創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床課件

1、創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床1創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 一定義 由各種嚴(yán)重致傷或致病的原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足，急性微循環(huán)障礙、神經(jīng)體液因子失調(diào)而使重要生命器官缺血、缺氧，從而導(dǎo)致血壓下降，脈搏快速而微弱，外周血管收縮，臉色及肢端蒼白，反應(yīng)遲鈍，甚至神志昏迷等一系列癥狀和體征的綜合征。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床2一定義 由各種嚴(yán)重致傷或致病的原因?qū)е掠行а芯繗v史1731：法國(guó)學(xué)者Henri首先提出 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害19世紀(jì)中期： 導(dǎo)致生命機(jī)器的嚴(yán)重失調(diào)19世紀(jì)末：強(qiáng)調(diào)血壓在休克發(fā)生發(fā) 展中的意義創(chuàng)傷失血性休克

2、的基礎(chǔ)與臨床3二研究歷史1731：法國(guó)學(xué)者Henri首先提出 20世紀(jì)40年代：認(rèn)為是血容量和血管床容量間的矛盾，毛細(xì)血管灌流不足，生命細(xì)胞運(yùn)輸系統(tǒng)的停頓。20世紀(jì)7080年代：體內(nèi)脂質(zhì)介質(zhì)的變化研究 ,發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)快速代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞的損害。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床420世紀(jì)40年代：認(rèn)為是血容量和血管床容量間的矛盾，毛細(xì)血管近20年代謝方面：內(nèi)源性阿片肽：氧自由基：核轉(zhuǎn)錄因子，基因調(diào)控理論，取得一定進(jìn)展。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床5近20年代謝方面：內(nèi)源性阿片肽：氧自由基：核轉(zhuǎn)錄因子 近10年藥物治療研究： 液體復(fù)蘇；輸血；升血壓藥；NAL、TRH、強(qiáng)心藥

3、物；生物膜穩(wěn)定劑抗血小板藥物；體液因子抑制劑；受體阻斷劑。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床6 近10年藥物治療研究：創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床6三創(chuàng)傷性休克的心血管功能障礙包括：心臟功能降低；微循環(huán)障礙；血液流變學(xué)障礙。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床7三創(chuàng)傷性休克的心血管功能障礙包括：心臟功能降低；微循環(huán)障心功能障礙1心肌代謝變化對(duì)收縮蛋白的影響2細(xì)胞內(nèi)酸中毒導(dǎo)致鈣敏感性 下降3心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)定改變4腎上腺素能受體的失敏創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床8心功能障礙1心肌代謝變化對(duì)收縮蛋白的影響2細(xì)胞內(nèi)酸微循環(huán)障礙1微循環(huán)最新定義：直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息和能量傳遞的血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)。包括三種體液循

4、環(huán)系統(tǒng)：血液微循環(huán)；淋巴微循環(huán)；組織液微循環(huán)或超微循環(huán)。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床9微循環(huán)障礙1微循環(huán)最新定義：直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息2休克不同時(shí)期微循環(huán)變化特征：創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床102休克不同時(shí)期微循環(huán)變化特征：創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床3粘附分子與微循環(huán) 整合蛋白家族 選擇蛋白家族 免疫球蛋白家族創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床113粘附分子與微循環(huán) 整合蛋白家族 整合蛋白家族： 介導(dǎo)細(xì)胞細(xì)胞間和細(xì)胞細(xì)胞外基 質(zhì)間的相互作用；選擇蛋白家族：L-選擇蛋白 E-選擇蛋白P-選擇蛋白免疫球蛋白家族創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床12整合蛋白家族： 介導(dǎo)細(xì)胞細(xì)胞間和細(xì)胞細(xì)胞4血管內(nèi)皮細(xì)胞與微循

5、環(huán)微血管 內(nèi)皮細(xì)胞分三類： 連續(xù)內(nèi)皮細(xì)胞 窗內(nèi)皮細(xì)胞 有洞內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床134血管內(nèi)皮細(xì)胞與微循環(huán)微血管 內(nèi)皮細(xì)胞分血液流變學(xué)改變 主要表現(xiàn)為血粘度升高，血流減慢，紅細(xì)胞聚集，血小板和白細(xì)胞嵌塞。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床14血液流變學(xué)改變 主要表現(xiàn)為血粘度升高，血流主要原因：1紅細(xì)胞比容增高2紅細(xì)胞變形性降低3紅細(xì)胞聚集性增高4白細(xì)胞粘附5血小板聚集創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床15主要原因：1紅細(xì)胞比容增高創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床15四創(chuàng)傷性休克時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)丘腦下部垂體腎上腺軸反應(yīng)丘腦下部：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 促甲狀腺素釋放激素 促生長(zhǎng)激素釋放激素創(chuàng)傷失血性休克

