血液科教學急性白血病課件

1、 急 性 白 血 病 大連市友誼醫(yī)院血液科 急 性 白 血 病急性白血病急性白血病 (Acute leukemia)定義：起源于造血干細胞的克隆性惡性疾病特點：骨髓中異常原始細胞（白血病細胞）大量增生、 浸潤，正常造血受抑 臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染 急性白血病急性白血病 (Acute leukemia急性白血病 病毒： HTLV-1 引起成人T細胞白血?。ˋLT) 放射線： 核爆炸，大面積照射 化學藥品： 苯、乙雙嗎啉 遺傳因素： Down綜合癥 其他 ： 某些血液病可發(fā)展為急性白血病， 如真性紅細胞增多癥、 MDS 、 CML 、 MM等病因急性白血病病因急性白血病MICM分類： 形態(tài)學(

2、Morphology): 按FAB分類 免疫學(Immunology): 單克隆抗體明確區(qū)分AML ALL(T細胞、B細胞） 細胞遺傳學(Cytogenetics :) 高分辨染色體分析 如 t(15;17) 分子遺傳學（Molecular genetic) ：如急性早幼粒 細胞白病 PML/RAR 分類急性白血病MICM分類：分類急性白血病急性髓細胞性白血?。ˋcute myeloid leukemia, AML）分為8個亞型 急性髓細胞白血病微分化型 M 0 急性粒細胞白血病未分化型 M 1 急性粒細胞白血病部分分化型 M 2 急性早幼粒細胞白血病 M 3 急性粒-單核細胞白血病 M 4

3、急性單核細胞白血病 M 5 紅白血病 M 6 急性巨核細胞白血病 M 7FAB分型急性白血病急性髓細胞性白血病（Acute myeloid l急性白血病急性淋巴細胞性白血?。ˋcute lymphocytic leukemia, ALL）分為3個亞型L 1 型：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主，大小較一致L 2 型：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較不一， 以大為主L 3 型：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致， 胞漿有許多空泡FAB分型急性白血病急性淋巴細胞性白血?。ˋcute lymphoc急性白血病急性髓細胞性白血?。ˋcute myeloid leukemia, AML）1、

4、伴有再現(xiàn)性遺傳學異常的AML：伴有t(8；21)(q22；q22)(AML1/ETO)、t(15；17)(q22；q12)（PML/RARA）、inv(16)（p13q22）或t(16；16)(p13；q22)(CBFB/MYH11)、11q23（MLL）。尤其是對t(8；21)、t(15；17)、inv(16)或t(16；16)不管其原始細胞百分比，只要出現(xiàn)上述異常，都應診斷為AML。2、伴有多系病態(tài)造血的AML3、治療相關性AML4、無法按上述分型的AML 原始細胞大于20%WHO分型急性白血病急性髓細胞性白血病（Acute myeloid l急性白血病急性淋巴細胞性白血?。ˋcute l

5、ymphocytic leukemia, ALL）分為3個亞型1、前體B原始淋巴細胞白血病/淋巴瘤(包括以下遺傳學異常) t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABL t(v；11q23)；MLL rearranged t(1；19)(q23；p13)；E2A/PBX1 t(12；21)(q12；q22)；ETV/CBF-alpha2、前體T原始淋巴細胞白血病/淋巴瘤3、Burkitt 淋巴瘤/白血病WHO分型急性白血病急性淋巴細胞性白血?。ˋcute lymphocM0：急性髓胞白血病微分化型未分化形態(tài)白血病，類似L2型過氧化酶、蘇丹黑（-）非特異性脂酶（-）免疫分型:CD13+, CD

6、33 +M0：急性髓胞白血病微分化型未分化形態(tài)白血病，類似L2型M1：急性粒細胞白血病未分化型骨髓中原始粒細胞90%極少數(shù)白血病細胞有嗜天青顆?；駻uer小體過氧化酶蘇丹黑: 3%或略多非特異性脂酶（-） 免疫分型: CD13+, CD33+, CD34+, HLA-DR+M1：急性粒細胞白血病未分化型骨髓中原始粒細胞90%M2：急性粒細胞白血病部分分化型骨髓中原始粒細胞占30-89%，單核細胞20%，單核細胞20% 變型:M4Eo伴骨髓嗜酸粒細胞增多5%過氧化酶蘇丹黑:(+/-)非特異性脂酶（ + ） 免疫分型: CD11+, CD13+, CD15+, CD14+ CD33+, HLA-D

7、R+M4Eo:inv/del(16) (q22),CBFB/MYN11M4：急性粒單核細胞白血病骨髓中原始細胞 20%，單核細胞M5:急性單核細胞白血病M5a:未分化型（原單核細胞80%）; M5b:分化型（原單核細胞80%M6:急性紅白血病 50%有核細胞為幼紅細胞,巨幼樣的Guglielmo細胞30%的非紅系細胞為原粒與早幼粒細胞過氧化酶蘇丹黑:(+/-)糖原染色（PAS）:(+)免疫分型:CD33+,HLA-DR+, CD36+,血型糖蛋白A和B (+),M6:急性紅白血病 50%有核細胞為幼紅細胞,巨幼樣的GugM7:急性巨核細胞白血病原始巨核細胞30%以上過氧化酶蘇丹黑:(-)非特異

8、性脂酶（-） 免疫分型: CD33+, CD13+, CD41+, CD61+M7:急性巨核細胞白血病原始巨核細胞30%以上急性白血病臨床表現(xiàn) 貧血：多為正細胞正色素性， 原因：正常紅系受抑 發(fā)熱：多為感染引起 感染部位：口腔、肺部、肛門、敗血癥 病原菌：細菌：G-桿菌最多見， G+菌次之 真菌：白色念珠菌 病毒：皰疹病毒 原因：成熟粒細胞缺乏，皮膚黏膜損傷，免疫功能 低下出血：全身各部：皮下、鼻腔、陰道出血多見，嚴重者顱內(nèi) 出血， 原因：血小板減少及功能異常，血管壁損傷， 凝血障礙 (M3多見DIC ） 急性白血病臨床表現(xiàn) 貧血：多為正細胞正色素性， 原急性白血病臨床表現(xiàn) 器官與組織浸潤 肝

9、脾及淋巴結腫大： 急淋多見 中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤： 由于抗白血病藥物不易通過血-腦屏障， 成為白血病的“庇護所”是白血病髓外復發(fā)的根源。 急淋多見 骨和關節(jié)疼痛和壓痛：常有胸骨中下段壓痛 眼部浸潤：粒細胞白血病形成粒細胞肉瘤或綠色瘤，侵犯眼 眶引起突眼 齒齦和皮膚浸潤：急單和急粒單白血病多見，常引起齒齦 腫脹 睪丸浸潤：急淋多見 急性白血病臨床表現(xiàn) 成人急性白血病主要首發(fā)癥狀（%）成人急性白血病主要首發(fā)癥狀（%）急性白血病實驗室檢查外周血象： 白細胞：多數(shù)增高，100109/L高白細胞性白血病 1 109/L白細胞不增多性白血病 血片中可見幼稚細胞 血紅蛋白： 貧血輕重不等，多為正細胞正色素性 血

10、小板： 早期正?；蜉p度減低，晚期明顯少 急性白血病實驗室檢查外周血象： 骨髓象(骨髓穿刺術) 骨髓增生 明顯/極度活躍 分類 原始和（早）幼細胞20%并形態(tài)異常 較成熟細胞有少量或缺如，“裂孔”現(xiàn)象 正常造血細胞顯著減少，（紅、巨核少）（M6時紅系增生） Auer小體 見于急粒急單白血病細胞漿中，而急淋無*少數(shù)急非淋骨髓增生低下低增生急性白血病急性白血病實驗室檢查 骨髓象(骨髓穿刺術)急性白血病實驗室檢查細胞化學染色 急淋 急粒 急單過氧化物酶（POX) - + +糖原 染色（PAS) +粗大顆粒 -+ -+ 非特異性脂酶（NE) - - + NaF抑制 注： PAS 鑒別M6(+)與巨幼紅細

