急診PCI治療要點(diǎn)課件

1、急診PCI治療要點(diǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心王樂豐急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)王樂豐急診PCI治療要點(diǎn)急性心肌梗塞治療的目標(biāo):縮小梗塞面積保護(hù)心功能防治并發(fā)癥降低死亡率急診PCI治療要點(diǎn)急性心肌梗塞治療的目標(biāo):縮小梗塞面積急診PCI治療要點(diǎn)Time DependentWavefront of Necrosis 無論何種血運(yùn)重建方式，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)：時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急診PCI治療要點(diǎn)Time Dependent 無論何種血運(yùn)重建方式，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀識別呼叫急救系統(tǒng)急診科心導(dǎo)管室院前處理再灌注治療時(shí)間延遲心肌細(xì)胞丟失增加延遲治療就是否定治療急診PCI治療要點(diǎn)癥狀識別呼叫急救系統(tǒng)

2、急診科心導(dǎo)管室院前處理再灌注治療時(shí)間延遲時(shí)間就是心肌0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死程度 血管閉塞時(shí)間急診PCI治療要點(diǎn)時(shí)間就是心肌0h 1h 時(shí)間對再灌注搶救的意義0 0.5 hrs 預(yù)防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6 hrs 心肌挽救降低, IRA開通的益處 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處急診PCI治療要點(diǎn)時(shí)間對再灌注搶救的意義0 0.5 hrs 預(yù)防梗死急診時(shí)間就是生命 對急性冠脈綜合征（ACS），降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)、正確的診斷與治療。 AMI發(fā)生后，從起病到獲得積極干預(yù)的時(shí)間間隔與心肌壞死的面積、并發(fā)癥

3、和存活率直接相關(guān)：在起病后70分鐘內(nèi)接受治療患者的死亡率是1.2%，而在6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的死亡率為6%急診PCI治療要點(diǎn)時(shí)間就是生命 對急性冠脈綜合征（ACS），降Door to B 時(shí)間和一年死亡率的關(guān)系2小時(shí)就診：D toB時(shí)間1.5h 1.9% D toB時(shí)間1.5h 3.9%2小時(shí)就診: D toB時(shí)間1.5h 5.1% D toB時(shí)間 1.5h 4.8%Brodie JACC 2003急診PCI治療要點(diǎn)Door to B 時(shí)間和一年死亡率的關(guān)系2小時(shí)就診：D NRMI 2:隨著D-B時(shí)間的延長死亡率增加急診PCI治療要點(diǎn)NRMI 2:隨著D-B時(shí)間的延長死亡率增加急診PCI治療要

4、急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)北京朝陽醫(yī)院單中心急診PCI結(jié)果分析時(shí)間段（分）平均onset-door183150door-lab7459door-consult3.52.1consult-consent3744consent-lab3111onset-balloon278159door-balloon9858lab-balloon2510onset-lab257164急診PCI治療要點(diǎn)北京朝陽醫(yī)院單中心急診PCI結(jié)果分析時(shí)間段（分）平均onse北京朝陽醫(yī)院單中心急診PCI結(jié)果分析對上表數(shù)據(jù)需要說明：參與綠色通道的醫(yī)護(hù)人員基本能保證在30分鐘內(nèi)全部到位時(shí)間耽誤環(huán)節(jié)在患者家中：胸痛不及時(shí)求

5、助醫(yī)生，平均花費(fèi)時(shí)間在3小時(shí)左右在急診科：患者及家屬商量及做出決定耗費(fèi)很多時(shí)間，平均在60分鐘左右急診PCI治療要點(diǎn)北京朝陽醫(yī)院單中心急診PCI結(jié)果分析對上表數(shù)據(jù)需要說明：急診冠脈堵塞再灌注遠(yuǎn)端栓塞炎癥細(xì)胞聚集內(nèi)皮損傷組織水腫血小板/纖維素聚集氧自由基微血管收縮血栓、粥樣斑塊遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞 No-reflow重視無復(fù)流現(xiàn)象的防治急診PCI治療要點(diǎn)冠脈堵塞再灌注遠(yuǎn)端栓塞炎癥細(xì)胞聚集內(nèi)皮損傷組織水腫血小板/纖無復(fù)流的相關(guān)臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行直接PCI治療及心肌聲學(xué)造影檢查。Logistic多因素分析提示，心肌受損程度（Q波計(jì)數(shù)），室壁運(yùn)動積分，干預(yù)前梗塞相關(guān)血管血流，以

6、及缺乏梗塞前心絞痛是無再流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測因素Toshiyuki等的研究則表明缺乏梗塞前心絞痛是發(fā)生無再流現(xiàn)象唯一的強(qiáng)有力預(yù)測因素朝陽醫(yī)院一組研究表明：癥狀開始到再灌注的時(shí)間、梗塞前心絞痛、Killip心功能分級、Q波計(jì)數(shù)是無復(fù)流的預(yù)測因素 急診PCI治療要點(diǎn)無復(fù)流的相關(guān)臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行預(yù) 后與冠脈前向血流恢復(fù)正常的病人相比，無復(fù)流病人在急性心肌梗塞早期易出現(xiàn)心力衰竭，左室進(jìn)行性擴(kuò)張和重構(gòu)，持續(xù)無復(fù)流的病人有較高的病死率和再梗塞率住院期間，無復(fù)流組的CK峰值較高，惡性心律失常發(fā)生率較高，心臟破裂較多，泵衰竭較多，重復(fù)PTCA患者較多，LVEF值較低，心源性死亡較多