6、的基礎(chǔ)與臨床16四創(chuàng)傷性休克時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)丘腦下部垂體腎上腺軸反垂體：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH）腎上腺髓質(zhì)：腎上腺素、去甲腎上腺 素、多巴胺等腎上皮質(zhì)： 糖皮質(zhì)激素：調(diào)節(jié)糖、蛋 白、 脂肪代謝 鹽皮質(zhì)激素：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床17垂體：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 心血管系統(tǒng)的內(nèi)分泌反應(yīng) 心鈉素（Cardionatrin） 心房利鈉因子或多肽創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床18心血管系統(tǒng)的內(nèi)分泌反應(yīng) 心鈉素（Cardionat作用：1.利尿作用2.抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)3.較強(qiáng)的血管舒張作用創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床19作用：1.利尿作用創(chuàng)傷失

7、血性休克的基礎(chǔ)與臨床19降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP）分布：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肺組織。作用：體內(nèi)最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)，增加冠脈流量， 同時(shí)具有正性肌力作用和正性變時(shí)作用。臨床意義：早期應(yīng)用可以明顯改善休克所 致的心功能降低. 創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床20降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin Gene Relat血管活性腸肽（Vasoactive Intestinal Peptide, VIP）分布：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道作用：內(nèi)源性血管舒張劑，降低外周阻力， 主要降低舒張壓。還可以增加心率，增 加心肌收縮力和增加血管通透性。臨床意

8、義：休克早期，舒張心腦血管，增加 血流量，增加心肌收縮力，代償意義 。 休克晚期，強(qiáng)烈舒張內(nèi)臟血管，增加 CaP，通透性，可使血壓進(jìn) 行性下降， 引起腸道的再灌注損傷，失代償意義 。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床21血管活性腸肽（Vasoactive （三）內(nèi)源性阿片肽（Endogenous Opioid Peptides EOP）EOP作用：抑制心血管功能，抑制呼 吸，抑制免疫功能 介導(dǎo)：阿片受體（、 、）與創(chuàng)傷性休克 有關(guān)的、-OR創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床22（三）內(nèi)源性阿片肽（Endogenous Opioid Pe五休克細(xì)胞因子在創(chuàng)傷 休克發(fā)病中的作用細(xì)胞因子（cytokines）共同特

9、性：1.一種細(xì)胞可以產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，一種細(xì)胞 因子可由多種細(xì)胞產(chǎn)生。2.分子量低，含量微，效力很強(qiáng)。3.經(jīng)刺激后迅速合成并釋放。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床23五休克細(xì)胞因子在創(chuàng)傷 休克發(fā)病中的作用4.大多通過自分泌或旁分泌的方式短暫地產(chǎn) 生并在局部發(fā)揮作用。作用強(qiáng)弱主要取決 于靶細(xì)胞的局部細(xì)胞因子濃度，血中含量 多少并不重要。5.一種細(xì)胞因子有多種生物活性，多種細(xì)胞 因子又可具有相同的生物活性。6.不同的細(xì)胞因子之間形成網(wǎng)絡(luò)，相互調(diào)節(jié) 和發(fā)揮效應(yīng)。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床244.大多通過自分泌或旁分泌的方式短暫地產(chǎn) 生并在局按其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響分類： 抗炎細(xì)胞因子，致炎細(xì)胞因子。休克狀態(tài)下

10、：創(chuàng)傷休克后各種細(xì)胞因子 的產(chǎn)生具有一定的秩序，TNF升高 在 先，IL緊跟其后。多數(shù)細(xì)胞因子 的產(chǎn)生是增加的。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床25按其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響分類： 抗炎細(xì)胞因子，致腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）時(shí)相研究：創(chuàng)傷休克早期血管TNF含量明 顯上升。休克中的作用：1.參與組織細(xì)胞損傷2.參與DIC形成3.參與創(chuàng)傷后的高代謝4.參與抗感染，引起炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床26腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor, 臨床意義：純化TNF抗體的應(yīng)用 升高休克動(dòng)物血壓；提高Kupffer細(xì)胞的抗原提呈功能；抑制白細(xì)胞粘附；改

