內科急性心肌梗死課件

1、急性心肌梗死新村衛(wèi)生院 內科急性心肌梗死新村衛(wèi)生院 內科案例一 患者李，女，38歲，因“咽部疼痛3小時”收耳鼻喉科住院，經纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時間約3-5分鐘，經休息自行好轉。遂行心電圖提示v 1-3導聯(lián)ST段弓背向上抬高內科急性心肌梗死案例一 內科急性心肌梗死案例二患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯(lián)ST弓背向上抬高內科急性心肌梗死案例二內科急性

2、心肌梗死Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點4治療要點5病因與發(fā)病機制相關心電圖6內科急性心肌梗死Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點4治療要點5病因 概述 由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。內科急性心肌梗死 概述內科冠狀動脈解剖部位解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支內科急性心肌梗死冠狀動脈解剖部位解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支內科急性心病因與發(fā)病機制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）

3、嚴重狹窄。病因與發(fā)病機制二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體力活動、情緒激動、等。內科急性心肌梗死病因與發(fā)病機制一、基本病因：病因與發(fā)病機制二、誘因：飽餐、睡病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞112小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。內科急性心肌梗死病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；內科急性（一）癥狀1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更

4、為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。內科急性心肌梗死（一）癥狀1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛3.全身癥狀：體溫多在38左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭其中5、6、7條是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因內科急性心肌梗死3.全身癥狀：體溫多在38左右。內科急性心肌梗死 （二）體征1、心臟 無特異性體征。2、血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。內科急性心肌梗死 （二）體征1、心臟 無特

5、異性體征。內科急性心肌梗死檢查及診斷1.ECG:（1）動態(tài)改變內科急性心肌梗死檢查及診斷1.ECG:內科急性心肌梗死AMI ECG演變及分期內科急性心肌梗死AMI ECG演變及分期內科急性心肌梗死血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。內科急性心肌梗死血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定（1）血肌鈣蛋白測定內心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK） 610小時開始升高，12小時達高峰。34日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時內升高，1624小時達高

6、峰，34日恢復正常。更具有特異性敏感性。天門冬氨酸轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH） 內科急性心肌梗死心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK） 610心梗后血心肌壞死標記物肌紅蛋白（MB） 2小時內升高，12小時內達高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)2448小時恢復正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小時開始上升，cTnI于11-24小時達高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小時達高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗死有意義的指標。內科急性心肌梗死心梗后血心肌壞死標記物肌紅蛋白（MB） 2小時內升高，1Diagram 診斷要點 急性心

7、肌梗死的診斷標準，必須至少具備下列3條標準中的2條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動態(tài)演變3心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變 對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。內科急性心肌梗死Diagram 診斷要點1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖鑒別診斷1、心絞痛2、急性非特異性心包炎3、急性肺動脈栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層內科急性心肌梗死鑒別診斷1、心絞痛內科急性心肌梗死并發(fā)癥1乳頭肌功能失調或斷裂50% 。 2心臟破裂心包填塞、室缺、少見3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4心室

8、壁瘤又稱室壁瘤5-20%5心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎內科急性心肌梗死并發(fā)癥1乳頭肌功能失調或斷裂50% 。 內科急性心肌梗死心梗的緊急就診 時間就是心肌，心肌就是生命 發(fā)病數(shù)小時內死亡風險最高 冠脈開通越早，效果越好內科急性心肌梗死心梗的緊急就診 時間就是心肌，心肌就是生命內科急治療要點一、監(jiān)護和一般治療： 1、監(jiān)護：急性期應住在CCU，進行心電、血壓、呼吸監(jiān)測35天。 2、休息：體力和精神。 3、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天。 4、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。 內科急性心肌梗死治療要點一、監(jiān)護和一般治療：內科急性心肌梗死二.止痛： 1、哌替啶：

9、50100 mg，im;嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。內科急性心肌梗死二.止痛：內科急性心肌梗死三、再灌注心肌Add Your Text1.溶栓治療2.經皮冠狀動脈介入治療3.緊急主脈-冠狀動脈旁路移植術內科急性心肌梗死三、再灌注心肌Add Your Text1.溶栓治療2.經皮 （1）適應證： 持續(xù)性胸痛30min。含服硝酸甘油癥狀不緩解; 相鄰2個或3個以上導聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h，黃金時間3小時內。 年齡70歲； 有出

10、血傾向；1、溶栓療法內科急性心肌梗死 （2）溶栓藥物1、2、經皮腔內冠狀動脈成形術：內科急性心肌梗死2、經皮腔內冠狀動脈成形術：內科急性心肌梗死內科急性心肌梗死內科急性心肌梗死內科急性心肌梗死內科急性心肌梗死3、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術內科急性心肌梗死3、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術內科急性心肌梗死四、治療心律失常1、緩慢型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、6542、腎上腺糖皮質激素等； 人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯等。2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重復使用，總量300mg; 控制后以13mg/min速度靜脈滴注。 室

11、速、心室顫動、撲動：直流電轉復(300ws)。 室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律；內科急性心肌梗死四、治療心律失常1、緩慢型心律失常：內科急性心肌梗死五、治療心源性休克 1、適當補充血容量： 臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。 2、應用升壓藥物 血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴張劑： 經上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者； 可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。 4、其他： 糾正酸中毒、電解質紊亂，避免腦缺血，保護腎功

12、能； 主動脈內氣囊反搏術：輔助循環(huán)以行進一步治療。內科急性心肌梗死五、治療心源性休克 1、適當補充血容量：3、血管擴張劑：六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農。洋地黃；在AMI的前24小時盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃ァ⒎嗡?腫時應用。1血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉。內科急性心肌梗死六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿1040七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）?？寡“迥寐然?.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml內靜滴，每天一次，714天為一療程，此法對恢復心肌細胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法防止梗死擴大、再梗死、改善預后、改善恢復期心肌的重構。受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑常用藥物為肝素或低分子肝素?？鼓煼p低紅細胞聚積，降低血液粘度。低分子右旋糖酐維生素C、B6，輔酶A，細胞色素C，肌苷等。促進心肌代謝的藥物內科急性心肌梗死七、其他口服藥物有阿司