7、 發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的患者近遠(yuǎn)期預(yù)后差，再次住院率和各種事件率（心肌梗死、心功能不全、并發(fā)癥及死亡率等）均較高。急診PCI治療要點(diǎn)預(yù) 后與冠脈前向血流恢復(fù)正常的病人相比，無復(fù)流病人在急性心肌OcclusionPenetrationSlow FlowNormal FlowTIMI 0TIMI 1TIMI 2TIMI 3% Mortality9.3%6.1%3.7%p0.0001 vs TIMI 0/1p0.0001 vs TIMI 2P=0.003 vs TIMI 0/1Team 2Team 2Team 2GermanGermanGermanGUSTO 1GUSTO 1GUSTO 1TAM I 1-

8、7TAM I 1-7TAM I 1-7TIM I 1,45,10BTIM I 1,45,10BTIM I 1,45,10BCM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesSample Size of Pooled Analysis: 5,498101633344427841319915182934Restoration of “Normal” Epicardial Flow Yields Better OutcomesUnfortunately rate of agreement only 71%急診PCI治療要點(diǎn)OcclusionPenetrationSl

9、ow FlowN急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)FZ 2008-10心肌blush分級和30天死亡，或死亡/心梗發(fā)生率的關(guān)系Myocardial blush gradeP = 0.001TAPAS研究急診PCI治療要點(diǎn)FZ 2008-10心肌blush分級和30天死亡，或死亡FZ 2008-12心肌blush分級和1年死亡，或死亡/心梗發(fā)生率的關(guān)系Myocardial blush gradeP = 0.001TAPAS研究急診PCI治療要點(diǎn)FZ 2008-12心肌blush分級和1年死亡，或死亡/EMERALD研究：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置作用被否定急診PCI治療要點(diǎn)EMERALD研究：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置作

10、用被否定急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)急診PCI治療要點(diǎn)1071 STEMI patients randomized535 were assigned tothrombus aspiration33did not undergo PCI502 underwent primary PCI295underwent TA followed bydirect stenting153 underwent TA with additionalballoon dilation 54had crossover to conventi

11、onalPCI536 were assigned toconventional PCI33 did not undergo PCI503 underwent primary PCI485underwent balloon dilationfollowed by stenting 12underwent conventional PCIwith additional TA 6had crossover to TA530 complete follow-up at 1 year530 complete follow-up at 1 yearTAPAS研究： 血栓抽吸導(dǎo)管作用得到肯定急診PCI治療要

12、點(diǎn)1071 STEMI patients randomizedSvilaas T et al. NEJM 2008;358:557 - FZ 2008-8Primary endpoint: Myocardial blush gradeP 0.001 Patients (%)Thrombus aspirationConventional PCI急診PCI治療要點(diǎn)Svilaas T et al. NEJM 2008;358Svilaas T et al. NEJM 2008;358-557 - FZ 2008-9ST-segment elevation resolutionPatients (%)

13、Thrombus aspirationConventional PCIP 0.001急診PCI治療要點(diǎn)Svilaas T et al. NEJM 2008;358一年心源性死亡下降46%急診PCI治療要點(diǎn)一年心源性死亡下降46%急診PCI治療要點(diǎn)對比血栓抽吸導(dǎo)管和常規(guī)PCI的薈萃分析心肌灌注分級（MBG ）3級比率分別為52.1和 31.7%)急診PCI治療要點(diǎn)對比血栓抽吸導(dǎo)管和常規(guī)PCI的薈萃分析心肌灌注分級（MBG明顯降低了30天死亡率 (分別為1.7 vs.3.1%）急診PCI治療要點(diǎn)明顯降低了30天死亡率 (分別為1.7 vs.3.1%）急診30NEW RecommendationAs

14、piration thrombectomy isreasonable for patientsundergoing primary PCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB急診PCI治療要點(diǎn)30NEW RecommendationAspirationPCI in STEMI%p=0.023p0.05p=0.005PTCA N = 483Stent N = 401Stent N = 301PTCA

15、 or Stent N = 2082Stent N = 400p=0.038p=0.0130 天終點(diǎn)事件 (死亡, 再梗, 急診再血管化)IIb/IIIa受體拮抗劑急診PCI治療要點(diǎn)PCI in STEMI%p=0.023p0.05p=0.DEBATER研究急診PCI治療要點(diǎn)DEBATER研究急診PCI治療要點(diǎn)阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失?。═VF）發(fā)生率 急診PCI治療要點(diǎn)阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失?。═VF）發(fā)生率 急診阿昔單抗組及對照組1年MACE發(fā)生率 急診PCI治療要點(diǎn)阿昔單抗組及對照組1年MACE發(fā)生率 急診PCI治療要點(diǎn)AMI患者于急救車或基層醫(yī)院診斷并給予AS

16、A + 600 mg 氯吡格雷 +靜脈肝素Angiogram替羅非班*安慰劑轉(zhuǎn)運(yùn)PCI centerAngiogramTirofibanprovisionalTirofiban contdON-TIME -2 N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion急診PCI治療要點(diǎn)AMI患者于急救車或基層醫(yī)院診斷并給予Angiogram替羅PCI術(shù)前后ST段回落情況Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation14.39.112.19.45.98.14.86.314

17、.59.110.99.24.45.33.34.30.0020.0220.028p=0.84mm隨機(jī)時(shí)造影前術(shù)后60分鐘術(shù)后90分鐘急診PCI治療要點(diǎn)PCI術(shù)前后ST段回落情況Ongoing Tirofiban30天無事件生存率Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationP = 0.013 74.0%66.7%急診PCI治療要點(diǎn)30天無事件生存率Ongoing Tirofiban In 1 年無事件生存率P = 0.007open label & double-blind, n = 1.155急診PCI治療要點(diǎn)1 年無事件生存率P =

18、 0.007open label &39 It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:abciximabtirofiban and eptifibatideUse of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIII