冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

1、冠心病心絞痛及心肌梗死的診治高 慧冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠心病心絞痛及心肌梗死的診治高 慧冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 第一節(jié) 冠狀動脈概述 第二節(jié) 動脈粥樣硬化 第三節(jié) 冠心病心絞痛 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 第六節(jié) 冠心病變異型心絞痛 第七節(jié) 急性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2 第一節(jié) 冠狀動脈概述冠 第一節(jié) 冠狀動脈概述 心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，那么幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3 第一節(jié) 冠狀動脈概述 第一節(jié) 冠狀動脈概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4 第一節(jié) 冠狀動脈概

2、述冠狀動脈粥樣 第一節(jié) 冠狀動脈概述左主干（LM）右冠狀動脈（RCA）左前降支動脈（LAD）左回旋支動脈（LCX）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5 第一節(jié) 冠狀動脈概述左 第一節(jié) 冠狀動脈概述1、右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。2、均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝，后降支為左或右冠狀動脈末梢，或同時來自兩側(cè)冠狀動脈。3、左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。據(jù)我國調(diào)查，右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。左心室的厚度在極大多數(shù)心臟大大超過右心室，所以，

3、從血液供應(yīng)量來說，左冠狀動脈永遠是優(yōu)勢動脈。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6 第一節(jié) 冠狀動脈概述1、右 第一節(jié) 冠狀動脈概述1、前降支：心室前壁、前間壁、心尖部、下側(cè)壁及二尖瓣乳頭肌。2、回旋支：左室高側(cè)壁、前側(cè)壁、左房。3、右冠：左室下壁、右心室、后間膈、左室膈面。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7 第一節(jié) 冠狀動脈概述1、前 第一節(jié) 冠狀動脈概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8 第一節(jié) 冠狀動脈概述冠狀動脈粥 第二節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化和血管病中最常見、最重要的一種。 動脈硬化的特點:動脈管壁增厚、變硬、失去彈性及管腔縮小。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9 第二節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化

4、 第二節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化病變過程：病變從內(nèi)膜開始 局部脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著 動脈中層逐漸退變 繼發(fā)性病變沿有斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂及局部血栓形成。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10 第二節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣 第三節(jié) 冠心病心絞痛冠心病分型：心絞痛型 心肌梗死型 心律失常及心力衰竭型 無癥狀性心肌缺血型 心臟驟死型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11 第三節(jié) 冠心病心絞痛冠心病分型：心絞 第三節(jié) 冠心病心絞痛 一、心絞痛發(fā)病機制：心絞痛是冠心病最常見的一種臨床類型。發(fā)生機理：心肌需氧 冠狀動脈供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧而致的如胸悶胸痛放射痛等一系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。冠狀動脈粥樣硬

5、化性心臟病12 第三節(jié) 冠心病心絞痛 一、心絞痛發(fā)病 第三節(jié) 冠心病心絞痛二、心絞痛的分型： 勞力型心絞痛 穩(wěn)定勞力型心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 臥位型心絞痛 自發(fā)型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 混合型（勞力+自發(fā)型）心絞痛 變異型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病13 第三節(jié) 冠心病心絞痛二、心絞痛的分型 第三節(jié) 冠心病心絞痛穩(wěn)定型勞力型心絞痛：病程穩(wěn)定在一個月以上（發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間、勞力耐受強度、含化藥物后的效果相對穩(wěn)定）初發(fā)勞力型心絞痛：從未發(fā)生過心絞痛，或經(jīng)治療已有2個月以上未發(fā)作而再發(fā)者惡化勞力型心絞痛：在原有穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)上加重（發(fā)作頻率、程度、持續(xù)

