壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房課件

1、壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房查房?jī)?nèi)容：主題：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析對(duì)象：重癥（二） 11床徐某某目標(biāo)：掌握此類(lèi)病人的護(hù)理及注意事項(xiàng)，了解膽囊炎的相關(guān)知識(shí)。查房?jī)?nèi)容：主題：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析目錄病史匯報(bào)病情演變護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)問(wèn)題討論目錄病史匯報(bào)基本信息個(gè)人史：男，66歲，出生地 ，農(nóng)民，文化程度不詳婚育史：已婚，妻子及1子均體健。家族史：父母已故，死因不詳；一姐及兩妹均體健；否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族史。過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)既往史：平素健康狀況一般，高血壓病史8年，痛風(fēng)病史4年基本信息個(gè)人史：男，66歲，出生地 ，農(nóng)民

2、，文化程度不詳病史患者因“反復(fù)左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天” 入院。既往有高血壓病史8年，痛風(fēng)病史4年。MRCP膽道（3.0T）：膽囊炎，膽囊窩積液。完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊局部有壞疽穿孔。術(shù)前凝血普提示凝血功能障礙，術(shù)中血壓偏低，在大劑量去甲微泵維持下收縮壓最低75mmHg左右，純氧吸入下氧飽和度94%左右（同期血?dú)夥治鍪綪aO2 107mmHg）?？紤]急性壞疽性膽囊炎，急性腹膜炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭（重癥膿毒癥，膿毒性休克，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙）。病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)我科繼續(xù)搶救治療病史患者因“反復(fù)左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天” 入院。既往有入科后

3、信息神志：昏迷，呼吸：呼吸機(jī)機(jī)械通氣，PRVC模式，Vt 450ml，F(xiàn)iO2 100%，R 21次/分，自主觸發(fā)存，SpO2 100%；心電監(jiān)護(hù)： T 35.7,HR93次/分（竇性）,BP107/63mmHg； 腹腔引流管：血性，量少，傷口敷料干燥入科后信息神志：昏迷，入科診斷急性壞疽性膽囊炎急性腹膜炎多臟衰（重癥膿毒血癥，膿毒性休克，凝血功能障礙）血小板減少癥肺部感染高血壓病痛風(fēng)入科診斷急性壞疽性膽囊炎診療1.重癥監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣支持加強(qiáng)氣道護(hù)理；2. 補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療必要時(shí)輸成分血；3.強(qiáng)有力抗感染治療4.多臟器功能保護(hù)：化痰，保護(hù)腎，營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療診療1.重癥監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣支

4、持加強(qiáng)氣道護(hù)理；現(xiàn)病史患者神志清，精神可體溫正常面罩吸氧，流量5L/min下呼吸頻率在1524次/分，氧飽和度維持在99100%生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)肝膽外科二繼續(xù)治療。現(xiàn)病史患者神志清，精神可病情演變神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他指標(biāo)病情演變神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神志轉(zhuǎn)清，后咪唑鎮(zhèn)靜神經(jīng)系統(tǒng)神志轉(zhuǎn)清，后咪唑鎮(zhèn)靜呼吸系統(tǒng)入科當(dāng)天模式：PRVC-PCFiO2 ：100-50%SPO2：100%R：1520次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2 ：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2 ：45%SPO2：100%R：14-21次/分上

5、午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%呼吸系統(tǒng)入科當(dāng)天模式：PRVC-PC6.26模式：PC-SI血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅h(huán)系統(tǒng)6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血漿1090ml去甲8mg林格萬(wàn)汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血漿390ml去甲4mg異丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29轉(zhuǎn)科BP HR可循環(huán)系統(tǒng)6.25 BP107-168/63-82mmHg，H消化系統(tǒng)持續(xù)胃腸減壓性：黃綠色-黃褐色-黃色量：440ml-300ml-2

6、00ml-180ml消化系統(tǒng)持續(xù)胃腸減壓其他指標(biāo)（出入量）其他指標(biāo)（出入量）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）護(hù)理診斷1.體液不足 與膿毒性休克有關(guān)2.清理呼吸道低效 與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂5.疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.焦慮，恐懼 與對(duì)疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1.體液不足 與膿毒性休克有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、體液得到及時(shí)補(bǔ)充2、勤吸痰，保持呼吸道通暢3、病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得到改善4、期間發(fā)生的水電解質(zhì)紊亂得到糾正5、病人疼痛控

7、制在可耐受范圍內(nèi)6、保持皮膚完整7、緩解患者焦慮護(hù)理目標(biāo)1、體液得到及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理措施體液不足 與膿毒性休克有關(guān) 1.補(bǔ)液擴(kuò)容： 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量 遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧 2.加強(qiáng)觀察：生命體征及循環(huán)功能，如脈搏，血壓和每小時(shí)尿量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理措施體液不足 與膿毒性休克有關(guān)護(hù)理措施清理呼吸道低效 與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)（1）抬高床頭30-45，保持呼吸道通暢，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律、深淺度，監(jiān)聽(tīng)雙肺呼吸音、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?）幫助病人翻身拍背，定時(shí)吸痰，加強(qiáng)氣道濕化，氣囊管理（25-30cmH2O

8、)（3）按醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，遵醫(yī)囑使用化痰藥，利于痰液排出。（4） 拔管后指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰護(hù)理措施清理呼吸道低效 與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓有關(guān) 1.禁食、胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維生素，水及電解質(zhì) 2.病情允許，盡早開(kāi)放飲食護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓有護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 1.遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、生化，觀察電解質(zhì)變化 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度，用數(shù)字評(píng)分表示2.藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、

9、解痙止痛藥護(hù)理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持清潔干燥（2）定時(shí)翻身，維持舒適體位，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適，鼓勵(lì)床上活動(dòng)（3）應(yīng)用氣墊床護(hù)理措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施焦慮，恐懼 對(duì)疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)。2.鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心支持。3.告知疾病的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施焦慮，恐懼 對(duì)疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)1、充分補(bǔ)液擴(kuò)容下，體液不足得到改善2、患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3、病人在禁食期間得到相應(yīng)體液補(bǔ)充，電解質(zhì)及酸堿度基本維持平衡4、疼痛得到緩解5、

10、皮膚完整，未發(fā)生壓瘡6、未出現(xiàn)明顯緊張焦慮的情況護(hù)理評(píng)價(jià)1、充分補(bǔ)液擴(kuò)容下，體液不足得到改善問(wèn)題討論1、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能2、膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)3、Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)4、休克患者觀察要點(diǎn)問(wèn)題討論膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能正常成人每日分泌膽汁800-1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能： 乳化脂肪 促進(jìn)脂溶性維生素吸收 抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成 刺激腸蠕動(dòng) 中和胃酸膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能正常成人每日分泌膽汁800-膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀：腹痛 消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食 發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：腹部壓痛 黃疸（1025的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見(jiàn)于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎 癥狀：消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等 右上腹和肩背部隱痛膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛， 或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)3940，呈弛張熱熱型黃疸Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)C