血栓和止血臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、血栓和止血臨床應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用二、血管壁檢測（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗【原理】毛細(xì)血管抵抗力試驗（capillary resistance test，CRT）又稱毛細(xì)血管脆性試驗或束臂試驗。CRP是在手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目來估計血管壁的完整性及其脆性。血管壁的完整性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能、血小板的量和質(zhì)以及血漿vWF等因素有關(guān)。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性和通透性增加，新出血點則增多。 血栓和止血臨床應(yīng)用2二、血管壁檢測（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗血栓和止血臨床應(yīng)用2血栓和止血臨床應(yīng)用3血栓和止血臨床應(yīng)用3Tests of throm

2、bus and haemostasis血栓和止血檢查CRT (capillary resistance test)血栓和止血臨床應(yīng)用4Tests of thrombus and haemosta（一）CRT實驗【參考值】5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于5個；女性及兒童小于10個?！九R床意義】新出血點的數(shù)目超過正常為陽性。見于：血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其他血管性紫癜；血小板的量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷癥；血管性血友病血栓和止血臨床應(yīng)用5（一）CRT實驗【參考

3、值】5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男（二）出血時間測定（BT）【原理】在一定條件下，將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間【參考值】出血時間測定器法：6.92.1min，超過9min為異常，目前推薦用此法作為BT的檢測方法?！九R床意義】BT延長見于：血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，如vWD、DIC；血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；藥物干擾，如服用乙酰水楊酸，雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。血栓和止血臨床應(yīng)用6（二）出血時間測定（BT）血栓和止血臨床應(yīng)用6血栓和止血臨床應(yīng)用7血栓和止血臨

4、床應(yīng)用7血栓和止血臨床應(yīng)用8血栓和止血臨床應(yīng)用8血管壁診斷試驗1.血管性血友病因子抗原和活性2.血漿6-酮-前列腺素F13.血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白抗原測定4.血漿內(nèi)皮素-1測定。血栓和止血臨床應(yīng)用9血管壁診斷試驗1.血管性血友病因子抗原和活性血栓和止血臨床應(yīng)1.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag)血栓和止血臨床應(yīng)用101.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag)血栓和止血臨床應(yīng)用12. 血管性血友病因子活性血栓和止血臨床應(yīng)用112. 血管性血友病因子活性血栓和止血臨床應(yīng)用113.血漿6-酮-前列腺素F1血栓和止血臨床應(yīng)用123.血漿6-酮-前列腺素F1血栓和止血臨床應(yīng)用124.血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白抗原測定血

5、栓和止血臨床應(yīng)用134.血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白抗原測定血栓和止血臨床應(yīng)用13三、血小板檢測（一）血小板計數(shù)【原理】目前多用自動化血細(xì)胞分析儀檢測?！緟⒖贾怠浚?00-300）109/L?！九R床意義】1、血小板減少 PC低于100109/L稱為血小板減少。經(jīng)起血小板減少的原因有血小板的生成障礙：見于再生障礙性貧血。血小板破壞東消耗增多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。血小板分布異常：如脾腫大。2、血小板增多：血小板數(shù)超過400109/L稱為血小板增多。原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病。反應(yīng)性增多：見于急性感染。血栓和止血臨床應(yīng)用14三、血小板檢測（一）血小板計數(shù)血栓和止血臨床應(yīng)

6、用14血小板減少性紫癜患者皮膚表面的淤癍血栓和止血臨床應(yīng)用15血小板減少性紫癜患者皮膚表面的淤癍血栓和止血臨床應(yīng)用15二、其他血小板檢測實驗血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血小板黏附實驗血小板聚集實驗血小板相關(guān)因子檢測血栓和止血臨床應(yīng)用16二、其他血小板檢測實驗血栓和止血臨床應(yīng)用16血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血栓和止血臨床應(yīng)用17血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血栓和止血臨床應(yīng)用17血小板黏附實驗血栓和止血臨床應(yīng)用18血小板黏附實驗血栓和止血臨床應(yīng)用18血小板聚集實驗血栓和止血臨床應(yīng)用19血小板聚集實驗血栓和止血臨床應(yīng)用19血小板相關(guān)因子檢測血栓和止血臨床應(yīng)用20血小板相關(guān)因子檢測血栓和止血臨床應(yīng)用20血栓和止

7、血臨床應(yīng)用21血栓和止血臨床應(yīng)用21四、凝血因子檢測（一）凝血時間測定（CT）【原理】凝血時間（clotting time，CT）測定即是將靜脈血液放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。本試驗是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩選試驗?！緟⒖贾怠科胀ㄔ嚬芊?-12min，目前少和，基本上已被APTT取代?！九R床意義】1、CT延長 見于、明顯減少，如A、B型血友病、因子缺乏癥；凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；纖維蛋白原嚴(yán)重減少；應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時；纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時；循環(huán)抗凝物質(zhì)增加。2、CT縮短 見于高凝狀態(tài)。血栓和止血臨床應(yīng)用22四、凝血因子檢測（

8、一）凝血時間測定（CT）血栓和止血臨床應(yīng)血栓和止血臨床應(yīng)用23血栓和止血臨床應(yīng)用23凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：1113秒血栓和止血臨床應(yīng)用24凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,11-13血栓和止血臨床應(yīng)用2511-13血栓和止血臨床應(yīng)用25血栓和止血臨床應(yīng)用26血栓和止血臨床應(yīng)用26血栓和止血臨床應(yīng)用27血栓和止血臨床應(yīng)用27世界衛(wèi)生組織將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為制備不同來源凝血活酶的參考物，ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品與每一批凝血活酶PT校正曲線的斜率，越小試劑越敏感國際敏感指數(shù)ISI血栓和止血臨床應(yīng)用28世界衛(wèi)生組織將人

9、腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為制備不同來源凝血活酶的參凝血酶原時間（PT）臨床意義： 延長見于：凝血因子缺乏：、缺乏，維生素K缺乏，纖溶亢進(jìn)，口服抗凝劑，異常增加等。 縮短見于：高凝狀態(tài)如DIC高凝期，心肌梗死等。血栓和止血臨床應(yīng)用29凝血酶原時間（PT）臨床意義：血栓和止血臨床應(yīng)用29活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：3143秒血栓和止血臨床應(yīng)用30活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激血栓和止血臨床應(yīng)用31血栓和止血臨床應(yīng)用31活化部分凝血活酶時間(APTT）臨床意義：延長見于內(nèi)源性凝血途徑各因子缺乏

10、，此外也是監(jiān)測肝素和診斷狼瘡抗凝物的常用試驗?？s短見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。血栓和止血臨床應(yīng)用32活化部分凝血活酶時間(APTT）臨床意義：延長見于內(nèi)源性凝血血栓和止血臨床應(yīng)用33血栓和止血臨床應(yīng)用33纖維蛋白原測定參考值：24g/L.臨床意義：1.增高：炎癥。心血管疾病。糖尿病。惡性腫瘤。2.減低：肝臟疾病。DIC。遺傳性異常纖維蛋白原血癥。遺傳性無纖維蛋白原血癥。血栓和止血臨床應(yīng)用34纖維蛋白原測定參考值：24g/L.血栓和止血臨床應(yīng)用34單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：使用乏因子血漿，觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人的活性的百分比血栓和止血臨床應(yīng)用35單個凝血因

11、子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)血栓和止血臨床應(yīng)凝固法測定單個因子活性原理血栓和止血臨床應(yīng)用36凝固法測定單個因子活性原理血栓和止血臨床應(yīng)用36生理性和病理性抗凝物測定AT-測定：活性、含量原理：血栓和止血臨床應(yīng)用37生理性和病理性抗凝物測定AT-測定：活性、含量血栓和止血臨臨床意義：增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝藥物治療。降低：各種先天性及獲得性AT-缺乏癥，血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟病等。血栓和止血臨床應(yīng)用38臨床意義：血栓和止血臨床應(yīng)用38生理性和病理性抗凝物測定PC測定：活性及含量測定臨床意義： 降低：先天性及獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)

12、后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征等。血栓和止血臨床應(yīng)用39生理性和病理性抗凝物測定PC測定：活性及含量測定血栓和止血臨五、纖溶活性檢測（一）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗【原理】血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test，3P試驗）： FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性【參考結(jié)果】陰性血栓和止血臨床應(yīng)用40五、纖溶活性檢測（一）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血栓和止血 血栓和止血臨床應(yīng)用41 3P試驗【臨床意義】1、陽性 見于DIC的早、中期，但在惡性腫瘤、上

