內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎培訓(xùn)課件

1、內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎1.腸結(jié)核（intestinal tuberculosis） 是結(jié)核桿侵犯腸道引起的慢性特異性感染。2.結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。2內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎1.腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）病因和發(fā)病機(jī)制 病原菌人型、牛型結(jié)核桿菌 感染途徑： 直接蔓延 血行播散：如粟粒型肺TB。 胃腸道感染 結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核3內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核3內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病因和發(fā)病機(jī)制易感性 人體（免疫功能低下、

2、腸道局部抵抗力減弱）和結(jié)核桿菌（數(shù)量多、毒力大）相互作用的結(jié)果。4內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病因和發(fā)病機(jī)制4內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸 結(jié) 核intestinal tuberculosis5內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸 結(jié) 核intestinal tuberculosis5 一、流行病學(xué) epidemiology定義 definition 結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。發(fā)病率 incidence 我國(guó)常見(jiàn)病之一發(fā)病年齡 age 中青年多見(jiàn) 20-40歲好發(fā)性別 sex 女男 1.8516內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 一、流行病學(xué) epidemiology定義 defini 二、病因與發(fā)

3、病機(jī)制 etiology and pathogenesis病原 pathogen 結(jié)核桿菌 tubercle bacillus 人型結(jié)核桿菌 90%以上 牛型結(jié)核桿菌感染途徑 infectious path 經(jīng)口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延 direct extension7內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 二、病因與發(fā)病機(jī)制 三、病理 pathology好發(fā)部位 location回盲部 ileocecal area原因腸內(nèi)容物停留時(shí)間長(zhǎng)有豐富的淋巴組織 8內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 三、病理 pathology好發(fā)部位

4、locatio 病理分型 category 取決人體對(duì)細(xì)菌的免疫力和過(guò)敏反應(yīng) 潰瘍型 ulcerative type （60%） 增生型 hyperplastic type（10%） 混合型 mixed type （30%）9內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 病理分型 category 取決人體對(duì)細(xì)菌的免疫力和過(guò) 潰瘍型腸結(jié)核 ulcerative type病理特點(diǎn)： 潰瘍圍繞腸周，邊緣不規(guī), 深淺不一 不易出血 易致腸腔狹窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔膿腫、瘺10內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 潰瘍型腸結(jié)核 ulcerative type病理 增生型腸結(jié)核 hyperplastic type 病變局

5、限于盲腸 大量肉芽組織和纖維組織增生 腸壁增厚變硬腸腔內(nèi)腫物腸腔狹窄腸梗阻11內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 增生型腸結(jié)核 hyperplastic type 四、臨床表現(xiàn) clinical presentations 消化系統(tǒng)表現(xiàn) digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛 性質(zhì)：隱痛或鈍痛 規(guī)律：進(jìn)食-腹痛-便后緩解12內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 四、臨床表現(xiàn) clinical presentati 腹瀉與便秘 diarrhea and constipation腹瀉 潰瘍型主要表現(xiàn) 原因：炎癥、潰瘍腸蠕動(dòng) 性狀：糊狀

6、便，2-4次/d，無(wú)里急后重便秘 增生型主要表現(xiàn)腹瀉便秘交替 腸功能紊亂表現(xiàn) 13內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 腹瀉與便秘 diarrhea and consti 腹部腫塊 abdominal mass原因 主見(jiàn)增生型腸結(jié)核 潰瘍型并結(jié)核性腹膜炎 增厚粘連的腸襻 腫大的腸系膜淋巴結(jié)部位 右下腹性質(zhì) 炎性：質(zhì)中、固定、壓痛14內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 腹部腫塊 abdominal mass原因 全身癥狀 general manifestation結(jié)核毒血癥 tuberculous toxinemia 午后發(fā)熱 fever 盜 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anor

7、exia營(yíng)養(yǎng)不良 malnutrition 消瘦emaciation、貧血anemia 維生素缺乏、脂肪肝、浮腫 edema15內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 全身癥狀 general manifestatio 腸外表現(xiàn) extraintestional manifestation活動(dòng)性肺結(jié)核 pulmanery tuberculosis 腸系膜淋巴結(jié)核 tuberculous mesenteric lymphadenitis結(jié)核性腹膜炎 tuberculous peritonitis16內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 腸外表現(xiàn) extraintestional mani 五、并發(fā)癥 complica

