惡性心律失常的急診藥物治療課件

1、惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律失常的急診藥物治療惡性心律正常心電圖2正常心電圖2簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支3簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素在CAST試驗(yàn)之后，對(duì)心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰4隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失惡性心律失常的分類按心律失常速率分為

2、：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常5惡性心律失常的分類按心律失常速率分為：5室性早搏二聯(lián)律6室性早搏二聯(lián)律6連發(fā)三個(gè)室性早搏7連發(fā)三個(gè)室性早搏7室性早搏二聯(lián)律8室性早搏二聯(lián)律8室性早搏三聯(lián)律9室性早搏三聯(lián)律9室性早搏四聯(lián)律10室性早搏四聯(lián)律10室性早搏的RonT11室性早搏的RonT11多源性室性早搏12多源性室性早搏12室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人0.12秒，小兒0.102.早搏之前無及其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代償期多呈完全性。13室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人1

3、414室性心動(dòng)過速15室性心動(dòng)過速15非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）16非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）16單形性和多形性室性心動(dòng)過速17單形性和多形性室性心動(dòng)過速17陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者18陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；18尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等19尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：19尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速20尖端扭轉(zhuǎn)

4、型室性心動(dòng)過速20心室撲動(dòng)21心室撲動(dòng)21心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRST波群無法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200250次/分22心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無P波，22心室顫動(dòng)23心室顫動(dòng)23 心房撲動(dòng)P波消失，代之以有規(guī)律的鋸齒波（F波），頻率為250-350次/分；F波及QRS波群的比例可固定，則RR間期相等；可不固定，則RR間期不等，心室率不規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常。24 心房撲動(dòng)P波消失，代之以有規(guī)律的鋸齒病因及癥狀正常人，最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、還可見于甲亢等。癥狀：心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、可誘發(fā)心力衰竭和心絞痛；聽診心律可規(guī)則可不規(guī)則。25病因及癥狀正常人

5、，最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、還可見于心房顫動(dòng)P波消失；代之以形態(tài)、大小、間隔均不等的顫動(dòng)波（f波），頻率為350-600次/分；RR間期絕對(duì)不等；QRS波群形態(tài)正常。26心房顫動(dòng)P波消失；代之以形態(tài)、大小、間隔均不等的顫動(dòng)波（f病因及癥狀同房撲陣發(fā)性房顫：正常人持續(xù)性房顫：心瓣膜病、冠心病、甲亢癥狀：心室率不快者無癥狀，快者可有心悸、心力衰竭和心絞痛；心房顫動(dòng)后血流瘀滯，心房失去收縮力，易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落，可引起體循環(huán)栓塞，常見腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞。心臟聽診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，心率大于脈率，又稱短絀脈。27病因及癥狀同房撲27房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯

6、二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)28房室傳導(dǎo)阻滯28一度房室傳導(dǎo)阻滯29一度房室傳導(dǎo)阻滯29二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)30二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)30二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)31二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)31莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。32莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間

7、期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差33二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)莫氏II 型阻滯34莫氏II 型阻滯34三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波及QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）35三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各三度房室傳導(dǎo)阻滯36三度房室傳導(dǎo)阻滯36急診心律失常處理程序37急診心律失常處理程序37惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀

8、和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。38惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：38惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷39惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲 評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否

9、48小時(shí) 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝40惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲40惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過速： 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療41惡性心律失常的急診處理程序和原則41惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚碓跓o法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，

10、有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）42惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序43穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序43惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)44惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力

11、學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）45惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：45惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉46惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：46室顫/無脈搏室速處理程序47室顫/無脈搏室速處理程序47病 例 病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心

12、肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。48病 例 病例：男，40歲，體重100kg。48病 例第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。

13、靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天及利多卡因同用。口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid。患者于發(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。49病 例第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。49關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)： 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作

14、要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激50關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：50關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂51關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用關(guān)于終止發(fā)作根

15、據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，及觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化52關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)

16、復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。53關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，急診藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性

17、很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降54急診藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：54急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。55急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)

18、作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷 56急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥56急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。57急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥57急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立

19、即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加58急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法58急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 59急診藥物的選擇胺碘酮靜

20、脈胺碘酮的劑量59急診藥物的選擇胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 及-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了及靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效60急診藥物的選擇胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 60急診藥物的選擇胺碘酮口服及靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速復(fù)

21、發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈及口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。 61急診藥物的選擇胺碘酮口服及靜脈胺碘酮的關(guān)系61急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過長，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多62急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)62急診藥物的選擇胺碘酮靜脈

22、應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)63急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)63惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)64惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)64有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過

23、度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 65有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)65有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 66有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按

24、持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療67有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)67有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 68有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：68抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮及美西律合用。c類藥我國現(xiàn)常用者為

25、普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。69抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。70其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多70其他藥物在維持

26、治療中的地位胺碘酮以外的類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用及劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥Drenadarone(丁仲）為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用及胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察71其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物71口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 口服維持的劑量大劑量維持（0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對(duì)此類病人并不合適應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實(shí)踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時(shí)是需要的。我們有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全72口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 口服維持的劑量72口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療73