13、消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。2、陰性 見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。血栓和止血臨床應(yīng)用423P試驗【臨床意義】血栓和止血臨床應(yīng)用42五、纖溶活性檢測（二）血漿凝血酶時間（TT）測定【原理】受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間【參考結(jié)果】16-18s血栓和止血臨床應(yīng)用43五、纖溶活性檢測（二）血漿凝血酶時間（TT）測定血栓和止血（TT）測定臨床意義：延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。血栓和止血臨床

14、應(yīng)用44（TT）測定臨床意義：血栓和止血臨床應(yīng)用44纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定血栓和止血臨床應(yīng)用45纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定血栓和血栓和止血臨床應(yīng)用46血栓和止血臨床應(yīng)用46D-D二聚體的臨床意義D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。其生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。臨床意義：1.伴隨D-D升高的疾病有：DVT，DIC，心血管疾病，惡性腫瘤，手術(shù)，創(chuàng)傷后，溶栓治療后，腦血管疾病，嚴(yán)重感染，妊娠，先兆子癇，慢性肝病等。2.D-D檢測的臨床應(yīng)用：繼發(fā)性纖溶陽性或升高。而原發(fā)性纖溶陰性或不升高。較FDP、3P試驗更敏感特異。 血栓和止

15、血臨床應(yīng)用47D-D二聚體的臨床意義D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物血栓和止血臨床應(yīng)用48血栓和止血臨床應(yīng)用48檢測項目的選擇和應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用49檢測項目的選擇和應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用49一、 檢測出血性疾病 一期止血缺陷篩選實驗:BT,PLT二期止血缺陷篩選實驗:PT,APTT纖溶過度所致出血的篩選實驗:FDP,D-D血栓和止血臨床應(yīng)用50一、 檢測出血性疾病血栓和止血臨床應(yīng)用50一期止血缺陷BT及PLT都正常：正常人，單純的血管壁通透性和脆性增加的紫癜，如過敏性紫癜BT延長，PLT減少：多數(shù)由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT延長，P

16、LT增加：多數(shù)為血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥，多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT延長，PLT正常：多數(shù)由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如血小板無力癥血栓和止血臨床應(yīng)用51一期止血缺陷BT及PLT都正常：正常人，單純的血管壁通透性和內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 徑血栓和止血臨床應(yīng)用52內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 血栓和止血臨床應(yīng)用部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）APTT延長 PT延長 APTT，PT延長FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測定 FVIII FIX 正常 HA H

17、B FXI缺乏 FVII測定FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X纖維蛋白原缺乏凝血酶時間 正常 異常FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X 纖維蛋白原測定 正常 異常 異常纖維蛋白原血癥 低纖維蛋白原血癥 二期止血異常的實驗診斷血栓和止血臨床應(yīng)用53部分凝血活酶時間（APTT）APTT延長 纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正常：纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖亢無關(guān)FDP陽性，DD陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖亢FDP陰性，DD陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖亢FDP和DD均陽性：見于纖維蛋白和纖維蛋白原都被降解，見于繼發(fā)性纖亢血栓和止血臨床應(yīng)用54

18、纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正常：纖溶活性正常，臨床出臨床應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用55臨床應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用55一、溶栓療法的實驗室監(jiān)測常用的溶栓藥物有鏈激酶SK，尿激酶UK，r-tPA,等在長時間應(yīng)用（2小時）應(yīng)進(jìn)行血液檢測。常用指標(biāo)為TT，APTT，維持1.52.5倍。而FBG僅作參考，一般要求不低于0.51.0g/L,與溶栓治療相關(guān)性差。血栓和止血臨床應(yīng)用56一、溶栓療法的實驗室監(jiān)測常用的溶栓藥物有鏈激酶SK，尿激酶U二、抗栓治療實驗室監(jiān)測一、靜脈肝素監(jiān)測小劑量無需檢測。皮下注射需在46小時監(jiān)測。APTT是靜脈肝素監(jiān)測的首選指標(biāo)。特點：簡便，快速，敏感，實用。目標(biāo)：正常對照的1.5

19、-2.5倍。缺點：各種APTT試劑對肝素的敏感性差異較大。APTT是反映血漿的總凝固性，受血中內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各因子的含量和某些抗凝物質(zhì)的影響而致測定結(jié)果不準(zhǔn)確。在血樣中若因?qū)嶒灢僮骷せ盍搜“?，釋放PF4中和肝素，使APTT結(jié)果不準(zhǔn)確。血栓和止血臨床應(yīng)用57二、抗栓治療實驗室監(jiān)測一、靜脈肝素監(jiān)測血栓和止血臨床應(yīng)用57二、抗栓治療實驗室監(jiān)測二、口服抗凝藥（華法林）INR監(jiān)測1.預(yù)防深靜脈栓塞1.5-2.52。深靜脈血栓治療2.0-2.53。心肌梗死2.5-3.04。心瓣膜置換2.5-3.05。動脈血栓2.5-3.0血栓和止血臨床應(yīng)用58二、抗栓治療實驗室監(jiān)測二、口服抗凝藥（華法林）INR監(jiān)測血栓

