創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理【概述】 創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的氣傷；狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。 臨床多見的是機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所致的損傷，如工傷事故、交通事故等導(dǎo)致的卻軟組織破損、出血、臟器破裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理2【概述】 創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義的第一節(jié) 損 傷 損傷(injury)指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理3第一節(jié) 損 傷 損傷(injury)指人體受到

2、外【病因和分類】（一）按致傷原因分： 擦傷 刺傷 挫傷 扭傷 切割傷 擠壓傷（擠壓綜合癥） 撕裂傷 震蕩傷（又稱沖擊傷） 火器傷 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理4【病因和分類】（一）按致傷原因分： 擦傷【病因和分類】（二）按損傷部位分： 顱腦損傷 頜面部損傷 頸部損傷 胸(背) 損傷 腹(腰)部損傷、 骨盆損傷 脊柱脊髓損傷 肢體損傷 （三）按受傷組織分類：可分為 軟組織、骨骼、內(nèi)臟器官損傷。 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理5【病因和分類】（二）按損傷部位分： 顱腦損傷 【病因和分類】（四）按皮膚完整性分； 閉合性損傷 開放性損傷（按傷道又分：盲管傷、貫通 傷、 切線傷、反跳傷）。 （五）按損傷程度分： 輕度損傷

3、 中度損傷 重度度損傷。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理6【病因和分類】（四）按皮膚完整性分； 閉合性損【病理生理】（一）局部反應(yīng) 損傷后，局部血管通透性增加、血漿成分外滲，白細(xì)胞等趨化因子迅速集聚于傷處以吞噬和清除致病菌或異物，其病理過程與一般炎癥相同，一般35日后逐漸消退。（二）全身反應(yīng) 損傷可引起神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強(qiáng)，組織功能和代謝發(fā)生應(yīng)激性改變。 1、發(fā)熱：損傷釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起機(jī)體發(fā)熱。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理7【病理生理】（一）局部反應(yīng) 損傷后，局部血管通透性增加、血【病理生理】 2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：疼痛、血容量不足導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)分泌大量兒茶酚胺，以及血管

4、緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活，代償性保證回心血量。 3、代謝反應(yīng)：基礎(chǔ)代謝率增高，分解代謝增強(qiáng)導(dǎo)致負(fù)氮平衡；表現(xiàn)體重下降，疲乏無力、反應(yīng)遲鈍。水電解質(zhì)代謝紊亂，可致水鈉潴留。 4、機(jī)體免疫力下降：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，易發(fā)生感染。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理8【病理生理】 2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：疼痛、血容【病理生理】（三）損傷的修復(fù)、修復(fù)的基本方式： 完全修復(fù)：即缺損組織完全由原來性質(zhì)的組織細(xì)胞修。（愈后結(jié)構(gòu)功能與原組織相同）不完全修復(fù)：是由成纖維細(xì)胞增生替代代替原來的組織，而形成瘢痕愈合。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理9【病理生理】（三）損傷的修復(fù)創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理9、損傷的修復(fù)過程（三階段）： （

5、1）炎性反應(yīng)階段：約35天。傷口由血凝塊充填；而后，血漿纖維蛋白沉積構(gòu)成網(wǎng)架，封閉創(chuàng)口。 （2）肉芽形成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等經(jīng)增殖、分化、遷移，形成肉芽組織充填傷口。 （3）組織塑形階段：膠原纖維交聯(lián)和強(qiáng)度的增加，多余的膠原纖維被降解和吸收，毛細(xì)血管網(wǎng)逐步消退，黏蛋白和水分減少，傷部外觀和功能得到改善。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理10、損傷的修復(fù)過程（三階段）： （1）炎性反應(yīng)階段：約3、損傷的愈合類型 （1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、呈線狀，組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。見于創(chuàng)傷輕、范圍小、無感染的傷口。 （2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。

6、傷口修復(fù)以纖維組織為主，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。局部結(jié)構(gòu)和功能有不同程度的影響，多見于組織缺損較大、感染或異物存留的傷口。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理11、損傷的愈合類型 （1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修3、影響損傷愈合的因素 （1）局部因素：細(xì)菌感染；創(chuàng)口內(nèi)異物；血運(yùn)障礙；特殊部位（如關(guān)節(jié)處） （2）全身性因素：年齡（老年人）；慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等；營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良或肥胖；藥物：抑制細(xì)胞增生藥(如皮質(zhì)類固醇) ；免疫功能低下。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理123、影響損傷愈合的因素創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理12【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀： 1、疼痛： 2、發(fā)熱： 3、全身炎癥反應(yīng)綜合征(S