6、時間、勞力耐受強度、含化藥物后的效果明顯加重）臥位型心絞痛：屬極度惡化的勞力型心絞痛（甚至不能耐受平臥時回心血量增多這樣的勞力因素）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14 第三節(jié) 冠心病心絞痛穩(wěn)定型勞力型心絞 第三節(jié) 冠心病心絞痛 自發(fā)型心絞痛：無勞力因素誘發(fā)，多在安靜下發(fā)病。 變異型心絞痛：在有冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上或無以上基礎(chǔ)出現(xiàn)了冠狀動脈痙攣而發(fā)病。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15 第三節(jié) 冠心病心絞痛 自發(fā)型心 第三節(jié) 冠心病心絞痛 三、心絞痛發(fā)作特點： 誘因：勞力因素等 性質(zhì)：收縮樣、擠榨樣、燒灼樣、喝辣椒水樣、沉重感、擠壓、令人窒息樣、憋氣樣或壓石樣等。 部位：位于胸骨后，范圍常為手掌或拳

7、頭大小，也可見了于牙床、下頜骨或喉嚨。疼痛可放射至左臂內(nèi)側(cè)、右臂、雙臂外側(cè)面，腕部或手指。 持續(xù)時間：多為35min，多不超過30min， 緩解方式：休息或含化硝酸甘油，后者常為有用的診斷工具，其特點：迅速、完全的而不是部分、冠脈阻塞程度越重則硝甘療效越差，故該藥能否迅速緩解心絞痛可作為粗略判斷血管固定性狹窄程度的指標。 心電圖的動態(tài)改變：發(fā)作前后心電圖的改變。（客觀指標） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16 第三節(jié) 冠心病心絞痛 三、 第三節(jié) 冠心病心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17 第三節(jié) 冠心病心絞痛冠狀動脈 第三節(jié) 冠心病心絞痛四、心絞痛的鑒別診斷：食管疾?。撼Ｒ娬邽槭彻芊戳骷笆彻軇恿Ξ惓＃?/p>

8、包括彌漫性痙攣等）， 可見“燒心”，但其與體位（臥位發(fā)病，坐起后好轉(zhuǎn)）改變及用餐有關(guān)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18 第三節(jié) 冠心病心絞痛四、 第三節(jié) 冠心病心絞痛胃部疾?。杭甭晕秆?，多與飲食相關(guān)，劍突下多有壓痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19 第三節(jié) 冠心病心絞痛胃部疾?。杭甭晕秆?， 第三節(jié) 冠心病心絞痛膽絞痛：慢性膽囊炎或膽石癥患者可由于膽囊或膽管的阻塞致膽囊壓力增高而產(chǎn)生膽絞痛，疼痛持續(xù)時間多在24小時之間，常伴有惡心、嘔吐，嚴重者可見黃染、發(fā)熱，白細胞增高，腹部B超或CT可確診。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20 第三節(jié) 冠心病心絞痛膽絞痛：慢 第三節(jié) 冠心病心絞痛頸、胸脊神經(jīng)根病變：所有

9、累及頸，胸脊神經(jīng)根的疾病均可引起胸痛，其疼痛的發(fā)生常與頸部和脊椎的動作、體位有關(guān)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病21 第三節(jié) 冠心病心絞痛頸、胸脊神 第三節(jié) 冠心病心絞痛胸壁神經(jīng)，軟組織來源的疾病：包括扭傷，肋間神經(jīng)炎和肋軟骨炎等，其特點為：疼痛固定于病變局部，并有明顯的壓痛。胸廓運動，如深呼吸，咳嗽和舉臂，可使疼痛加重。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22 第三節(jié) 冠心病心絞痛胸壁神經(jīng)，軟組 第三節(jié) 冠心病心絞痛肺栓塞：癥狀為呼吸困難，可伴有胸痛，吸氣時胸痛加重，查血氣分析及D-二聚體可協(xié)助明確診斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23 第三節(jié) 冠心病心絞痛肺栓塞： 第三節(jié) 冠心病心絞痛急性心肌梗死：胸痛時間常大

