閉塞性細(xì)支氣管炎培訓(xùn)課件

1、閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎定 義 閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis obliterans）是與細(xì)支氣管炎癥性損傷相關(guān)，導(dǎo)致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合征。 也可發(fā)生于支氣管, 出現(xiàn)閉塞、擴(kuò)張 閉塞性細(xì)支氣管炎2定 義 閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchioli流行病學(xué) OB最早由 Lange在1901年提出，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)為BOOP。 1941年LaDue在42年間作的42，038例尸檢中報(bào)告了1例經(jīng)典的致死性BO) 1988年Hardy等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的2，897例尸檢和244例肺活檢中報(bào)告了19例兒童BO 1990年 韓國(guó)和美國(guó)共同報(bào)道31例BO 目前國(guó)內(nèi)BO發(fā)病率不

2、詳, 臨床診斷病例增多，其他國(guó)家報(bào)導(dǎo)增多。 閉塞性細(xì)支氣管炎3流行病學(xué) OB最早由 Lange在1901年提出，現(xiàn)在發(fā) 病 因 毒氣的吸入 感染 病毒 ：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 細(xì)菌： 金葡菌、 B族溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌 肺炎支原體閉塞性細(xì)支氣管炎4 病 因閉塞性細(xì)支 結(jié)締組織病、組織器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滲出性多形性紅斑 其它： 支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 先天性心臟病、囊性纖維化 吸入： 異物吸入 胃-食管返流（GER） 藥物、腫瘤 特發(fā)性 狹窄性為主閉塞性細(xì)支氣管炎5 結(jié)締組織病、組織器官移植：閉塞性細(xì)支氣管炎5癥狀 咳嗽、喘息 氣

3、促、呼吸困難 運(yùn)動(dòng)不耐受、反復(fù)呼吸道感染 短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)體征 喘鳴音 “crackles”臨床表現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎6癥狀臨床表現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎6實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?肺功能 影像學(xué) 電子支氣管鏡檢查 肺通氣灌注掃描閉塞性細(xì)支氣管炎7實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鲩]塞性細(xì)支氣管炎7實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?低氧血癥，動(dòng)脈血氧飽和度降低 可用來(lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度 閉塞性細(xì)支氣管炎8實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?低氧血癥，動(dòng)脈血氧飽和度降低閉塞性細(xì)支實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）用來(lái)診斷小氣道疾病的方法世界心肺移植協(xié)會(huì)1993年提議、2002年修訂BO臨 床分級(jí)，被廣泛用于描述BO 可用于BO療效的觀察 建議用所測(cè)值

4、占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示閉塞性細(xì)支氣管炎9實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）用來(lái)診斷小氣道疾病的方法閉塞性細(xì)支氣實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán) 升枝陡，高峰前移，峰值較高，降枝凹陷潮氣流速容量環(huán)（TBFV）特點(diǎn)%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速閉塞性細(xì)支氣管炎10實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán)實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 無(wú)特異性改變 兩肺過度充氣 隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)斑片狀肺泡浸潤(rùn)影，呈毛玻璃 樣，邊緣不清 可有單側(cè)透明肺閉塞性細(xì)支氣管炎11實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 無(wú)特異性改變閉塞性細(xì)支氣管炎11兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內(nèi)帶可見片絮

5、狀陰影，兩下肺過度充氣閉塞性細(xì)支氣管炎12兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內(nèi)帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度實(shí)驗(yàn)室檢查 肺CT HRCT征象： 馬賽克灌注征 支氣管擴(kuò)張 支氣管壁增厚 氣體捕捉征 呼氣相CT： 較吸氣相CT能更好地 顯示小氣道病變閉塞性細(xì)支氣管炎13實(shí)驗(yàn)室檢查 肺CT HRCT征象： 馬賽克灌注馬賽克灌注征陽(yáng)性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚 閉塞性細(xì)支氣管炎14馬賽克灌注征陽(yáng)性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管左下肺外帶透光度增加，紋理 稀疏，體積減小，合并單側(cè)透明肺閉塞性細(xì)支氣管炎15左下肺外帶透光度增加，紋理閉塞性細(xì)支氣管炎15

6、閉塞性細(xì)支氣管炎16閉塞性細(xì)支氣管炎16閉塞性細(xì)支氣管炎17閉塞性細(xì)支氣管炎17一項(xiàng)針對(duì)單中心、回顧性、病例對(duì)照研究。研究對(duì)象是1991-2005年德克薩斯兒童醫(yī)院行肺活檢或肺切除，同時(shí)行胸部CT檢查的兒童。活檢證實(shí)的BO胸部CT改變比較。兒童BO的CT診斷閉塞性細(xì)支氣管炎18一項(xiàng)針對(duì)單中心、回顧性、病例對(duì)照研究。兒童BO的CT診斷閉塞具有完全影像學(xué)資料及病理資料的 120人，研究組10人，對(duì)照組110人。研究組：病理改變?cè)u(píng)分嚴(yán)重程度為中等的 BO (n=5) 和重度(n=5) BO，按病因感染后BO (n=6), Stevens-Johnson 綜合征 (n=1), 結(jié)締組織病 (n=1),

7、 不明原因(n=2)。 對(duì)照組：包括沒有BO病理改變(n=74)，輕度BO (n=36)。研究資料閉塞性細(xì)支氣管炎19具有完全影像學(xué)資料及病理資料的 120人，研究組10人，對(duì)照中度BO影像學(xué)及病理閉塞性細(xì)支氣管炎20中度BO影像學(xué)及病理閉塞性細(xì)支氣管炎20重度BO影像學(xué)及病理閉塞性細(xì)支氣管炎21重度BO影像學(xué)及病理閉塞性細(xì)支氣管炎21重度BO影像學(xué)及病理Overview 閉塞性細(xì)支氣管炎22重度BO影像學(xué)及病理Overview 閉塞性細(xì)支氣管炎22結(jié)論根據(jù)特征性的影像學(xué)改變，可以可靠診斷兒童中重度BO。支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實(shí)質(zhì)低密度任一項(xiàng)對(duì)BO診斷最具特異性，結(jié)合多種影像學(xué)特征提高診

8、斷特異性。支氣管擴(kuò)張對(duì)非移植后BO診斷的敏感性最高（70%）。如果沒有特征性的影像學(xué)改變出現(xiàn)，仍需活檢確診。閉塞性細(xì)支氣管炎23結(jié)論根據(jù)特征性的影像學(xué)改變，可以可靠診斷兒童中重度BO。閉塞實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡 除外氣道發(fā)育畸形 取支氣管粘膜活檢 閉塞性細(xì)支氣管炎24實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡 除外氣道發(fā)育畸形閉塞性細(xì)支氣管炎24 實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描顯示雙肺血流灌注減低，雙肺可見多發(fā)性呈肺段分布的異常放射性分布稀疏區(qū)正常肺灌注掃描雙肺放射性分布不均勻，可見多發(fā)性呈肺段分布的稀疏缺損區(qū) 肺CT馬賽克樣改變閉塞性細(xì)支氣管炎25 實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描正常肺灌注掃描雙肺放射性分布不肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研

9、究 2005年2月2011年4月 我院臨床診斷BO的34例患兒 肺通氣灌注掃描檢查 分析其結(jié)果的臨床意義 閉塞性細(xì)支氣管炎26肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究 2005年2月2011年4月閉閉塞性細(xì)支氣管炎27閉塞性細(xì)支氣管炎27肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究結(jié)論：肺通氣灌注掃描檢查對(duì)兒童BO的臨床診斷、病情評(píng)估及預(yù)后判斷有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，可應(yīng)用于臨床 閉塞性細(xì)支氣管炎28肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究結(jié)論：閉塞性細(xì)支氣管炎28肺組織活檢 BO的特征性病理改變 大氣道的支氣管擴(kuò)張， 小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和(或)纖維組織阻塞和閉塞 細(xì)支氣管旁的炎癥和(或)纖維化 肺不張 血管容積和(或)數(shù)量的減少閉塞性細(xì)支氣

10、管炎29肺組織活檢 BO的特征性病理改變閉塞性細(xì)支氣管炎29BO的臨床診斷(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)；(2)臨床表現(xiàn)與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多為過度通氣；(3)肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征、小葉中心行結(jié)節(jié)；(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙；(5)胸部x線片為單側(cè)透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。閉塞性細(xì)支氣管炎30BO的臨床診斷(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持診斷 *原

11、發(fā)病 臨床表現(xiàn) 肺功能異常 胸部X線 HRCT是重要的無(wú)創(chuàng)性診斷手段* 病理組織學(xué)檢查不是常規(guī)閉塞性細(xì)支氣管炎31診斷閉塞性細(xì)支氣管炎31出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮： 急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息 嚴(yán)重的急性呼吸道感染后長(zhǎng)時(shí)間存在喘鳴音、 “crackles” 急性肺損傷后長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)不耐受 胃內(nèi)容物的反復(fù)吸入 急性肺炎后6周出現(xiàn)透明肺綜合征 SJS后一段時(shí)間出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、喘息閉塞性細(xì)支氣管炎32出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮：閉塞性細(xì)支氣管炎32鑒別診斷間質(zhì)肺炎組織胞漿菌SLE結(jié)核結(jié)節(jié)病Good-Pasture Syndrom韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎慢性嗜酸性肺炎持續(xù)性細(xì)菌性細(xì)支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷

12、-抗胰蛋白酶缺乏哮喘閉塞性細(xì)支氣管炎33鑒別診斷間質(zhì)肺炎結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎閉塞性細(xì)支氣管炎33診斷 過度 不足閉塞性細(xì)支氣管炎34診斷 過度閉塞性細(xì)支氣管炎34治療無(wú)特效治療激素大環(huán)內(nèi)酯類支氣管擴(kuò)張劑：對(duì)有反應(yīng)的病人肺部理療：抗生素：合并感染時(shí)應(yīng)用，常感染閉塞性細(xì)支氣管炎35治療無(wú)特效治療閉塞性細(xì)支氣管炎35兒科治療 激 素（潑尼松）足量：12mg/kg.d 13個(gè)月，必要時(shí)沖擊。維持： 1年以上 大環(huán)內(nèi)酯類 小劑量紅霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎鏈球菌多見 避免再次打擊很重要！ 閉塞性細(xì)支氣管炎36兒科治療 激 素（潑尼松）閉塞性細(xì)支氣管炎36預(yù) 后 惡化 好轉(zhuǎn) 穩(wěn)定閉塞性細(xì)支氣管

13、炎37預(yù) 后 惡化閉塞性細(xì)支氣管炎37組織病理表現(xiàn)縮窄性（狹窄）細(xì)支氣管炎：經(jīng)典BO（constrictive BO)增殖性細(xì)支氣管炎： BOOP (proliferative BO) 閉塞性細(xì)支氣管炎38組織病理表現(xiàn)縮窄性（狹窄）細(xì)支氣管炎：經(jīng)典BO閉塞性細(xì)支閉塞性細(xì)支氣管炎培訓(xùn)課件閉塞性細(xì)支氣管炎40閉塞性細(xì)支氣管炎40增殖性細(xì)支氣管炎 細(xì)支氣管腔內(nèi)、壁和周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織增生引起管腔狹窄 在腔內(nèi)形成息肉樣肉芽，主要在呼吸性細(xì)支氣管，可累積肺泡 閉塞性細(xì)支氣管炎41增殖性細(xì)支氣管炎 細(xì)支氣管腔內(nèi)、壁和周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和閉塞性細(xì)支氣管炎42閉塞性細(xì)支氣管炎42主要病理表現(xiàn) BO的特征

14、性病理改變 大氣道的支氣管擴(kuò)張， 小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和(或)纖維組織阻塞和閉塞 細(xì)支氣管旁的炎癥和(或)纖維化 肺不張 血管容積和(或)數(shù)量的減少閉塞性細(xì)支氣管炎43主要病理表現(xiàn) BO的特征性病理改變閉塞性細(xì)支氣管炎43發(fā)生機(jī)制 不 明 上皮細(xì)胞損傷、過度修復(fù) ： 管腔內(nèi)、（外）瘢痕形成肉芽組織增生、 纖維化 支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收， 肺萎陷，分泌物滯留 繼發(fā)感染，支氣管擴(kuò)張 此外，管腔滲出物機(jī)化, 管壁炎癥、纖維化閉塞性細(xì)支氣管炎44發(fā)生機(jī)制 不 明閉塞性細(xì)支氣管炎44早期預(yù)測(cè)和干預(yù)高危因素針對(duì)性早期干預(yù)閉塞性細(xì)支氣管炎45早期預(yù)測(cè)和干預(yù)高危因素閉塞性細(xì)支氣管炎45閉塞性細(xì)支氣管炎

15、46閉塞性細(xì)支氣管炎46 高危因素？ 疤痕體質(zhì)？ 過敏體質(zhì)、哮喘？閉塞性細(xì)支氣管炎47 高危因素？ 閉塞性細(xì)支氣管炎47initiate and maintain the chronic airway inflammation and remodeling in asthma. Epithelial Mesenchymal communication in the pathogenesis of chronic asthma. Holgate ST, Holloway J, Wilson S, et al.Proc Am Thorac Soc, 2004,1:93-98. Abnormal E

16、pithelial Cell shedding-repair why ?閉塞性細(xì)支氣管炎48initiate and maintain the chroShedding of bronchial epithelial cells and thickening of basement membraneNonasthmatic childAsthmatic child Asthmatic childAsthmatic child閉塞性細(xì)支氣管炎49Shedding of bronchial epitheli閉塞性細(xì)支氣管炎50閉塞性細(xì)支氣管炎50高危因素 氣道炎癥重閉塞性細(xì)支氣管炎51高危因素 氣道炎癥重閉塞性細(xì)支氣管炎51閉塞性細(xì)支氣管炎52閉塞性細(xì)支氣管炎52早期干預(yù)易發(fā)生BO