圍術期液體治療課件

1、圍術期液體治療 北京大學第三醫(yī)院麻醉科圍術期液體治療 北京大學第外科手術和危重病人治療中 液體復蘇的目標維持或達到正常血容量和血流動力學穩(wěn)定, 維持水電解質平衡恢復不同液體腔隙間的液體平衡維持一充足的血漿膠體滲透壓外科手術和危重病人治療中 液體復蘇的目標維持或達到正常外科手術和危重病人治療中 液體復蘇的目標增加微循環(huán)血流預防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝7. 保護腎臟功能外科手術和危重病人治療中 液體復蘇的目標增加微循環(huán)血流體液組成 體 液 男性占體重 60% 女性占體重 50% 細胞內(nèi)液 占體重 40% 細胞外液 占體重 20% 血管內(nèi)液 5% 組織

2、間液 15% 功能性細胞外液 18% 非功能性細胞外液和第三間隙 體液組成 體 液 細胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機磷酸根 蛋白質 細胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質 細胞內(nèi)、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓的改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動 細胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機磷酸根 組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間隙血漿組織間液晶體滲透壓 KPa724 723.3膠體滲透壓 KPa3.1 0.53總滲透壓 KPa727.1 723.8組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同血漿組織間液晶體滲透壓724 血漿膠體滲透壓雖

3、然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。 血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例血漿與組織間液的滲透平衡取決于： 毛細血管壁兩側的：靜水壓膠體滲透壓毛細血管通透性血漿與組織間液的滲透平衡取決于： V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V: 靜濾出量 kf：毛細血管通透系數(shù) Pcap：毛細血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時 PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計 V = kf (Pcap PISF) 因此 V = kf Pcap P 正常時： 毛細血管動脈端 Pca

4、p 4.5 Kpa P 3.3 Kpa 結果為正值，表明水分由毛細血管內(nèi)流向組織間液因此正常時 毛細血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結果為負值，表明水分由組織間 液向毛細血管返流 任何病理改變導致 kf 、Pcap 、P 變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動正常時 抗利尿激素(ADH) ADH 的水平變化可影響腎排尿中溶質濃度的變化，調(diào)節(jié)范圍在 50 mOsm/L 1400 mOsm/L 之間抗利尿激素(ADH) 非應激狀態(tài)病人，每一毫滲克分子溶質從腎排出可帶出10ml尿 而應激狀態(tài)的手術病人則每一毫滲克分子溶質的排出僅可帶出1.21.6ml尿，亦即每排10ml尿約含68m

5、Osm溶質。 非應激狀態(tài)病人，每一毫滲克分子溶質從腎排手術創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液 上腹部手術 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh 蒸 發(fā) 0.8 1.2ml/kgh手術創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液 上腹部手術 又有報告： 上腹部、胃、膽囊手術 細胞外液可丟失 1 2L 選擇性盆腔腫物根治術 可使血容量減少 0.5 1.0L 組織間液丟失 2L 左右 急性中等量失血時， 組織間液以500ml/ 10min的速度移至血管內(nèi)。又有報告：不同外科疾病體液丟失特點不同，應予注意：胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質含量 Na+ 138mEq/L K + 4.9mEq/L Cl 和4

6、%以上蛋白質腸梗阻： 腸液電解質含量特點 Na+ 110120mEq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍不同外科疾病體液丟失特點不同，應予注意：胃、腸穿孔、腹膜炎： 急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內(nèi)液也向組織間隙轉移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)血量急劇 組織灌注受損嚴重時使細胞膜通透性改變，細胞內(nèi)鈉、水潴留，細胞功能受損，病情更趨惡化。 急性膽道感染，急性胰腺炎：消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問題迅速補充功能性細胞外液；另外血細胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應予注意。消化道出血，肝脾破裂出

7、血的病人: 由此可見，手術和創(chuàng)傷可導致大量功能性細胞外液的丟失或轉移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和酌情補充膠體液。 由此可見，手術和創(chuàng)傷可導致大量功能性細胞外 這樣一方面可以及時恢復有效血容量，恢復組織灌注和氧供。另外70-80%的晶體液在2小時內(nèi)均可漏至血管外，使組織間液得到補充。 晶 ：膠 = 13 ：1 這樣一方面可以及時恢復有效血容量，恢復組 創(chuàng)傷、手術刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機體應激反應使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。 創(chuàng)傷、手術刺激

8、可使糖原分解、糖原異生作用增加，目前一般認為： 4小時以內(nèi)中、小手術，術中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過4小時以上的手術給予葡萄糖50 100克，應緩慢滴注。目前一般認為：過度輸注平衡鹽液可致不易維持有效血容量血管內(nèi)膠體滲透壓下降液體從血管內(nèi)組織間隙易致血管外水分過度增加 組織器官水腫血液過渡稀釋，影響組織氧供過度輸注平衡鹽液可致不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml 血管內(nèi)水分83ml不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分血管內(nèi)水分 250ml細胞外水分 1000ml血管