10、于30min，心電圖及心肌酶學(xué)檢查有利于鑒別診斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24 第三節(jié) 冠心病心絞痛急性心肌梗死： 第三節(jié) 冠心病心絞痛急性心包炎：心包炎多發(fā)生于年輕患者，可聞及心包摩擦音，胸痛常突然發(fā)生，程度較重，持續(xù)時間較長，咳嗽，吞咽及吸氣可加重胸痛，坐位及前靠位可減輕胸痛，心電圖上ST段改變較廣泛，多于勞力無關(guān)，心臟彩超及CT可協(xié)助診斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25 第三節(jié) 冠心病心絞痛急性心包炎： 第三節(jié) 冠心病心絞痛牙痛：與咀嚼有關(guān)，與食冷熱食有關(guān)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病26 第三節(jié) 冠心病心絞痛牙痛：與咀嚼有關(guān)， 第三節(jié) 冠心病心絞痛3.非心絞痛的胸痛特點： 短暫幾秒鐘的刺痛或持

11、續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛胸痛部位不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當時；胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關(guān)；胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)口含硝酸甘油在10min以后才見緩解的發(fā)作； 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27 第三節(jié) 冠心病心絞痛3.非心絞痛的 第三節(jié) 冠心病心絞痛仔細地詢問病史是正確診斷的關(guān)鍵，要作“臨床大夫”，不要作“輔助大夫”！典型的癥狀，結(jié)合病史即有斷，可避免浪費不必要的檢查費用。臨床大夫一定要下臨床！ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28 第三節(jié) 冠心病心絞痛仔細地詢 第三節(jié) 冠心病心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)

12、定性心絞痛變異心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病29 第三節(jié) 冠心病心絞痛穩(wěn)定性心絞 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛（穩(wěn)定性勞力型心絞痛）： 一、概念：勞力型心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在1個月以上。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛二、治療：原則：降低心肌耗氧耗血量和增加心肌供血。1、降低心肌耗氧量：受體阻滯劑通過減慢心率、減弱心肌收縮力和降低血壓而起到明顯降低心肌耗氧量的作用，是勞力型心絞痛患者首選藥物。 服用受體阻滯劑使白天安靜時的心率降至60次/分，如果心絞痛頻繁發(fā)作，

13、活動耐量很低，還可將靜息心率降至50次/分左右，以最大限度地減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病31 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛二、治療 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛2、增加缺血心肌的供血：臨床上予以硝酸酯類藥物以擴張靜脈系統(tǒng)，減少回心血流量，降低心肌前負荷，使心肌耗血耗氧量減低。在病情不穩(wěn)定期短效作用明顯優(yōu)于長效藥物，不易產(chǎn)生耐藥性。3、抗血小板藥物：阿司匹林 75-100mg/次 日一次口服4、他汀類降脂藥：穩(wěn)定斑塊5、ACEI類藥物：適用于伴有高血壓、心力衰竭、左心功能衰竭、陳舊性心肌梗死及糖尿病患者，可以抵制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活，從而防止心室重構(gòu)，保護心、腎功能。冠

14、狀動脈粥樣硬化性心臟病32 第四節(jié) 冠心病穩(wěn)定性心絞痛2、增加缺血心 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛一、概念：不穩(wěn)定性心絞痛：是介于急性心肌梗死和穩(wěn)定性心絞痛之間的一組心絞痛綜合征。不穩(wěn)定性心絞痛：患者有嚴重的冠脈病變，可由暫時性血管收縮及（或）血小板血栓使管腔變窄造成心肌血供減少而發(fā)?？捎山诠诿}病變迅速進展（如脂質(zhì)浸潤或滋養(yǎng)血管破裂）而引起。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病33 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛一、概念： 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛二、將心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分為三組 心絞痛發(fā)病前未經(jīng)任何藥物治療 心絞痛發(fā)病前已接受一般藥物治療 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展至不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動

15、脈粥樣硬化性心臟病34 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛二、將心 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛三、癥狀： 較穩(wěn)定性心絞痛 程度更嚴重 頻度增加 持續(xù)時間更長 更輕微活動即可誘發(fā) 可休息時作作 休息或含化硝酸甘油只暫時或部分緩解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛三、癥狀：冠 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛四、治療：1、一般處理：對疑診不穩(wěn)定性心絞痛者，應(yīng)迅速作相關(guān)檢查予以評估，并盡早開始抗缺血治療。臨床確認為不穩(wěn)定性心絞痛者，絕大多數(shù)應(yīng)住院治療。臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜治療。積極治療加重心肌血耗的因素，如感染、發(fā)熱、甲亢、心動過速等。持續(xù)心電監(jiān)測。作心肌酶檢查以排除心肌梗死。冠狀動

