慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀課件

1、全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬 HBV 感染高流行區(qū)，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染 HBV .流行病學(xué)慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20221全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億流行病學(xué)慢性急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率70-86%代償期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%嬰幼兒期自然史慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20222急性H

2、BV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費 - 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年預(yù)防慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20223乙型肝炎疫苗預(yù)防預(yù)防慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/2/202意外暴露HBV后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6個月內(nèi)復(fù)查 - 已

3、接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。 未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU， 并同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1 和6個月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g預(yù)防慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20224意外暴露HBV后預(yù)防預(yù)防慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/2/2HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染臨床診斷慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20225HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA慢性

4、乙型肝炎 - HBeAg陽性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 - HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變臨床診斷慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20226慢性乙型肝炎臨床診斷慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/2/202生化學(xué)檢查 - ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 - 血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時間(PT)：反映肝臟凝血因

5、子合成功能 - 膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 - 白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考 - 甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20227生化學(xué)檢查實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/2/202介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)項 目輕 度中 度重 度ALT(IU/L)3ULN3-10ULN10ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.585.5ALB(g/L)3533-3432A/G1.5-1.31.2-1.00.9EP(%)2122-2526PTA(%)79-7170-6160

6、-40慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20228介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)項 目輕 度中 度重 度HBV血清學(xué)檢測 - HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法 - HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBs轉(zhuǎn)陽 - HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBe轉(zhuǎn)陽實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/20229HBV血清學(xué)檢測實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/2/HBV DNA、

7、基因型和變異檢測 - HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況 - HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性 片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法 - HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時 PCR法、線性探針反向雜交法等實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202210HBV DNA、基因型和變異檢測實驗室檢查慢性乙肝防治指南權(quán)可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性

8、乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等影像學(xué)診斷慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202211可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計算機(jī)斷層掃描 (CT慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化病理學(xué)診斷慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202212慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥介紹：慢性肝炎炎癥活動

9、度(G)分級標(biāo)準(zhǔn)級匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi)HAI積分0無炎癥 無炎癥 01匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶1-32輕度碎屑樣壞死變性，點、灶狀壞死4-83中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死9-124重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-18慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202213介紹：慢性肝炎炎癥活動度(G)分級標(biāo)準(zhǔn)級匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi)慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)

10、、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵治療的總體目標(biāo)慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202214慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 HBV 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： HBV DNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷貝/ml ALT2ULN；如IFN治療，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝組織學(xué)Knodell HAI4具有并有或患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202215抗病毒治療的一般適應(yīng)證：抗病

11、毒治療的一般適應(yīng)證慢性乙肝防治指干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 - 有下列因素可取得較好療效：治療前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對 治療依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治療前HBV DNA、ALT水平及患者的性別是 預(yù)測療效的主要因素 干擾素治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202216干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素干擾素治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 - 治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg

12、、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； 對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓； 排除自身免疫性疾?。荒蛉私q毛膜促性腺激 素(HCG)檢測以排除妊娠十二、干擾素治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202217干擾素治療的監(jiān)測和隨訪十二、干擾素治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解拉米夫定(lamivudine) - 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovir dipivoxil) - 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測恩替卡韋(entecavir) - 研究表明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0

13、核苷(酸)類似物治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202218拉米夫定(lamivudine)核苷(酸)類似物治療慢性乙肝應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪 - 治療前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情 需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治療中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每3個月一次；病毒學(xué) 指標(biāo)治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根據(jù)病情需要，檢測血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等核苷(酸)類似物治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀1

14、0/6/202219應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪核苷(酸)類似物治療慢慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 - 慢性 HBV 攜帶者：如肝組織學(xué)Knodell HAI4或 G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療 - 非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療 - 攜帶者應(yīng)每 3-6 個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎 蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2ULN且同時 HBV DNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202220慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者抗病毒治療的推薦意

15、HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 - 對于HBV DNA1105拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用 IFN(應(yīng)ALT10ULN)或核苷(酸)類似物治療 - 對HBV DNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測 病情 3 個月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng) 抗病毒治療抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202221HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時如 HBV DN

16、A檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT 復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次(每次 至少間隔6個月)仍保持不變者可以停藥 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。 - 恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服?？共《局委煹耐扑]意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202222HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 對于HBV DNA1104拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至 檢測不出H

17、BV DNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù) 發(fā)率高，療程宜長，至少為1年 - 對達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持 續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202223HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少1年 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程 至少1年 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年 -

18、恩替卡韋：0.5mg(對拉米夫定耐藥患者為1mg)， 每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202224HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg陽性者治療指征為HBV DNA105 拷貝/ml， HBeAg陰性者為HBV DNA104 拷貝/ml，ALT 正常 或升高。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程 - 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可 能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑

19、量開始抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202225乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解兒童患者 - 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的 適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為 3-6 MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2 - 在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療 抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202226兒童患者 抗病毒治療的推薦意見慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于 ALT 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上

20、可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用引起不良效應(yīng)抗炎保肝治療慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202227抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于干擾素類 - 優(yōu)點是療程相對固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高， 療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是需要注射 給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者核苷(酸)類似物 - 優(yōu)點是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，可用于肝功 能失代償者；缺點是療程相對不固定，HBeAg血清 學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐 藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化抗病毒治療的藥物選擇和流程 慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀10/6/202228干擾素類抗病毒治療的藥物選擇和流程 慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀抗病毒治療的藥物選擇和流程 ALT2ULNHBV DNA1105拷貝/mlALT2ULNALT2ULNHBV DNA1104拷貝/ml普通IFN或PegIFN-2a或拉米夫定或阿德福韋酯或恩替