20、三、用于手術(shù)前止血功能的判斷APTTPTBPC(仔細(xì)詢問病史)血栓和止血臨床應(yīng)用59三、用于手術(shù)前止血功能的判斷APTT血栓和止血臨床應(yīng)用59四、用于藥物治療的監(jiān)測治療藥物引起臨床出血癥狀，常見于使用抗凝藥、溶血栓藥、抗血小板功能藥和蛇毒類藥物等過量時。因此，應(yīng)用該類藥物時，必須要作實驗性監(jiān)測。血栓和止血臨床應(yīng)用60四、用于藥物治療的監(jiān)測治療藥物引起臨床出血癥狀，常見于使用血栓和止血臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件血栓和止血臨床應(yīng)用62血栓和止血臨床應(yīng)用62血栓和止血臨床應(yīng)用63血栓和止血臨床應(yīng)用63 臨床表現(xiàn)有高凝期及低凝期、出血期 臨床診斷：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾?。喝绺腥尽盒阅[瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和

21、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有嚴(yán)重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。血栓和止血臨床應(yīng)用64 臨床表現(xiàn)有高凝期及低凝期、出血期血栓和止血臨床應(yīng)用64DIC的實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT100109/L或進(jìn)行性下降FIB20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT- 60%或PC活性降低血漿纖溶酶原抗原（PLG:AG）200mg/L:C80ng/L或TM增加兩倍以上血栓和止血臨床應(yīng)用65DIC的實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT100109/L或進(jìn)行性下降血歷史記載：公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載。近代歐洲

22、王室之間相互通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā)。血栓和止血臨床應(yīng)用66歷史記載：公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載。近代歐洲血栓和止血臨床應(yīng)用67血栓和止血臨床應(yīng)用67血友病FVIII，F(xiàn)IX基因缺陷自發(fā)出血，常在負(fù)重大關(guān)節(jié)腔和負(fù)重肌肉群里，形成假瘤APTT延長，PT正常FVIII，F(xiàn)IX活性減低血栓和止血臨床應(yīng)用68血友病FVIII，F(xiàn)IX基因缺陷血栓和止血臨床應(yīng)用68血液流變學(xué)檢測血液流變學(xué)是運用物理化學(xué)的手段研究血液中細(xì)胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動特性，也是研究與血液直接接觸的血管結(jié)構(gòu)的流變特性。血栓和止血臨床應(yīng)用69血液流變學(xué)檢測血液流變學(xué)是運用物理化學(xué)的手段研究血

23、液中細(xì)胞成血液流變學(xué)檢測項目1、全血、血漿粘度測定 毛細(xì)管法：泊肅兒定律，全血、血漿通過一定長度的玻璃毛細(xì)管所需時間與等體積的生理鹽水所需時間的比值，分別為血液、血漿黏度。血栓和止血臨床應(yīng)用70血液流變學(xué)檢測項目1、全血、血漿粘度測定血栓和止血臨床應(yīng)用7 2、紅細(xì)胞變形性測定 紅細(xì)胞通過5微米直徑孔膜所需的時間，算 出紅細(xì)胞濾過指數(shù)，指數(shù)越高，紅細(xì)胞變形性越差。3、紅細(xì)胞電泳時間測定 紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷，在電場作用下，紅細(xì)胞向正電荷移動，稱為紅細(xì)胞電泳。血栓和止血臨床應(yīng)用71 2、紅細(xì)胞變形性測定 紅細(xì)胞通過5微米直徑孔膜所需的時間血液流變學(xué)的意義：當(dāng)血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流緩慢、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧、缺血，引起一系列病理變化或疾病。因此；檢測全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞變性等有重要意義。 血栓和止血臨床應(yīng)用72血液流變學(xué)的意義：當(dāng)血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流緩慢、病例分析羅xx，男，15歲，學(xué)生。現(xiàn)病史：因雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛兩天入院。入院前因做雙杠運動后雙膝關(guān)節(jié)疼痛