帕金森病外科治療

1、帕金森病外科治療西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科陳偉博士 帕金森病外科治療 立體定向毀損手術(shù)； 腦深部電刺激治療； 干細(xì)胞療法；立體定向毀損術(shù)在左旋多巴發(fā)現(xiàn)以前便應(yīng)用于帕金森病的治療； 應(yīng)用立體定向技術(shù)將毀損源準(zhǔn)確引導(dǎo)至靶點(diǎn)，按照預(yù)定的要求對(duì)靶 點(diǎn)進(jìn)行毀損，從而制造處毀損灶或?qū)Σ≡町a(chǎn)生治療性損害的技術(shù)； 試圖中斷腦內(nèi)的異?；顒?dòng)；丘腦毀損術(shù)；蒼白球毀損術(shù)；丘腦底核毀損術(shù)； 目前射頻毀損技術(shù)臨床應(yīng)用較多；立體定向毀損術(shù) 單側(cè)毀損手術(shù)的近期療效很好，可以緩解帕金森病患者手術(shù)靶點(diǎn)對(duì)側(cè)肢體的肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和靜止性震顫，對(duì)左旋多巴導(dǎo)致的“異動(dòng)癥”和痛性痙攣有很好的療效。但對(duì)帕金森病的中線癥狀，如起

2、步困難、步僵等癥狀改善不明顯，手術(shù)后左旋多巴的量不能減少。其療效可以持續(xù)1-2年，以后隨著對(duì)側(cè)肢體的癥狀加重，先前手術(shù)帶來的好處逐漸會(huì)變得無足輕重。 如果進(jìn)行雙側(cè)的毀損手術(shù)，可能帶來不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，如吞咽、語言和平衡障礙，而且其兩年后的遠(yuǎn)期療效有著很大的不確定性。 丘腦底核（STN）的毀損手術(shù)，只有極少數(shù)臨床中心的個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行了嘗試，有極高的風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)偏身投擲或偏身異動(dòng)的副作用。 損毀手術(shù)對(duì)腦組織的破壞是永久性的，產(chǎn)生的并發(fā)癥也是永久性的 DBS 治療DBS 療法概述DBS 適應(yīng)癥介紹帕金森病DBS手術(shù)的流程 DBS術(shù)后患者管理 DBS 療 法 概 述DBS 治療Deep Brain S

3、timulation：腦深部電刺激,俗稱為“腦起搏 器”,簡稱為“ DBS”，通過植入大腦中的電極，發(fā)放高頻電刺激至以下控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán): 丘腦腹外側(cè)核 (Vim) 丘腦底核 (STN) 蒼白球內(nèi)側(cè)部 (GPi) 電刺激干擾異常神經(jīng)電活動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)控制環(huán)路恢復(fù)到相對(duì)正常的功能狀態(tài)，從而達(dá)到減輕運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的目的。DBS治療的適應(yīng)癥DBS 療法被 FDA批準(zhǔn)用于以下疾病的治療:特發(fā)性震顫FDA 批準(zhǔn)于1997年帕金森病FDA 批準(zhǔn)于2002年全球有超過75,000患者受益于腦深部電刺激療法中國有超過 2,200患者受益于腦深部電刺激療法DBS治療的靶點(diǎn)丘腦腹外側(cè)核: 特發(fā)性震顫丘腦底核: 帕

4、金森病和肌張力障礙蒼白球內(nèi)側(cè)部: 帕金森病和肌張力障礙DBS治療-產(chǎn)品簡介體內(nèi)植入部分DBS電極DBS延伸導(dǎo)線DBS神經(jīng)刺激器 Soletra單通道輸出Kinetra雙通道輸出腦深部電刺激治療系統(tǒng)的組成脈沖發(fā)生器(IPG)Soletra Model 7426重量: 42克尺寸:60mm X 55mm X 10mmKinetra Model 7428重量: 83克尺寸: 76mm X 61mm X 13mm腦深部電刺激治療系統(tǒng)的組成刺激電極型號(hào) 3389電極間距 0.5mm，長7.5mm用于STN、Vim型號(hào) 3387電極間距 1.5mm,長10.5mm用于GPi帽、環(huán)、導(dǎo)芯DBS示意圖帕金森病

5、的治療左旋多巴治療蜜月期（3-8年）過后的PD并發(fā)癥異動(dòng)癥劑峰雙相運(yùn)動(dòng)波動(dòng)劑末：開關(guān)現(xiàn)象開期延遲或者無開期非運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)期焦慮、不安、易激惹疼痛、刺痛、出汗、心情改變、嗜睡、尿頻左旋多巴治療蜜月期（3-8年）過后的PD并發(fā)癥6-8Hours3-5Hours0.5-2Hours開期伴異動(dòng)癥關(guān)期DBS 治療帕金森病的指征 藥物難以控制的震顫 不能耐受藥物治療 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)/異動(dòng)DBS治療PD的靶點(diǎn)選擇STNGpiVimPPN PD靶點(diǎn)選擇藥物難治性震顫藥物難治性震顫運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和/或異動(dòng)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和/或異動(dòng)藥物難治性步態(tài)障礙（研究中）澳大利亞轉(zhuǎn)診指南 臨床神經(jīng)科學(xué)雜志16 (2009) 10011008合適