8、tions 腸梗阻 obstruction 最常見(jiàn)，主見(jiàn)增生型 原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮 腸 管 粘 連 腸出血 bleeding 少見(jiàn) 腸穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔膿腫、瘺17內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 五、并發(fā)癥 complications 腸梗阻 o 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 laboratory studies實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory test血常規(guī)： 貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞血沉ESR：明顯結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性糞便檢查 stool test 常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC 病原：結(jié)核桿菌（+）TB-PCR檢查 （+）18內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

9、六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 laX線(xiàn)檢查 roentgenology鋇劑灌腸潰瘍型：激惹征象跳躍征（stierlin sign） 粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀 腸腔狹窄、腸段收縮變形增生型：腸腔狹窄 腸段收縮變形 局限盲腸 充 盈 缺 損19內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎X線(xiàn)檢查 roentgenology鋇劑灌腸19內(nèi)科學(xué)腸結(jié)20內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎20內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎21內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎21內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 結(jié)腸鏡檢查 colonscopy 臨床意義：有重要診斷價(jià)值鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫 環(huán)繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）、 炎性息肉 腸腔狹窄組織學(xué)檢查：干酪性肉芽

10、腫 結(jié)核桿菌22內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 結(jié)腸鏡檢查 colonscopy 臨床意盲腸結(jié)核:粘膜水腫，多發(fā)性潰瘍?；孛げ拷Y(jié)核:回盲瓣受累，潰瘍形成，瓣口狹窄?；孛ぐ?3內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎盲腸結(jié)核:回盲部結(jié)核:回盲瓣受累，潰瘍形成，瓣口狹窄?；孛ぐ晟Y(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍24內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍24內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ?5內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ?5內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫 26內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫 七、診斷與鑒別診斷 diagn

11、osis and differential diagnosis 診斷依據(jù) diagnosis 病史 青壯年有腸外結(jié)核，主要肺結(jié)核 臨床表現(xiàn) 癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等 體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻 X線(xiàn)鋇餐檢查 激惹征像 回盲部 充盈缺損 腸腔狹窄等 疑診患者 抗結(jié)核試驗(yàn)治療 剖 腹 探 查27內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 七、診斷與鑒別診斷 diagnosi 鑒別診斷 differential diagnosis Crohn病 右側(cè)結(jié)腸癌 阿米巴或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 潰瘍性結(jié)腸炎 其他：腸道惡性淋巴瘤等28內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 鑒別診斷 differential diagno Cro

12、hn病 （ Crohns disease） 腸結(jié)核 Crohn病腸外結(jié)核 多有 多無(wú)病 程 復(fù)發(fā)不多 病程長(zhǎng)，緩解復(fù)發(fā)交替瘺管、腹腔膿腫、肛周病變 少見(jiàn) 可見(jiàn)病變節(jié)段性分布 常無(wú) 有 潰瘍形狀 橫行、淺表 縱行、裂隙狀結(jié)核菌素試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性 弱-陽(yáng)性 抗結(jié)核治療 有效 無(wú)效組織病理抗酸桿菌 可有 無(wú)干酪性肉芽腫 有 無(wú)29內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 Crohn病 （ Crohns disease） 右側(cè)結(jié)腸癌（carcinoma of colon ） 腸結(jié)核 右側(cè)結(jié)腸癌年齡 40歲以下 40歲以上病程 較長(zhǎng) 短，進(jìn)行性腸外結(jié)核 多有 多無(wú)TB毒血癥 有 無(wú)血 便 少見(jiàn) 多見(jiàn)腹 塊 質(zhì)中、固定、壓

13、痛 堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)、無(wú)壓痛糞TB菌 陽(yáng)性 陰性X 線(xiàn) 可累及回腸 不累及回腸結(jié)腸鏡 干酪樣壞死 癌細(xì)胞30內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 右側(cè)結(jié)腸癌（carcinoma of colon ） 阿米巴或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 amebiasis or schistosomiasis 腸結(jié)核 阿米巴、血吸蟲(chóng)病感染史 無(wú) 有膿血便 少見(jiàn) 多見(jiàn)糞病原 TB菌 蟲(chóng)卵、包囊、滋養(yǎng)體抗TB治療 有效 無(wú)效31內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 阿米巴或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 amebiasis o潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis 腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎部 位 回盲部 直、乙狀結(jié)腸表 現(xiàn) 右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液

14、膿血便 無(wú)里急后重 伴里急后重 腸外結(jié)核 有 無(wú)糞TB菌 陽(yáng)性 陰性X 線(xiàn) 激惹征、充盈缺損 鉛管征結(jié)腸鏡 環(huán)狀潰瘍 廣泛淺小潰瘍 充盈缺損 彌漫顆粒狀、脆、易出血病理學(xué) 干酪樣壞死 腸腺隱窩膿腫抗TB治療 有效 無(wú)效32內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis 八、治 療 treatment目的 消除癥狀、促進(jìn)愈合、防止并發(fā)癥一般治療general treatment 休息：活動(dòng)性者：臥床休息 飲食：高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、易消化 不能進(jìn)食者：靜脈高營(yíng)養(yǎng) 支持治療33內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 八、治 療 treatment目的 消除癥狀、促進(jìn)抗結(jié)核藥物治療a

15、ntituberculosis chemotherapy藥量要足、療程要長(zhǎng)聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)用藥方法：同肺TB34內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎抗結(jié)核藥物治療antituberculosis chem 對(duì)癥治療 expetant treatment腹痛腹瀉水電解質(zhì)紊亂不全性腸梗阻35內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 對(duì)癥治療 expetant treatment腹 手術(shù)治療 surgery完全性腸梗阻急性腸穿孔腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者大量出血積極搶救不能止血者36內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 手術(shù)治療 surgery完全性腸病例討論 女性，26歲，3月來(lái)低熱、盜汗，輕度腹瀉。右下腹可觸及腫塊，質(zhì)中，有壓痛。

16、血WBC 5109/L。X線(xiàn)鋇餐檢查：回盲部可見(jiàn)鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規(guī)則。 最可 能診斷是 Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍型腸結(jié)核 阿米巴性結(jié)腸炎37內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病例討論 女性，26歲，3月來(lái)低熱、盜汗，輕度腹瀉。結(jié)核性腹膜炎tuberculous peritonitis38內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎tuberculous peritonitis一、概述 是由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見(jiàn)于任何年齡，青壯年多見(jiàn)，女性男性。男女比例為1：2。39內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎一、概述39內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎二、病因和發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部

17、位結(jié)核灶，引起結(jié)核分枝桿菌感染腹膜。 感染途徑： 1.直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/6。 2.血行播散。40內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎二、病因和發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核三、病理 本病病理特點(diǎn)：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見(jiàn)，滲出型最多，其次為黏連型。 在本病的發(fā)展過(guò)程中可兩型或三型病變并存，稱(chēng)為混合型。41內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎三、病理 本病病理特點(diǎn)：滲出、黏連、干酪三型，（一）滲出型： 腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，或相互融合較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草綠色，少數(shù)呈血性，偶見(jiàn)乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纖維組織

18、增生，腹膜增厚。三、病理42內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（一）滲出型：三、病理42內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）粘連型： 常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，并和腹腔內(nèi)臟器粘連形成團(tuán)塊，腸管受壓引起腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬，蜷縮成團(tuán)塊引起腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚明顯。 可由滲出型在腹水吸收后逐漸形成；亦可起病隱匿，病變緩慢發(fā)展，以黏連為主。三、病理43內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）粘連型：三、病理43內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（三）干酪型：干酪樣壞死 腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相互粘連形成許多小房，小房?jī)?nèi)充滿(mǎn)渾濁或膿性滲出物，同時(shí)有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫

19、。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管。 多由滲出型或黏連型演變而來(lái)。并發(fā)癥常見(jiàn)。三、病理44內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（三）干酪型：干酪樣壞死三、病理44內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜 因原發(fā)病灶與感染途徑不同，及病理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同，發(fā)病急緩不一，癥狀輕重不同。 一般起病緩慢，早期癥狀輕微，少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，有時(shí)腹腔手術(shù)或尸解時(shí)才發(fā)現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)45內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 因原發(fā)病灶與感染途徑不同，及病理類(lèi)型及機(jī)（一）癥狀：1.全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱和盜汗。低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者

20、，主要見(jiàn)于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者。 后期營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等）。四、臨床表現(xiàn)46內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（一）癥狀：四、臨床表現(xiàn)46內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（一）癥狀：2.腹部癥狀： 腹痛 早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可呈陣發(fā)性絞痛，少數(shù)也可無(wú)腹痛出現(xiàn)。 部位在臍周、下腹，有時(shí)全腹。 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動(dòng)性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)?；蝠みB性腸梗阻時(shí)。 偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起。四、臨床表現(xiàn)47內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜

21、炎（一）癥狀：四、臨床表現(xiàn)47內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（一）癥狀： 3.腹瀉：34次/日. 原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)；與伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺有關(guān)。有腹瀉及便秘交替，可伴有腹脹， 腹脹可由腹水引起，亦可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有的腸功能紊亂造成。 營(yíng)養(yǎng)不良所致的脂肪肝或肝結(jié)核引起肝腫大。四、臨床表現(xiàn)48內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（一）癥狀：四、臨床表現(xiàn)48內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （二）體征： 1.腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎； 2.腹部柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)體征。 腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)。

22、四、臨床表現(xiàn)49內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （二）體征：四、臨床表現(xiàn)49內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）體征： 3.腹部包塊 多見(jiàn)于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可見(jiàn)于其它部位。 腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、黏連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。四、臨床表現(xiàn)50內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）體征：四、臨床表現(xiàn)50內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （二）體征： 4.腹水 少量或中等量多見(jiàn)，體征查到移動(dòng)性濁音，腹水量在1000ml以上。 四、臨床表現(xiàn)51內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎四、臨床表現(xiàn)51內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎五、并發(fā)癥

23、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻 52內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎五、并發(fā)癥 腸瘺、腸穿六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血液檢查： 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主。 病程長(zhǎng)或病變活動(dòng)者，可有血色素輕度之中度下降，貧血。 血沉升快，提示病變活動(dòng)。 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性有助于本病診斷。 53內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血液檢查：53內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核（二）腹水檢查： 草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見(jiàn)乳糜性。 細(xì)胞數(shù)增高， 以淋巴細(xì)胞為主， 腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH7.35提示細(xì)菌感染 腹水腺苷酸脫氨酶增高，

24、提示結(jié)核性腹膜炎。 腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低。六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查54內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）腹水檢查：六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查54內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核（三）X線(xiàn)檢查： 發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等。 腹平片可見(jiàn)到鈣化影。（四）腹部B型超聲： 可發(fā)現(xiàn)少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。 六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查55內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（三）X線(xiàn)檢查：六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查55內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核 （五）腹腔鏡： 腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，活組織檢查病理可確診。（廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查） PPD皮

25、膚試驗(yàn)陽(yáng)性。六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查56內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （五）腹腔鏡：六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查56內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和七、診斷和鑒別診斷（一）診斷： 1.青年女性 2.結(jié)核中毒癥狀 3.腹痛、腹脹、腹瀉 4.腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、腹部腫塊 5.X-RAY：腸結(jié)核、腸粘連征象。 6.腹水為滲出液、細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種陰性57內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：57內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）鑒別診斷1.腹水鑒別： 肝硬化腹水 巨大卵巢囊腫 腹膜轉(zhuǎn)移瘤 縮窄性心包炎 58內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（二）鑒別診斷1.腹水鑒別：58內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎2.腹痛鑒別：

26、.急性腹痛 急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進(jìn)展快，如不能及時(shí)診斷，?？少O誤病人，造成嚴(yán)重后果。（二）鑒別診斷59內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎2.腹痛鑒別：（二）鑒別診斷59內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎急性腹痛鑒別 （l）胃腸穿孔： 好發(fā)于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史。突然發(fā)生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展致全腹。體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板狀腹”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線(xiàn)透視隔下有游離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液。60內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎急性腹痛鑒別 （l）胃腸穿孔：60內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜 (2）急性闌尾炎： 大多數(shù)起

27、病時(shí)先感中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，是持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，亦有少數(shù)患者起病時(shí)即感右下腹痛?？砂榘l(fā)熱與惡心。 體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立。若急性期未及時(shí)診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發(fā)展為壞疽性闌尾炎。若在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周?chē)撃[。急性腹痛鑒別61內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 (2）急性闌尾炎：急性腹痛鑒別61內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié) (3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發(fā)作中上腹持續(xù)性劇痛，件惡心、嘔吐及發(fā)熱。上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚

28、至發(fā)現(xiàn)腹水，臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)色改變、左腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)一綠一棕色斑，并迅速出現(xiàn)休克，則提示為出血壞死性胰腺炎。血清淀粉酶常于癥狀發(fā)作后212h升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預(yù)后兇險(xiǎn)。急性腹痛鑒別62內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 (3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發(fā)作急性腹 （4）急性膽囊炎、膽石癥：好發(fā)于肥胖、中青年婦女。常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。膽石癥者膽石進(jìn)人膽囊管或膽總管時(shí)，可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，伴黃疽、發(fā)熱，并可有寒戰(zhàn)、高熱。右上腹明顯壓痛、肌緊張，Mwh征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。超聲檢查、X線(xiàn)

