥.阻滯劑主要針對(duì)快速房顫和竇速.二窄主要治療為手術(shù). 1.經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面積1.5cm),無左房血栓和/或中重度二漏,NYHA-級(jí),有癥狀(1類A級(jí))或無癥狀(1類,C級(jí)).

13、(2)中重度二窄,瓣膜不柔韌且有鈣化,NYHA-,不適宜手術(shù)或手術(shù)高危者(a類,C級(jí)). 2.手術(shù)指征:(1)瓣膜顯著鈣化,纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合,不宜球囊擴(kuò)張;或因血栓,重度二漏,球囊擴(kuò)張禁忌,可手術(shù),盡量做瓣膜修補(bǔ)術(shù)(1類,B級(jí));伴同重度二漏,需做瓣膜置換術(shù)(1類,C級(jí));(2)重度二窄(瓣口面積60mmHg),NYHA1-級(jí)患者,不能做球囊擴(kuò)張或手術(shù)修補(bǔ),需做換瓣術(shù)(a類,C級(jí)).慢性心衰治療指南解讀29瓣膜性心臟病心衰治療一.二尖瓣狹窄:慢性心衰治療指南解讀29二.二尖瓣脫垂 二脫不伴二漏時(shí),內(nèi)科治療主要預(yù)防心內(nèi)膜炎和防栓塞.阻滯劑用于伴有心悸,心動(dòng)過速或伴交感興奮增加癥狀及有胸痛,憂

14、慮的患者.三.二漏二漏手術(shù)指征(1)急性二漏應(yīng)盡早手術(shù),內(nèi)科僅為術(shù)前準(zhǔn)備.(2)慢性重度二漏伴NYHA-級(jí)癥狀,但無重度左室功能不全(LVEF55mm(1類,B級(jí)).(3)無癥狀慢性,重度二漏伴輕中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收縮末期徑40mm(1類,B級(jí)).(4)大多數(shù)需手術(shù)者,二尖瓣修補(bǔ)優(yōu)于換瓣(1類,C級(jí)).慢性心衰治療指南解讀30二.二尖瓣脫垂慢性心衰治療指南解讀30三窄病因幾乎均為風(fēng)濕性,多伴左心瓣膜病.平均壓差5mmHg有臨床意義.1.內(nèi)科治療:可用利尿劑,但作用有限.2.外科治療:經(jīng)皮球囊擴(kuò)張報(bào)道不多,且常引起嚴(yán)重三漏.應(yīng)同時(shí)檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無反流,

15、以判斷能否修補(bǔ).對(duì)瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)換瓣,宜用生物瓣而不是機(jī)械瓣,因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高.慢性心衰治療指南解讀31三窄慢性心衰治療指南解讀31三漏三漏多數(shù)為功能性,繼發(fā)于右室壓力或容量負(fù)荷過重致瓣環(huán)擴(kuò)大.1.內(nèi)科治療:可用利尿劑.無癥狀三漏,肺動(dòng)脈壓60mmHg,二尖瓣正常時(shí),不需手術(shù).2.外科治療:(1)三尖瓣修補(bǔ)適用于重度三漏伴二尖瓣病變需手術(shù)治療者(1類,B級(jí)).應(yīng)用人造瓣環(huán),而不是縫合術(shù).(2)三尖瓣置換術(shù)適用于重度三漏伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常,不能作瓣環(huán)成形術(shù)或修補(bǔ)者(a類,C級(jí)),同樣應(yīng)選用生物瓣.(3)三尖瓣置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)適用于有癥狀重度原發(fā)性三漏(a類,C級(jí)).慢性心衰治療指南

16、解讀32三漏慢性心衰治療指南解讀32主動(dòng)脈瓣狹窄無特殊內(nèi)科治療,ACEI具擴(kuò)血管作用,應(yīng)慎用瓣膜狹窄者,以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少,引起低血壓,暈厥.主窄應(yīng)避免應(yīng)用阻滯劑等負(fù)性肌力藥物. 重度主窄手術(shù)指征(1)所有有癥狀重度主窄(瓣口面積1.0cm)患者(1類,B級(jí));(2)無癥狀重度主窄,以下情況應(yīng)手術(shù):需行冠脈旁路術(shù),升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者(1類,C級(jí));LVEF0.3m/s(a類,C級(jí)).重度主窄應(yīng)選瓣膜置換術(shù).經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊成形術(shù)尚不成熟,僅適用不能手術(shù)者姑息治療.慢性心衰治療指南解讀33主動(dòng)脈瓣狹窄慢性心衰治療指南解讀33主漏有癥狀主漏應(yīng)手術(shù).1.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用指征(1)有癥