7、IRS)：表現(xiàn)： 體溫38OC或90次分鐘； 呼吸20次分鐘或過度通氣， PaC0212X109L或0.1。 4、其他：可伴有食欲減退、倦怠和失眠等創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理13【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀： 1、疼痛： 2、發(fā)熱： 【臨床表現(xiàn)】（二）體征 1、生命體征改變(P 、R、BP） 2、創(chuàng)口和出血 3、壓痛和腫脹 4、活動或功能障礙 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理14【臨床表現(xiàn)】（二）體征 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理14【輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)和紅細(xì)胞比容（失血、感染）。 2、尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查（泌尿系和胰腺的損傷）。 3、血生化檢查： 腎功能檢查腎損傷； 淀粉酶檢查胰腺損傷； 血電解質(zhì)檢測和

8、血?dú)夥治?。?chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理15【輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)和紅細(xì)胞比容（失【輔助檢查】（二）影像學(xué)檢查 1、X線透視或攝片：可證實(shí)有無骨折、脫位、金屬異物存留和胸、腹腔內(nèi)游離氣體。 2、CT和MRI：主要用于顱腦損傷的檢查。MRI對脊髓、顱底、骨盆底部等處損傷的診斷具優(yōu)越性。 3、B超檢查：實(shí)質(zhì)性器官損傷和腔內(nèi)積液。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理16【輔助檢查】（二）影像學(xué)檢查 1、X線透視或攝片：可證實(shí)【輔助檢查】（三）診斷性穿刺：內(nèi)臟器官破裂、出血。（四）置管灌洗檢查： 診斷性穿刺不能明確診斷，可穿刺后置導(dǎo)管灌洗，抽取灌洗液作檢查（如腹腔灌洗）。（五）監(jiān)測中心靜脈壓 可判斷血容量和心

9、功能。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理17【輔助檢查】（三）診斷性穿刺：內(nèi)臟器官破裂、出血。創(chuàng)傷性疾病【處理原則】（一）現(xiàn)場急救： 原則：先重后輕先簡單后復(fù)雜。 順序：呼吸窒息、心跳驟停嚴(yán)重出血休克骨折軟組織。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理18【處理原則】（一）現(xiàn)場急救：創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理18【處理原則】（二）手術(shù)治療 適于開放性損傷或閉合性損傷伴嚴(yán)重內(nèi)臟器官損傷、出血者。1、清創(chuàng)術(shù)(debridement)：目的預(yù)防感染和促使傷口順利愈合時機(jī)68小時（血運(yùn)豐富，沾染少，傷后小時開始抗炎者可延至1224小時）步驟麻醉清洗消毒組織處理放置 引流縫合復(fù)蓋敷料包扎傷口注意及早清創(chuàng)，嚴(yán)格消毒，探查細(xì)致，避免 遺漏，盡量保

10、留活體組織，徹底止血， 合理縫合創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理19【處理原則】（二）手術(shù)治療 適于開放性損傷或閉合性損傷伴嚴(yán)【處理原則】2、探查術(shù)：對嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休的病人，須在積極抗休克的同時做手術(shù)探查。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理20【處理原則】2、探查術(shù)：對嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官【處理原則】（三）非手術(shù)治療 1、抗感染： （1）開放性傷口注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。 （2）使用抗菌藥。 2、敷料交換（換藥）：目的：通暢引流促傷口愈合適應(yīng)癥：感染傷口潰瘍瘺口換藥次數(shù)：I期縫合的傷口在術(shù)后23日換藥一次，至傷口愈對拆線；分泌物不多，肉芽組織生長良好，每

11、日或隔日換藥1次；膿性分泌物多、感染重傷口，每日換藥1次或數(shù)次。 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理21【處理原則】（三）非手術(shù)治療創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理21【處理原則】換藥順序：清潔傷口污染傷口感染傷口 特異性感染傷口。步驟：揭開敷料檢查傷口局部消毒 引流處理應(yīng)用藥物復(fù)蓋敷料用藥原則： 一般感染生理鹽水/新潔而滅 有臭味優(yōu)鎖液 綠膿桿菌苯氧乙醇/磺胺嘧啶銀肉芽組織水腫高滲鹽水 肉芽高出創(chuàng)面剪平/硝酸銀消蝕創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理22【處理原則】換藥順序：清潔傷口污染傷口感染傷口創(chuàng)傷性疾病創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理培訓(xùn)課件【護(hù)理評估】 （2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有無改變，有無休克。 （3）輔助檢查：