9、外水分 750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分 0ml平衡鹽液1000ml血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分 625ml細胞外水分 2500ml血管外水分 1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分 -1500ml3%Nacl 1000ml血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水血管內(nèi)水分 1000ml細胞外水分 1000ml血管外水分 0ml體內(nèi)總水分1000ml 細胞內(nèi)水分 0ml5% Albumin 1000ml血管內(nèi)水分細胞外水分血管外水分體內(nèi)總水分1000ml 膠 體 液膠體液 在美國通常使用 羥乙基淀粉 白蛋白 歐洲則多

10、使用 明膠制劑膠 體 液膠體液 膠體在體內(nèi)分布按下列公式JV= K ( PMV - PT) (COPMV - COPT)JV 液體跨越毛細血管透過率K 超濾系數(shù) PMV 毛細血管靜水壓PT 間質區(qū)靜水壓 COPMV 毛細血管內(nèi)膠體滲透壓COPT 間質區(qū)膠體滲透壓 反射系數(shù)(Reflection Coefficient) 防止膠體滲透過半透膜的能力，接近1.0時，膠體不能透過毛細血管膜而進入血管外間隙膠體在體內(nèi)分布按下列公式JV= K ( PMV - PT 不同組織的變化很大 肺 0.6 肌肉 0.9 腦 0.99 腎小球 1.0 肝臟0 不同組織的變化很大 創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會有明顯變化

11、如ARDS時， 肺更趨變小 手術創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形成“ Capillary Leak” 創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會有明顯變化 一旦膠體液進入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質區(qū)重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒有。這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。 一旦膠體液進入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠膠體液和晶體液的選擇Valanovich V. 復習八篇文獻，對應用晶體和膠體液復蘇病人的死亡率進行分析： 結果 ： 接受晶體液復蘇死亡率較 膠體液復蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/

12、膿毒血癥組 擇期手術組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術組晶體液死亡率增加7.8%膠體液和晶體液的選擇Valanovich V. 復習八篇文獻 嚴重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細血管通透性增加，可使給予的膠體液滲透到血管外，失去其擴張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。 嚴重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細血管通透 擇期手術病人，毛細血管漏出量僅局限于手術創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。 擇期手術病人，毛細血管漏出量僅局限于手術 目前，圍術期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶 ：膠

13、=13 ：1 目前，圍術期最初階段補充晶體液，隨后在需 術中補充的液體，最終都須排出體外，在無手術并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。 對于心、腎代償功能差的病人，應注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。 術中補充的液體，最終都須排出體外，在無手術并發(fā)膠體液 膠體液是高分子物質的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散。 常用的膠體液有 5%白蛋白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、血脈素等膠體液 膠體液是高分子物質的液體（分子量 輸注膠體液后，可產(chǎn)生高“膨脹壓”（Oncotic pressure

14、），血漿膠體滲透壓是維持血漿容量的重要因素，通過提高血漿膠體滲透壓，可使血管外組織間隙內(nèi)水鈉向血管內(nèi)移動，迅速恢復和維持有效循環(huán)血量和心排血量，保證器官灌注。 輸注膠體液后，可產(chǎn)生高“膨脹壓”（O1克HES可擴張16-17ml水1克白蛋白可擴張14-15ml水1克葡聚糖可擴張20-25ml水而明膠制劑和5%白蛋白則沒有間質液流入增多的證據(jù)1克HES可擴張16-17ml水5%血漿蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白補充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎）治療低蛋白血癥5%血漿蛋白（SPPS）鮮凍血漿（FFP） 含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人

15、鮮凍血漿（FFP） 含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 補充血容量 可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低 限量 1000ml葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚血定安 Gelofusine4%琥珀明膠鈉 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小時，24小時經(jīng)腎排出62%血定安 Gelofusine4%琥珀明膠血代 Haemaccel500ml 含血脈素 17.5克鈉 72.5 mmol 鉀 2.55 mmol鈣 3.13 mmol 氯 72

16、.5 mmol半衰期 4-6 小時明膠分子量 2800035000道爾頓 峰值容量效力 70% 維持時間 12 小時血代 Haemaccel500ml 含血脈素 17.5克羥乙基淀粉（HES）HES 200/0.5 6% 10%HES 450/0.7New HES 130/0.4 6%平均分子量 200000 D多數(shù)成分 70000 D 以上水結合力維持時間 1224小時腎閾 約為 5000070000 D羥乙基淀粉（HES）HES 200/0.5 容量效應HES 200/0.5 6% 平臺容量效力 100% 維持4小時 有效維持容量48小時 10% 平臺容量效力 145% 維持1小時 100

17、%維持3小時 有效維持容量48小時容量效應HES 200/0.5 一般認為，分子量10萬30萬D 的HES 具有防止和堵塞毛細血管漏的作用 因此，HES 200/0.5 可減少休克時血漿和白蛋白的滲漏，對減輕組織水腫和治療休克均有好處。 一般認為，分子量10萬30萬D 的HE一組30例普外手術后敗血癥病例 10%HES 1450ml/日 5%白蛋白1450ml/日 持續(xù)五天HES組 CI DO2 VO2 均明顯增加 胃粘膜pH值正常 SVR下降白蛋白組 CI DO2 VO2 和SVR變化不明顯 pHi下降一組30例普外手術后敗血癥病例 HES 6% 33ml/kg.h 10% 20ml/kg.h