29、檢查有助于診斷。急性腹痛鑒別63內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （4）急性膽囊炎、膽石癥：好發(fā)于肥胖、中青年急性腹痛鑒別 急性腹痛鑒別（5）急性梗阻性化膿性膽管炎：（6）腹腔臟器破裂：脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂、宮外孕自發(fā)破裂等，（7）輸尿管結(jié)石：（8）腸梗阻：（9）腸系膜動(dòng)脈急性阻塞：（10）急性心肌梗塞：（11）急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中毒、血葉琳病等，比較少見(jiàn)。64內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 急性腹痛鑒別（5）急性梗阻性化膿性膽管炎：64內(nèi)科學(xué)腸結(jié).慢性腹痛 慢性腹痛患者起病緩慢，病程長(zhǎng)，原因復(fù)雜。同時(shí)，慢性腹痛與急性腹痛的病因又?；ハ嘟徊妫Ｔ斐稍\斷上的困難。下面分述幾種常見(jiàn)的慢性

30、腹痛。（二）鑒別診斷65內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.慢性腹痛 慢性腹痛患者起病緩慢，病程長(zhǎng)，原因慢性腹痛鑒別（1）消化性潰瘍： 青壯年多見(jiàn)，表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀，十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏有，胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時(shí)左右，壓痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，X線(xiàn)鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷66內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎慢性腹痛鑒別（1）消化性潰瘍：66內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（2）胃癌： 中老年多發(fā)，中上腹不適或疼痛，無(wú)明顯節(jié)律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和糞便隱血試驗(yàn)

31、持續(xù)陽(yáng)性，X線(xiàn)鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷。慢性腹痛鑒別67內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（2）胃癌：慢性腹痛鑒別67內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （3）慢性膽囊炎：持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時(shí)可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等癥狀，體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊。B超、CT、膽囊造影助于診斷。慢性腹痛鑒別68內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 （3）慢性膽囊炎：持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，慢性腹痛鑒別6（4）慢性胰腺炎（5）胰腺癌（6）潰瘍性結(jié)腸炎（7）克隆病慢性腹痛鑒別69內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（4）慢性胰腺炎慢性腹痛鑒別69內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫

32、塊： 與腹腔腫大臟器鑒別。右上腹腫塊：（l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厭油、腹脹等，肝在右肋緣下l3cm，質(zhì)中等，有壓痛和叩痛，部分患者伴有黃疽。（2）肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，觸診肝臟質(zhì)地較硬，B超、CT和血清學(xué)檢查有助于迅速確診。（二）鑒別診斷70內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊：（二）鑒別診斷70內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-右上腹腫塊：（3）急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，膽囊多腫大，可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽囊管結(jié)石嵌頓，有積液、積膿也致膽囊腫大。（4）結(jié)腸肝曲癌：可在右上腹觸知堅(jiān)實(shí)的條索狀腫塊，可做結(jié)腸鏡

33、及活檢確診，不能耐受者可作鋇灌腸檢查。（二）鑒別診斷71內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-右上腹腫塊：（二）鑒別診斷71內(nèi)科學(xué)腸3.腹部腫塊-中上腹部腫塊：（1）胃癌：早期不能被觸知，若能捫及多屬晚期，內(nèi)鏡、X線(xiàn)鋇餐造影是重要的檢查手段。（2）肝硬化：多數(shù)患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年來(lái)，酒精亦成為重要病因，患者肝右葉縮小，而左葉腫大，質(zhì)中等硬度，常伴有脾腫大、黃疽、腹水等，并有門(mén)脈高壓現(xiàn)象。（二）鑒別診斷72內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-中上腹部腫塊：（二）鑒別診斷72內(nèi)科學(xué)3.腹部腫塊-中上腹部腫塊：（3）幽門(mén)梗阻：可見(jiàn)胃型，且有振水音，由于這類(lèi)患者往往比較消瘦，

34、故易觸及質(zhì)地較硬的包塊，并可有逆行蠕動(dòng)波。（4）消化性潰瘍：若為慢性穿透性潰瘍，則因周?chē)M織粘連而形成邊緣不清的包塊。（二）鑒別診斷73內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-中上腹部腫塊：（二）鑒別診斷73內(nèi)科學(xué)3.腹部腫塊-左上腹腫塊： （1）脾腫大：肝硬化、門(mén)脈高壓是引起脾腫大最常見(jiàn)的原因之一，急性、慢性感染、血液病、結(jié)締組織病、瘧疾等也是引起脾腫大的常見(jiàn)原因。 （2）結(jié)腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅(jiān)實(shí)的條索狀腫塊，可活動(dòng)，由于位置關(guān)系，較易早期發(fā)現(xiàn)，因而預(yù)后較好。（二）鑒別診斷74內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-左上腹腫塊：（二）鑒別診斷74內(nèi)科學(xué)腸3.腹部腫塊-左上腹腫塊： （3