12、血常規(guī)和紅細(xì)胞、尿常規(guī)、血或尿淀粉酶、血?dú)夥治黾霸\斷性穿刺等是否有陽性發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。3、心理和社會支持情況：恐懼或焦慮等。（二）術(shù)后評估 有無傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理24【護(hù)理評估】 （2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿【護(hù)理診斷問題】 【護(hù)理目標(biāo)】1、體液不足 有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體 征穩(wěn)定2、疼痛 疼痛逐漸減輕，舒適感增加3、組織完整性受損 傷口妥善處理，受損組織逐 漸修復(fù)4、軀體移動障礙 受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能 自主活動。5、潛在并發(fā)癥： 無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被 及時發(fā)現(xiàn)與處理創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理25【護(hù)理診斷問題】 【護(hù)理目標(biāo)

13、】1、體液不【護(hù)理措施】（一）維持有效循環(huán)血量 1、止血：（指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術(shù)等止血，擬作斷肢再植術(shù)者不用止血帶）。 2、體位：血壓不穩(wěn)者取平臥或“V”體位。 3、建立靜脈輸液通道和輸液（23路）。 4、監(jiān)測生命體征：認(rèn)真作好記錄。經(jīng)積極抗休克仍不能維持血壓時，須在抗休克同時作好手術(shù)準(zhǔn)備。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理26【護(hù)理措施】（一）維持有效循環(huán)血量 1、止血：（指壓、【護(hù)理措施】（二）緩解疼痛 1、制動：骨與關(guān)節(jié)損傷時加以固定和制動可減輕疼痛刺激。 2、體位：多取平臥位。肢體受傷時應(yīng)抬高患肢，有利于靜脈血回流、減輕腫脹和疼痛 3、鎮(zhèn)靜、止痛：根據(jù)疼痛強(qiáng)度，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜、止痛

14、藥物，同時注意觀察病情變化和藥物的不良反應(yīng)。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理27【護(hù)理措施】（二）緩解疼痛 1、制動：骨與關(guān)節(jié)損傷時【護(hù)理措施】（三）妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù) 1、開放性傷口的護(hù)理 （1）清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備：告知病人清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識；取適當(dāng)?shù)捏w位并固定肢體；準(zhǔn)備所需物品；協(xié)助醫(yī)師處理傷口。 （2）體位和制動： 抬高患肢 固定和制動（非創(chuàng)傷部位可適當(dāng)活動，傷肢關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位）。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理28【護(hù)理措施】（三）妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù) 1、開放性【護(hù)理措施】（3）創(chuàng)面觀察與處理： 觀察傷口肉芽組織是否健康，有無水腫、感染或高出創(chuàng)面等，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理（見換藥）。 保持引流通暢，注

15、意觀察放置引流物的傷口引流是否通暢和有效。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理29【護(hù)理措施】（3）創(chuàng)面觀察與處理：創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理29【護(hù)理措施】2、閉合性損傷病人的護(hù)理 （1）局部冷或熱敷：閉合性損傷24小時內(nèi)予以局部冷敷，24小時后改用熱敷。 （2）觀察全身和局部情況的變化： （生命體征、有無血?dú)庑?、腹?nèi)臟器破裂等）。 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理30【護(hù)理措施】2、閉合性損傷病人的護(hù)理 （1）局部冷或熱敷【護(hù)理措施】（四）協(xié)助病人功能鍛煉 待病人的病情穩(wěn)定后，鼓勵、指導(dǎo)并協(xié)助病人早期活動和進(jìn)行功能鍛煉，以預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮等功能性并發(fā)癥。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理31【護(hù)理措施】（四）協(xié)助病人功能鍛煉 待

16、病人的病情穩(wěn)定后，鼓【護(hù)理措施】（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1、傷處出血：指意外損傷后48小時內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性出血。 （1）表現(xiàn)：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)， 病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。 （2）處理：若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師，并立即建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血試驗(yàn)等處理。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理32【護(hù)理措施】（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1、傷處出血：【護(hù)理措施】2、傷口感染：多見于開放性損傷的病人。 （1）表現(xiàn)：傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、體溫升高、脈速，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高等。 （2）處理：早期局部理療和全身應(yīng)用抗菌藥物等促進(jìn)炎癥吸收。已形成膿腫：則應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做膿腫

17、切開引流術(shù)并留膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理33【護(hù)理措施】2、傷口感染：多見于開放性損傷的病人。 （1）【護(hù)理措施】3、擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱為擠壓綜合征。（1）表現(xiàn)：傷肢高度腫脹蒼白、休克、腎功能不全。（2）處理：早期禁按摩和、熱敷和抬高患肢； 協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。 遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞，腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人作好相應(yīng)護(hù)理。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理34【護(hù)理措施】3、擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺【護(hù)理評價】（一）病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生。（二）病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。（三）病人傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈。（四）病人功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果，各部分功能是否恢復(fù)，有無并發(fā)癥發(fā)生。（五）病人是否發(fā)生