11、善細(xì)胞代謝功能；提高感染抵抗力及減輕腸道細(xì)菌易位，明顯提高動(dòng)物成活率。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床27臨床意義：純化TNF抗體的應(yīng)用 升高休克白細(xì)胞介素（Inter Leukin, IL）定義：聯(lián)系白細(xì)胞間相互作用，調(diào)節(jié)白細(xì)胞活 性的因子分類：致炎或親炎白細(xì)胞介素 如IL-1、IL-8 抗炎白細(xì)胞介素 如IL-4，6，10，13休克的作用：1.影響能量代謝2.抗自由基損傷3.促進(jìn)前列腺素的釋放4.介導(dǎo)免疫抑制作用5.減輕腸源性感染創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床28白細(xì)胞介素（Inter Leukin, IL）定義：聯(lián)系白血小板活化因子（Platelet Activating Factor, PAF）

12、 休克中的作用：1.引起血小板的強(qiáng)烈聚集和脫顆粒釋放出組織 胺與5-HT。2.促進(jìn)各形核白細(xì)胞的趨化活性及抗菌能力。3.引起嗜酸粒細(xì)胞在肺內(nèi)的選擇性聚集和扣壓。4.抑制淋巴細(xì)胞增殖，加強(qiáng)和參與NK細(xì)胞的細(xì) 胞毒作用。5.對(duì)心血管、肺、肝、腎功能的直接損害。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床29血小板活化因子（Platelet Activating Fa臨床意義：PAF受體拮抗劑銀杏葉提取物:苦銀杏內(nèi)酯可用于創(chuàng)傷治療創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床30臨床意義：PAF受體拮抗劑銀杏葉提取物:苦銀杏內(nèi)酯可用于創(chuàng)傷六OFR、PLA2、ET、NO 與創(chuàng)傷休克創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床31六OFR、PLA2、ET、N

13、O 氧自由基（Oxygen Free Radicals）特點(diǎn)：1.休克時(shí)自由基產(chǎn)生明顯增加2.均發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷3.亞細(xì)胞器的損傷早于細(xì)胞和組織4.自由基增多還伴隨組織細(xì)胞代謝的 紊亂和器官功能結(jié)構(gòu)的改變5.與休克的最終轉(zhuǎn)歸有密切聯(lián)系創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床32氧自由基（Oxygen Free Radicals）特點(diǎn)：磷脂酶A2(Phospholipase A2)特點(diǎn)：1.是休克的重要介質(zhì)，是循環(huán)衰竭因子2.促進(jìn)粘附蛋白分子的表達(dá)及炎癥介質(zhì) 的釋放3.PLA2在SIRS-MODS-MSOF炎癥瀑布反應(yīng) 中處于中心位置，起重要作用4.PLA2抑制劑已成為很有前途的抗休克藥物5.與休克的最終轉(zhuǎn)

14、歸有密切聯(lián)系創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床33磷脂酶A2(Phospholipase A2)特點(diǎn)：1.內(nèi)皮素（Endothelin ET）特點(diǎn)：1.具有強(qiáng)烈耐久的縮血管反應(yīng)（血管緊張 素-10倍，去甲腎上腺素-100倍）2.血管平滑肌細(xì)胞是其作用的最主要細(xì)胞3.全身所有的血管平滑肌細(xì)胞均有內(nèi)皮素 受體（ETR）4.組織缺血缺氧都可刺激ET的表達(dá)和釋 放，收縮動(dòng)脈和靜脈，降低微循環(huán)的血 流量，導(dǎo)致組織、器官功能障礙創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床34內(nèi)皮素（Endothelin ET）特點(diǎn)：1.具有強(qiáng)烈耐一氧化氮(Nitric Oxide NO)特點(diǎn)：1.作用復(fù)雜，極具多樣性2.休克時(shí)NO產(chǎn)生過多是低血壓

15、、低外 周阻力和血管低反應(yīng)性的主要原因3.NO對(duì)胃腸、肝臟具有保護(hù)作用創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床35一氧化氮(Nitric Oxide NO)特點(diǎn)：1.作用ET、NO、PGI2相互作用：ET-1促進(jìn)NO、PGI2合成和釋放，NO、PGI2抑制ET-1的合成和釋放，并拮抗ET-1的生物學(xué)作用。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床36ET、NO、PGI2相互作用：ET-1促進(jìn)NO、PGI2合七創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床37七創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床37液體容量復(fù)蘇目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分的供氧創(chuàng)造必要的條件。

16、原則：三階段方案創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床38液體容量復(fù)蘇目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正第一階段：活動(dòng)性出血期（從受傷到 手術(shù)止血，約8小時(shí)）主要特點(diǎn)：急性失血/失液治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5:1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。高滲鹽液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。全血及膠體溶液：不主張?jiān)缙谟檬菫榱朔乐挂恍┬》肿恿康鞍踪|(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙，引起過多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利。葡萄糖液：交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，可不給。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床39第一階段：活動(dòng)性出