6、的DBS候選患者多巴制劑反應(yīng)性好病程短年齡輕術(shù)前“關(guān)”期運(yùn)動(dòng)癥狀明顯，“開”期對(duì)多巴制劑反應(yīng)性良好。病程越長，多巴制劑反應(yīng)性差和出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀的概率越大，越可能妨礙手術(shù)。75歲以上患者的STN刺激療效可能降低，術(shù)后發(fā)生步態(tài)障礙，加重姿勢(shì)異常及認(rèn)知下降風(fēng)險(xiǎn)可能增加。合適的候選患者-多巴制劑反應(yīng)良好DBS”治療窗”- 最佳手術(shù)時(shí)間進(jìn)展藥物治療僵直運(yùn)動(dòng)遲緩震顫運(yùn)動(dòng)波動(dòng)異動(dòng)生活質(zhì)量下降姿勢(shì)不穩(wěn)/ 步態(tài)異常對(duì)左旋多巴無反應(yīng)的癥狀認(rèn)知障礙癡呆嚴(yán)重行走和平衡問題20年左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑MAO-B 抑制劑早期晚期DBS”治療窗”打開5年 改變劑量和間隔 COMT抑制劑 其他 （金剛烷胺、泵輸注治療)DB

7、S治療PD禁忌證禁忌證明顯的認(rèn)知障礙顯著的、難以控制的精神疾患并非絕對(duì)禁忌：曾經(jīng)接受過毀損術(shù)者穩(wěn)定控制的高血壓患者其他共患基礎(chǔ)疾患心臟起搏器抗凝、抗血小板聚集輕度情感障礙、焦慮癥和明確的由PD藥物引起的幻覺或行為障礙“開”期不伴異動(dòng)的時(shí)間，從每天的27%提高到74%*開 期不伴異動(dòng)開 期伴異動(dòng)關(guān)期術(shù)前(n=96)49%27%23%雙側(cè)STN刺激，6月后(n=91)74%*19%7%* The Deep-Brain Stimulation for Parkinsons Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic n

8、ucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinsons disease. N Eng J Med. 2001;345:956-63.運(yùn)動(dòng)功能美敦力DBS治療患者的運(yùn)動(dòng)技能 (UPDRS III，停藥）提高了53%， 相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的運(yùn)動(dòng)機(jī)能僅提高了4%日常生活能力美敦力DBS治療患者的日常生活活動(dòng)能力 (UPDRS II，最差的情況下）提高了30%， 相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的日常生活活動(dòng)能力下降了12%藥物引起的并發(fā)癥美敦力DBS治療患者的藥 物并發(fā)癥 (UPDRS IV）降 低了

9、61%， 相比而言，那些 僅接受最佳藥物治療的患者 的藥物并發(fā)癥上升了13%社會(huì)心理能力 美敦力DBS治療患者的 社會(huì)心理能力(SCOPA-PS) 提高了28%， 相比而言， 那些僅接受最佳藥物治 療的患者的社會(huì)心理 能力上升了3%左旋多巴等效劑量（LEDD）美敦力DBS治療患者的左旋多巴等效劑量（LEDD）降低了39%， 相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的左旋多巴等效劑量上升了21%抑郁癥狀美敦力DBS治療患者的抑郁癥狀（根據(jù)貝克抑郁癥量表）降低了18%， 相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的抑郁癥狀上升了2% DBS治療帶來的顯著癥狀改善異動(dòng)“開”期“關(guān)”期此圖僅用于說明DBS治

10、療的目的而非實(shí)際的開關(guān)期的變化術(shù)前術(shù)后DBS對(duì)運(yùn)動(dòng)功能改善的長期療效STN長期隨訪表明，STN-DBS對(duì)僵直和震顫的療效可保持至少5年時(shí)間。對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)障礙的療效會(huì)在術(shù)后1-5年逐漸降低，可能與疾病進(jìn)展有關(guān)；但5年時(shí)間里，兩項(xiàng)評(píng)分均值依然優(yōu)于術(shù)前。GPi部分病例顯示，步態(tài)障礙和運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥狀在術(shù)后兩年內(nèi)再次出現(xiàn)，而其它研究表明，療效可持續(xù)至少3-4年。Vim丘腦DBS能夠?qū)φ痤澯行Э刂浦辽?-8年。DBS治療流程術(shù)前檢查評(píng)估術(shù)前談話充分溝通腦深部電刺激治療固定頭架MRI/CT檢查術(shù)中測(cè)試電極植入術(shù)后程控術(shù)后評(píng)估重新發(fā)現(xiàn)生活的樂趣DBS手術(shù)流程1、病人處于舒適的體位2、手術(shù)在局麻下進(jìn)行3、監(jiān)測(cè)病人生命體征4、調(diào)整好C-臂機(jī)位置DBS術(shù)后患者傷口恢復(fù)情況DBS 患者管理調(diào)整DBS治療參數(shù)非侵襲的調(diào)節(jié)