11、胞貧血（-）急性白血病實驗室檢查 急性白血病實驗室檢查免疫學檢查：用單抗可鑒別急淋和急非淋， 急淋中可鑒別T 、 B急淋 M 0 、 M 6 、 M 7的診斷有決定性意義EGIL積分系統(tǒng)：AUL HAL My +-ALL, Ly+-AML 單表型ALL或AML 急性白血病實驗室檢查免疫學檢查：用單抗可鑒別急淋和急非淋，急性白血病實驗室檢查染色體和基因改變：如前所述（急白分類中）血液生化改變：化療期間血清尿酸濃度增高急性白血病實驗室檢查染色體和基因改變：如前所述（急白分類中）急性白血病臨床表現(xiàn) 起病急，有貧血、發(fā)熱、出血；肝、脾、 淋巴結腫大及 其他部位浸潤的表現(xiàn)血象 外周血有大量幼稚細胞 骨髓

12、象 原始和幼稚（早）細胞20% 結合細胞組化染色，免疫學檢查及細胞遺傳學特征 進行MICM分類 診斷急性白血病臨床表現(xiàn) 起病急，有貧血、發(fā)熱、出血；肝急性白血病骨髓增生異常綜合癥 起病慢、病態(tài)造血、骨髓原始細胞 小于30%傳染性單核細胞增多癥 異性淋巴細胞、嗜異性凝集實驗（+） EB病毒抗體（+） 、可自愈急性粒細胞缺乏癥恢復期 原、幼粒細胞增多，無Auer小體及 染色體異常，PLT正常巨幼紅細胞性貧血 與M 6鑒別, 骨髓原始細胞 小于30%、 PAS（-）鑒別診斷急性白血病骨髓增生異常綜合癥 起病慢、病態(tài)造血、骨髓原始急性白血病遵循一般內(nèi)科治療原則ALL與AML用不同方案不同年齡與特殊情況

13、用不同方案注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)等髓外白血病的防治大多宜聯(lián)合用藥治療原則急性白血病遵循一般內(nèi)科治療原則治療原則急性白血病治療一般治療 緊急處理高白細胞血癥 防止感染 控制出血,糾正貧血 防止高尿酸血癥腎病 維持營養(yǎng)急性白血病治療一般治療化療 原則：早期、足量、聯(lián)合 化療分為二個階段 誘導緩解： 清除體內(nèi)白血病細胞，使之達到完全緩解 維持、鞏固強化治療： 使患者長期緩解，達到長期生存急性白血病治療化療 原則：早期、足量、聯(lián)合急性白血病治療急性白血病治療化療效果： 成人AML 完全緩解率 60%-85% 5年無病生存率30%-40% 成人ALL 完全緩解率72%-77% 5年無病生存率50%急性白血病治

14、療化療效果：1 烷化劑 氮芥類 環(huán)磷酰胺（CTX）2 抗腫瘤抗生素 蒽環(huán)類 柔紅霉素（DAUN）、阿霉素3 抗代謝藥 甲鞍蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C), 6-MP4 植物藥 長春新堿（VCR）、三尖衫脂堿（H）、足葉乙甙5 激素 強的松（P）、地塞米松（DXM）6 酶類 左旋門冬酰胺酶（L-Asp)7 其他 米托蒽醌（MIT）8 全反式維甲酸（ATRA）9 砷劑 氧化砷（三氧化二砷）、硫化砷（四硫化四砷） 急性白血病化療的常用藥物治療1 烷化劑 氮芥類 環(huán)磷酰胺（CTX）急性白血病化誘導緩解：聯(lián)合化療 常用誘導方案：ALL： VP，VDP， VDLP AML： DA ，MA（Ara-

15、C+MIT) HOAP， HA，TA等 APL（M3）： ATRA 、砷劑 急性白血病化療方案治療急性白血病化療方案治療維持、鞏固強化治療 ALL： 原方案 其他強化療方案 化療間歇期維持治療 AML：原方案 其他強化療方案 APL（M3）：砷劑、化療、 ATRA交替用急性白血病治療維持、鞏固強化治療急性白血病治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 MTX 鞘內(nèi)注射 Ara-C 鞘內(nèi)注射 顱腦脊髓放射治療急性白血病治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治急性白血病治療急性白血病治療化療后腫瘤負荷的變化急性白血病治療化療后腫瘤負荷的變化急性白血病治療骨髓移植(干細胞移植) 骨髓更換(異體移植) 異基因 *骨髓移植 *外周血干細胞移植 同基因 * 骨髓移植 * 外周血干細胞移植 骨髓避難(自體移植) 自體骨髓移植 自體外周血干細胞移植 急性白血病治療骨髓移植(干細胞移植) 骨髓更換(異