17、狀重度主漏,因其他原因不能手術(shù)者(1類,B級(jí));(2)重度心衰和重度左室功能不全,換瓣前短期治療改善血流動(dòng)力學(xué)(a類,C級(jí));此時(shí)不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥;(3)無癥狀主漏,已有左室擴(kuò)大而收縮功能正常,可長(zhǎng)期應(yīng)用,以延長(zhǎng)代償期(b類,B級(jí));(4)已置換瓣膜,但仍有持續(xù)左室功能異常(b類,B級(jí)). 血管擴(kuò)張劑包括ACEI,不推薦無癥狀且心功能正常的輕中度主漏.對(duì)于無癥狀伴左室功能異常者應(yīng)手術(shù)治療.慢性心衰治療指南解讀34主漏慢性心衰治療指南解讀34重度主漏手術(shù)指征:(1).有癥狀(呼吸困難,NYHA-級(jí)或心絞痛)的主漏患者(1類,B級(jí));(2)無癥狀重度主漏伴下列情況者應(yīng)手術(shù):靜息LVEF50%伴重

18、度左室擴(kuò)大:左室舒張末期內(nèi)徑70mm或左室收縮末期徑50mm(a類,C級(jí)).不論主漏嚴(yán)重性如何,但升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張:馬凡綜合征直徑45mm(1類,C級(jí)),二葉主動(dòng)脈瓣直徑50mm(a類,C級(jí)),其他主漏患者直徑55mm(a類,C級(jí))慢性心衰治療指南解讀35重度主漏手術(shù)指征:慢性心衰治療指南解讀35心衰合并心律失常治療一.心衰并室性心律失常治療1.阻滯劑可降低心衰猝死(1類,A級(jí)),單獨(dú)或與其他藥聯(lián)用可治持續(xù)性或非持續(xù)性室性心律失常(a類,C級(jí)).2.抗心律失常藥僅用于嚴(yán)重,癥狀性室速,胺碘酮首選(b類,B級(jí)).3.無癥狀,非持續(xù)性室性心律失常(包括頻發(fā)室早,非持續(xù)性室速)不建議除阻滯劑外抗心律

19、失常藥包括胺碘酮(類,A級(jí)).4.1類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常,增加死亡率,應(yīng)避免使用(類,B級(jí)).5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以減少器械放電(a類,C級(jí)).慢性心衰治療指南解讀36心衰合并心律失常治療一.心衰并室性心律失常治療慢性心衰治療指心衰合并房顫治療要點(diǎn)1.心衰并房顫釆用復(fù)律及維持竇律價(jià)值尚未明確(b類,C級(jí))因而目前治療目的是控制心室率及防血栓栓塞合并癥(1類,C級(jí)).2.阻滯劑,洋地黃或二者聯(lián)合可用于心衰并房顫控制心室率,如阻滯劑禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1類,A級(jí)).應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的(a類,A級(jí)).3.胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律,不使用其他抗心律失常

20、藥(1類,C級(jí)),如有條件也可用多非力特(a類,B級(jí))4.心衰伴陣發(fā)性或持續(xù)性房顫或曾有血栓栓塞史者,應(yīng)予華法林抗凝治療慢性心衰治療指南解讀37心衰合并房顫治療要點(diǎn)慢性心衰治療指南解讀37合并其他疾病的心衰治療一.心血管疾病1.心衰并高血壓:應(yīng)選擇利尿劑,ACEI和阻滯劑,應(yīng)避免應(yīng)用具心臟抑制作用的大多數(shù)鈣拮抗劑或具有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑(如阻滯劑).2.心衰并糖尿病:盡管阻滯劑可掩蓋低血糖或促發(fā)胰島素抵抗,仍應(yīng)用阻滯劑.噻唑烷二酮類降糖藥可增加外周水腫,NYHA-應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用,NYHA-不用這類降糖藥.3.冠心病并心衰:心衰并心絞痛應(yīng)冠脈血運(yùn)重建(1類,A級(jí)),并用控制心絞痛和心衰藥,如阻滯劑和硝酸酯類藥(1類,B級(jí));應(yīng)用利尿劑控制液體潴留.大多數(shù)鈣拮抗劑應(yīng)避免使用,合并心絞痛或高血壓可用氨氯地平或非洛地平.4.心梗并心衰但無心絞痛,可用ACEI和阻滯劑,阿司匹林和血運(yùn)重建是否有益尚不明確,但傾向應(yīng)用.慢性心衰治療