35、）胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的癥狀，夜間疼痛加重，前傾、屈曲體位可使疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史（二）鑒別診斷75內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-左上腹腫塊：（二）鑒別診斷75內(nèi)科學(xué)腸3.腹部腫塊-右下腹腫塊：（l）闌尾周?chē)撃[：有急性闌尾炎病史，包塊呈鈍圓形，邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、B超有助于確診。（2）回盲部結(jié)核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，腫塊中等硬度，輕度壓痛，部分患者同時(shí)有肺結(jié)核及（或）結(jié)核性腹膜炎。（二）鑒別診斷76內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-右下腹腫塊：（二）鑒別診斷76內(nèi)科學(xué)腸3.腹部腫塊-右下腹腫

36、塊： （3）盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發(fā)癥狀，而發(fā)現(xiàn)時(shí)往往病變已進(jìn)入晚期，X線(xiàn)鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于確診。 （4）回盲部Crohn?。河懈雇础⒏篂a病史，X線(xiàn)鋇劑灌腸常示有內(nèi)瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。（二）鑒別診斷77內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-右下腹腫塊：（二）鑒別診斷77內(nèi)科學(xué)腸3.腹部腫塊-右下腹腫塊： （5）回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見(jiàn)，從糞便中查見(jiàn)溶組織阿米巴原蟲(chóng)和經(jīng)抗阿米巴治療后腫塊顯著縮小或消失，有助于鑒別診斷。 （6）右側(cè)卵巢囊腫：婦科檢查及B超容易診斷。（二）鑒別診斷78內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-右下腹腫塊：（二）鑒別診斷78內(nèi)科學(xué)腸內(nèi)

37、科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎培訓(xùn)課件3.腹部腫塊-左下腹腫塊：（1）乙狀結(jié)腸癌：有便血、腸梗阻史，依賴(lài)結(jié)腸鏡及活檢病理診斷。（2）老年人結(jié)腸糞塊 按之軟而且容易變形，排便前后有變化。（3）左側(cè)卵巢囊腫、輸卵管囊腫 盆腔B超或附有助于診斷。（二）鑒別診斷80內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3.腹部腫塊-左下腹腫塊：（二）鑒別診斷80內(nèi)科學(xué)腸4.發(fā)熱鑒別： 傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、紅斑狼瘡等。（二）鑒別診斷81內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎4.發(fā)熱鑒別：（二）鑒別診斷81內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎八、治療（一） 一般治療：休息營(yíng)養(yǎng)（二）抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)

38、合用藥，療程要長(zhǎng)。（三）對(duì)癥治療：放腹水，應(yīng)用A糜蛋白酶。糾正電解質(zhì)水酸堿平衡紊亂。 82內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎八、治療（一） 一般治療：休息營(yíng)養(yǎng)82內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 血性播散、全身中毒癥狀嚴(yán)重，多發(fā)漿膜腔積液者，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。（五）手術(shù)治療： 并發(fā)完全腸梗阻、急性腸穿孔、抗結(jié)核治療不能閉合的腸瘺時(shí)應(yīng)手術(shù)治療術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。 八、治療83內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：八、治療83內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性九、預(yù)防 1.積極預(yù)防治療肺結(jié)核 2.對(duì)其他部位結(jié)核，應(yīng)早診斷、早治療。 3.并發(fā)性結(jié)核性腹膜炎者，治療過(guò)程中注意預(yù)防并發(fā)癥。 4.堅(jiān)持抗結(jié)核藥物治療，達(dá)到徹底治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)。84內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎九、預(yù)防84內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎十、預(yù)后 腹水型預(yù)后好；粘連型預(yù)后次之；干酪型預(yù)后較差；嚴(yán)重肺結(jié)核粟粒性結(jié)核合并腦膜炎者預(yù)后差；女性輸卵管結(jié)核可引起不孕。85內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎十、預(yù)后85內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎小 結(jié)86內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎小 結(jié)86內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎潰瘍型（TB數(shù)量多、毒力大，發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍） 特點(diǎn)：出血機(jī)會(huì)較少（閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎）；