剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠課件

1、 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 年3月 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念異位妊娠的一種少見形式 英文表達(dá)（ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar（ectopic） pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previo

2、us Caesarean section scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar 英文表達(dá)（ectopic） pre CSP發(fā)生率曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。臺灣Seow等 年報告： 有剖宮產(chǎn)CS史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)會為 0.13%（10/7980）； 有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）； 占早孕門診的1/2656。Jurkovic等 年報告為1/180

3、0妊娠。 因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計 CSP發(fā)生率曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在 裂隙）宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù))陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開展發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在患者一般資料發(fā)病年齡： 經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲， 最大46歲孕周： 早孕，67周為主，最早4周剖宮產(chǎn)史： 大多為1次，最多4次其他病史： 宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、 肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET： 單純CSP或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時間：5個月17年患者一般資料發(fā)病年齡： 經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史有或無早

4、孕反應(yīng)陰道出血多為無痛性）人流術(shù)時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異?；蚨氯獕K臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史血HCG測定正常升高較正常妊娠水平低接近非孕期水平血HCG測定 輔助檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查 B超+CDFI最好 輔助檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法超聲顯像特點(diǎn)1）子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊嚴(yán)重時團(tuán)塊向子宮腔

5、及宮頸管延伸，宮頸似變短超聲顯像特點(diǎn)1）子宮增大或略增大，峽部增寬超聲顯像特點(diǎn)2）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時則不清楚。CDFI顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加，阻力指數(shù)RI降低超聲顯像特點(diǎn)2）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間 鑒 別 診 斷 鑒 別 診 斷可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠可以沒有CS史子宮峽部妊娠 宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔

6、無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血 宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀滋養(yǎng)細(xì)胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì)子宮肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)HCG正常多無不規(guī)則

7、出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流子宮肌瘤變性無停經(jīng)史 其它病變子宮壁損傷人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫人流或清宮術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別 其它病變子宮壁損傷人流或清誤診的原因未做B超檢查 盲目做人流或藥流 人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識臨床過分相信超聲顯像報告錯誤的報告）對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠 誤診的原因未做B超檢查 CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血： 失血性休克 失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入 CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)治療準(zhǔn)繩：去除病灶，保留子宮，保管 生育力決定治療方案的依據(jù)： 首先明確孕囊或包塊的

8、大小、位置、與 子宮的關(guān)系 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度 十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時 CDFI狀況及血HCG水平治療準(zhǔn)繩：去除病灶，保留子宮，保管 生育力甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP全身應(yīng)用1mg/kg、im或iv，單次或多次50mg/m2、im或iv，單次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，數(shù)天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv2025mg，bid，1周局部應(yīng)用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部注射囊內(nèi)或mass）（1620g針），單次或多次甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP 其它藥物KCl： 5mg或0.10.

9、2nmol孕囊內(nèi)注射更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，1618g 注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射 （天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5Fu，更生霉素等 其它藥物KCl： 5mg或0.子宮動脈上、下行支結(jié)扎效果差）隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。IVF-ET的廣泛開展HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達(dá)1年以上。真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去；子宮動脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮CSP并發(fā)癥IVF/ET后雙胎宮內(nèi)孕合并CSP孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時則不清楚。宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不

10、均 質(zhì)有CS并有異位妊娠史者則為5.無痛性不規(guī)則出血或突然大出血減少宮腔操作，如多次人流手術(shù)等implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar1mg/kg、im或iv，單次或多次宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時則不清楚。宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì) 藥物應(yīng)用方法單獨(dú)應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等子宮動脈上、下行支結(jié)扎效果差） 手 術(shù)局部穿刺孕囊負(fù)壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況 下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)子宮次全切除或全

11、子宮切除子宮動脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮子宮動脈上、下行支結(jié)扎效果差） 手 術(shù)局部穿刺孕囊緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管18French局部壓迫3090ml生理鹽水，保留1224小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸3、6、9、12點(diǎn)），90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物開腹局部切除選擇適宜病例）髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管18French 治療監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存

12、在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達(dá)1年以上。 治療監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、 結(jié) 論1）1978年Larsen and Solomen首次報告CSP 。2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。 真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去； 另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性 極大，并發(fā)癥多： 結(jié) 論1）1978年Lars 結(jié) 論2）B超檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的 治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知

13、情同意書。 結(jié) 論2）B超檢查是診斷CSP 結(jié) 論3）盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療選擇適合病例有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動脈栓塞非常有效、 、花費(fèi)高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗須及時轉(zhuǎn)診 結(jié) 論3）盲目吸/刮宮有大預(yù) 防Jurkovic等 年報告為1/1800妊娠。其他病史： 宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念鑒 別 診 斷70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去；孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時則不清楚。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與B超顯像為確定診斷的主要方法髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮IVF/ET： 單純CSP或合并宮內(nèi)孕2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。 預(yù) 防 瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何 生育年齡都有可能發(fā)生CSP 降低剖宮產(chǎn)率 提高子宮切口縫合技術(shù) 減少宮腔操作，如多次人流手術(shù)等預(yù) 防 預(yù) 防CSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層CSP