16、脈粥樣硬化性心臟病36 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛四、治療： 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛2、藥物治療：抗血小板治療：阿司匹林：環(huán)氨化酶抑制劑 氯吡格雷：ADP受體拮抗 替羅非班：血小板膜糖蛋白ba受體拮抗劑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛2、藥物治療： 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛抗凝治療：針對凝血機制發(fā)生作用 低分子肝素，主要作用于血漿活化的第X因子，使其滅活，作用強度是普通肝素的24倍。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病38 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛抗凝治 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）和5-單硝酸異山梨酯（如欣康-8小

17、時、異樂定、依姆多-12-17小時），以上藥物采用日三次、日二次、日一次給藥法，而不能采用Q8h，Q12h給藥法，易產(chǎn)生耐藥性，主張偏心給藥法。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病39 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類藥物： 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛-受體阻滯劑：阻斷心臟、血管及支氣管等器官細胞膜上的-受體，從而阻斷交感神經(jīng)興奮所產(chǎn)生的兒茶酚胺類物質(zhì)對上述器官的作用，起到減慢心率，降低血壓，減弱心肌收縮力而最終達到顯著降低心肌耗氧量的目的。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病40 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛-受體阻滯 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛常用-受體阻滯劑：分類 親脂、親水性 脂溶性：美托洛爾、普奈

18、洛爾 水溶性：阿替洛爾 脂溶性+水溶性：比索洛爾冠狀動脈粥樣硬化性心臟病41 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛常用-受體阻 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 選擇性 非選擇性：普奈洛爾、卡維地洛 選擇性：美托洛爾、阿替洛爾 高選擇性：比索洛爾冠狀動脈粥樣硬化性心臟病42 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 負性肌力作用 具有負性肌力作用：美托洛爾、阿替洛爾、普奈洛爾、比索洛爾 負性肌力作用弱：卡維地洛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病43 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 負性肌力 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛臨床最常用的-受體阻滯劑美托洛爾 對血壓影響相對較大，對心率影響相對較小 阿

19、替洛爾 對血壓影響相對較小，對心率影響相對較大冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛臨床最常用的 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛鈣拮抗劑：阻滯心肌和血管細胞膜上的鈣通道干擾鈣離子內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣離子水平，心肌細胞鈣內(nèi)流減少導(dǎo)致心肌收縮力減弱，平滑肌細胞鈣內(nèi)流減少導(dǎo)致平滑肌松弛，血管擴張血壓下降。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛鈣拮抗 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 硝苯地平：作用于血管平滑肌導(dǎo)致血管擴張，血壓降低，主要用于治療高血壓和冠心病患者，對于由血管痙攣所致的變異型心絞痛亦有特效。副作用：低血壓、反射性心率增快、雙踝部水腫。 地爾硫卓：通過減

20、少竇房結(jié)細胞的鈣內(nèi)流而起至減慢心率的作用，故多用于冠心病心絞痛的治療，對于勞力型，混合型或變異型心絞痛有良好效果。副作用：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、加重左心功能衰竭。 維拉帕米：作用于竇房結(jié)和房室結(jié)細胞的鈣離子內(nèi)流，使竇房結(jié)和房室結(jié)自律性下降，達到減慢心率和降低傳導(dǎo)的作用，除用于治療心絞痛外，主要用于治療快速性室上性心動過速。副作用：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、加重左心功能衰竭。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 硝苯 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：防止心室重構(gòu)。主要副作用為干咳。貝那普利、培哚普利、卡托普利、依那普利。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟

21、病47 第五節(jié) 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛血管緊 第五節(jié) 不穩(wěn)定性心絞痛降血脂治療：高膽固醇血癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中占有十分重要的地位，故降低膽固醇可明顯減緩冠狀動脈粥樣斑塊的進展，穩(wěn)定斑塊，從而明顯減少冠心病心臟事件的發(fā)生率。 他汀類藥物：降低膽固醇及低密度脂蛋白 有降脂以外的作用穩(wěn)定斑塊 貝特類藥物：以降甘油三酯及升高高密度脂蛋白冠狀動脈粥樣硬化性心臟病48 第五節(jié) 不穩(wěn)定性心絞痛降血脂治療：高膽固醇血 第六節(jié) 冠心病變異型心絞痛 一、概念 變異型心絞痛：是由于冠狀動脈痙攣所致。血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小，造成心肌缺血，累及的血管既可是病變的冠狀動脈，亦可是正常的冠狀動脈。冠狀動脈粥樣

22、硬化性心臟病49 第六節(jié) 冠心病變異型心絞痛 一、概念 第六節(jié) 變異型心絞痛二、變異型心絞痛特點：1、靜息出現(xiàn)心絞痛，常為周期性發(fā)作，常在每天同一時刻發(fā)作（后半夜或凌晨醒來時）。2、清晨起床后輕度活動（如穿衣、洗漱和大小便）也易誘發(fā)，但同等活動量于下午可不發(fā)生，提示本型心絞痛患者運動耐力有晝夜波動變化；3、疼痛程度較為嚴重，持續(xù)時間長約1030分鐘4、發(fā)作時心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。5、變異型心絞痛應(yīng)與急性心肌梗死鑒別，后者除心電圖ST段抬高外，常伴有心肌酶學(xué)的變化。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病50 第六節(jié) 變異型心絞痛二、變異型 第六節(jié) 冠心病變異型心絞痛 治療從不穩(wěn)定性心絞痛，但更加突出了緩解

23、血管痙攣的鈣拮抗劑。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病51 第六節(jié) 冠心病變異型心絞痛 第七節(jié) 急性心肌梗死一、概念：急性心肌梗死：是指由于冠脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴重缺血和壞死。 特點：起病急而兇險 死亡率高 預(yù)后差 死因：室性心律失常：發(fā)病后12小時內(nèi)因心室顫動而死亡者約占總死 亡者的一半 泵衰竭：發(fā)病后6小時內(nèi)若不能有效地使梗死相關(guān)冠脈再通， 梗死面積大于40%的多會并發(fā)泵衰竭。 而存活者多演變成慢性心衰，是心衰的主因。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病52 第七節(jié) 急性心肌梗死一、概念：冠狀 第七節(jié) 急性心肌梗死心衰（泵衰竭為失代償） 心室重構(gòu)（代償） 心肌梗死（代償誘因）保護瀕臨死亡的心肌-減

24、少心室重構(gòu)-減少泵衰竭及室性心律失常-減少死亡-時間就是心肌！冠狀動脈粥樣硬化性心臟病53 第七節(jié) 急性心肌梗死心衰（泵衰 第七節(jié) 急性心肌梗死故急性心肌梗死是心血管疾病中最危重的急性事件，臨床表現(xiàn)多樣，危重程度不一，病情變化迅速，治療措施復(fù)雜，需要及時有診斷、準確的判斷和正確的搶救治療，是對心內(nèi)科醫(yī)師臨床綜合仍治水平和技能的挑戰(zhàn). 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病54 第七節(jié) 急性心肌梗死故急性 第七節(jié) 急性心肌梗死二、病理改變: 冠狀動脈粥樣硬化 斑塊破裂 血小板粘附,聚集 激活凝血系統(tǒng) 誘發(fā)血栓形成 冠脈管腔急性閉塞 心肌梗死 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病55 第七節(jié) 急性心肌梗死二、病理改變:冠