17、血期（從受傷到 第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)13天）主要特點(diǎn)：全身CaP通透性增加，大量 血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身 水腫，體重增加。治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積 極復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量。 不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋 白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無 尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床40第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床4第三階段：血管再充盈期主要特點(diǎn)：機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床41第三階段：血

18、管再充盈期治療原則：減慢輸液速度，減少輸液量，在即刻復(fù)蘇（Immediately Resuscitation） 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性物質(zhì)，盡快提升血壓傳統(tǒng)觀點(diǎn)休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床42即刻復(fù)蘇（Immediately ResuscitationMattox等提出：延遲復(fù)蘇（Delayed Resuscitation）對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。效果比較：1994年，Bickel 等 IR組3

19、09例，到達(dá)手術(shù)室前平均輸液2478ml，DR組289例，平均輸液375ml，到達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同，DR組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者的死亡率較IR組為優(yōu)。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床43Mattox等提出：延遲復(fù)蘇（Delayed Resusci創(chuàng)傷休克超常值復(fù)蘇1987 Soemaker 96%-67%超常值復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：CI4.5L/ (minm2)DO2600ml/(minm2)VO2170ml/(minm2)創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床44創(chuàng)傷休克超常值復(fù)蘇1987 Soemaker 96%-常用的提高DO2、VO2的方法：充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量使用正性肌力藥物（多巴胺、多巴

20、酚丁 胺）應(yīng)用血管收縮劑（腎上腺素、NE、苯腎 上腺素）改善通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床45常用的提高DO2、VO2的方法：充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血幾種常用的復(fù)蘇液1電解質(zhì)液：等滲氯化鈉、葡萄糖鹽水、 平衡鹽液一般急救復(fù)蘇時(shí)不宜超過1500ml2000ml2膠體液：血液制品（白蛋白、血漿等）、 中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床46幾種常用的復(fù)蘇液1電解質(zhì)液：等滲氯化鈉、葡萄糖鹽水、 中分子右旋糖酐：輸入1000ml可擴(kuò)充血 容量800ml，保持血容量效果佳。低分子右旋糖酐：降低血粘度，減少紅 細(xì)胞聚集，有利于疏通微循環(huán)。注意：警惕過敏體質(zhì)，輸注前先抽

21、血查血型及 配血，影響凝血功能，腎功能不全者慎用。羥乙基淀粉：擴(kuò)容作用持續(xù)2436h，無 毒無抗原性，無凝血障礙。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床47中分子右旋糖酐：輸入1000ml可擴(kuò)充血 創(chuàng)傷失血性休克的基3高滲鹽液易制備，輸注量少，見效快，復(fù)蘇效果好1）刺激ADH分泌，有利血容量的恢復(fù)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)2）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮活性，有利于降低外周血管阻力，改善微循環(huán)和組織灌注3）增加心鈉素分泌，提高腎血流量、尿量及肌酐清除率 等4）調(diào)節(jié)內(nèi)皮素和前列腺素I2的分泌 在改善血流動(dòng)力學(xué)過程中，激素水平的變化 起著重要的作用。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床483高滲鹽液易制備，輸注量少，見效快，復(fù)蘇

22、效果好創(chuàng)傷失血性高滲鹽液右旋糖酐（80年代后期）：迅速擴(kuò)充血容量；增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能（Na+ Ca+交換）；擴(kuò)張毛細(xì)血管，降低外周血管阻力，改 善微循環(huán)；產(chǎn)生高滲肺迷走神經(jīng)反射效應(yīng)創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床49高滲鹽液右旋糖酐（80年代后期）：創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床輸血及血液代用品輸血：提倡成分輸血，需要什么、 缺什么，輸什么成分。血液代用品：人工血紅蛋白的合成全氟碳代血液以天然血紅蛋白為基礎(chǔ)的血紅蛋白溶液創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床50輸血及血液代用品輸血：提倡成分輸血，需要什么、 八創(chuàng)傷性休克的藥物治療創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床51八創(chuàng)傷性休克的藥物治療創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床

23、51加強(qiáng)心肌收縮力的藥物多巴胺（dopamine, DA） 適合于各種休克病理狀態(tài)：110g/kgmin，一般5g/kgmin低劑量使用擴(kuò)血管、利尿、防治腎衰及腸源性易位，增加CO；20g/kgmin，受體激動(dòng)，血壓上升，爭(zhēng)取搶救時(shí)間容量復(fù)蘇 甲強(qiáng)龍創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床52加強(qiáng)心肌收縮力的藥物多巴胺（dopamine, DA）多巴酚丁胺(dobutamine)常用劑量為250mg，稀釋后以2.510g/kgmin速度靜滴，根據(jù)情況調(diào)整，以不超過40g/kgmin為宜。房顫、室顫及室性心律不齊者禁用。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床53多巴酚丁胺(dobutamine)常用劑量為250mg，稀釋