25、第七節(jié) 急性心肌梗死冠脈斑塊的危害性不在于大小而大于穩(wěn)定與否。脂核大、纖維“帽”薄、富含巨大噬細胞為易損斑塊(包皮大餡) 辨證的看待疾病. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病56 第七節(jié) 急性心肌梗死冠脈斑塊的危 第七節(jié) 急性心肌梗死冠脈閉塞 心肌嚴重缺血和壞死壞死范圍的大小取決于冠狀動脈供血范圍,缺血程度,持續(xù)時間和側(cè)支循環(huán)血流的有無和多少.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病57 第七節(jié) 急性心肌梗死冠脈閉塞 第七節(jié) 急性心肌梗死心肌梗死累及心室壁全層者為透壁性心肌梗死,又稱ST段抬高性心肌梗死心肌梗死僅累及心內(nèi)膜下或心室壁內(nèi)，未達心外膜，為非透壁性心肌梗死，又稱非ST段抬高性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5

26、8 第七節(jié) 急性心肌梗死心肌梗死累及心室 第七節(jié) 急性心肌梗死三、心肌損傷標志物 AMI后，隨著心肌細胞壞死和細胞膜的完整性破壞，細胞內(nèi)的大分子物質(zhì)即心肌損傷標志物開始釋放入血，其在血中濃度有一個從高到恢復(fù)正常的過程，是臨床上診斷AMI的重要依據(jù)之一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病59 第七節(jié) 急性心肌梗死三、心肌損傷標志 第七節(jié) 急性心肌梗死心肌損傷標志物： 肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同功酶（CK-MB） 乳酸脫氫酶（LDH） 羥丁酸脫氫酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 肌紅蛋白 肌鈣蛋白T或I冠狀動脈粥樣硬化性心臟病60 第七節(jié) 急性心肌梗死心肌損傷標志物：冠 第七節(jié) 急性心肌梗死一般在AMI發(fā)病后48小時形如異

27、常升高，平均24h達峰值，2-3天內(nèi)降至正常水平。肌紅蛋白升高和峰值出現(xiàn)時間更早，在12小時內(nèi)。肌鈣蛋白T或I峰值出現(xiàn)時間稍晚，持續(xù)時間更長，12周才消失。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病61 第七節(jié) 急性心肌梗死一般在AMI發(fā)病后48小時 第七節(jié) 急性心肌梗死四、診斷：ST段抬高性心肌梗死的診斷： 典型的臨床癥狀 夠上2條即可，不必等心肌酶 典型的心電圖表現(xiàn) 不要作“酶大夫”！ 心肌酶學(xué)典型升高非ST段抬高性心肌梗死的診斷 典型的臨床癥狀 只有在臨床癥狀不典型，ECG 典型的心電圖表現(xiàn) 改變不明確時，才依賴心肌酶 心肌酶學(xué)典型升高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病62 第七節(jié) 急性心肌梗死四、診斷：冠狀 第七

28、節(jié) 急性心肌梗死五、急性心肌梗死鑒別診斷： 主動脈夾層 急性肺栓塞 氣胸 胃痛和急腹癥 心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病63 第七節(jié) 急性心肌梗死五、急性心肌梗 第七節(jié) 急性心肌梗死六：治療1、緊急處理：靜臥休息、給予持續(xù)心電監(jiān)測和血壓監(jiān)測，吸氧和建立靜脈通道，并立即給予腸溶阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷300mg口服。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病64 第七節(jié) 急性心肌梗死六：治療冠 第七節(jié) 急性心肌梗死鎮(zhèn)痛 首選嗎啡，3-5mg靜脈緩慢靜推，5-10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不應(yīng)超過10-15mg。嗎啡既有強鎮(zhèn)痛作用，還有擴張血管從而降低左室前后負荷和心肌耗血的抗缺血作用;其副作用有惡心嘔吐,呼吸抑制和低血壓. 硝酸甘油,10-20ug/min靜脈持續(xù)輸注。根據(jù)血壓調(diào)速用量。對于伴有右室心肌梗死時容易發(fā)生低血壓，故慎用。 -受體阻滯劑，3-5mg靜脈緩慢推注，間隔10分鐘左右再推注一次，然后改為口服，但伴有心衰及心動過緩及血壓過低時慎用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病65 第七節(jié)