24、異丙腎上腺素（isoprenaline）使用前必須充分?jǐn)U容，心臟創(chuàng)傷并發(fā)心源性休克、甲亢、心肌炎病人慎用。0.51mg加入500ml糖鹽水，以0.52g/kgmin速度靜滴，使SBP維持在12kPa，脈壓2.67kPa以上，心率在120bpm以下，尿量增加，癥狀改善為宜，心率過快或心律失常應(yīng)停藥。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床54異丙腎上腺素（isoprenaline）使用前必須充分?jǐn)U容，納洛酮（naloxne）1978首次2mg，繼以2mg/h的速度靜滴若干小時(shí)，務(wù)使SBP升至10.713.3kPa為宜。 1) 阻中樞阿片受體 2）阻外周阿片受體和增敏心肌 受體 3）興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 4

25、）穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生 5）改善外周循環(huán) 6）加強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能 納屈酮?jiǎng)?chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床55納洛酮（naloxne）1978首次2mg，繼以2mg/h的促甲狀腺素釋放激素TRH對(duì)失血性休克、創(chuàng)傷性休克、PAF、LTs誘發(fā)的低血壓性休克都有良好的拮抗作用機(jī)制：1）增敏心肌的受體及DA受體 2）下調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-阿片受體，拮抗-內(nèi)啡肽對(duì)休 克動(dòng)物的心血管抑制作用3）直接興奮延髓頭端腹外側(cè)區(qū)的心血管中樞4）減輕休克時(shí)氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化損傷及改 善休克細(xì)胞線粒體氧化磷酸化功能5）減輕細(xì)胞因子如TNF的損傷6）增加生命重要器官血流量，改善微循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床5

26、6促甲狀腺素釋放激素TRH對(duì)失血性休克、創(chuàng)傷性休克、PAF、L強(qiáng)心苷 創(chuàng)傷性休克時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀 時(shí)使用，速效類。氨力農(nóng)（amrinone）磷酸二酯酶抑制劑，應(yīng)用多巴胺療效不佳者改用氨力農(nóng)可能有效。給藥后MAP下降，必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，給藥后23小時(shí)起效，易與升壓藥合用。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床57強(qiáng)心苷 創(chuàng)傷性休克時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀 擴(kuò)血管藥物山莨菪堿（anisodamine, 654-2）穩(wěn)定生物膜、細(xì)胞保護(hù)作用Ca+拮抗作用擴(kuò)張外周血管，解除微血管痙攣，增加血流速度，改善微循環(huán)改善休克時(shí)血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)抑制內(nèi)毒素與細(xì)胞和組織的結(jié)合創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床58擴(kuò)血管藥物

27、山莨菪堿（anisodamine, 654-2休克早期0.5mg/kg（成人20mg），休克晚期1mg/kg ；用葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜注或200ml稀釋后靜滴，每1530分鐘重復(fù)一次。根據(jù)病情進(jìn)程情況，決定給藥次數(shù)，如休克好轉(zhuǎn)，可延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，逐漸停藥。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床59休克早期0.5mg/kg（成人20mg），休克晚期1mg/k縮血管藥物間羥胺（metaraminol）-腎上腺素受體激動(dòng)劑，重酒石酸間羥胺肌肉注射1020mg/次，0.52h 1次；靜滴1040mg以5%GS或NS稀釋后緩慢靜滴，根據(jù)病情調(diào)整劑量及滴速收縮腎血管作用較弱，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用快速耐受現(xiàn)象；

28、低血壓反跳創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床60縮血管藥物間羥胺（metaraminol）-腎上腺素受去甲腎上腺（noradrenaline ）腎上腺素（adrenaline）0.51mg皮下或深部肌肉注射，緊急時(shí)可用0.51mg以50%GS 20ml稀釋后在510分鐘內(nèi)緩慢推注，或4mg+5%GS 500ml靜滴。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床61去甲腎上腺（noradrenaline ）腎上腺素（ad生物膜穩(wěn)定藥糖皮質(zhì)激素原則：早期使用，越早越好（休克后4h內(nèi)）大劑量短療程，小劑量無抗休克作用甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone），每次 30mg/kg，成人1g地塞米松：每次46mg/k

29、g，成人200mg靜滴， q6hq4h，療程一般不超過72h。伍用對(duì)細(xì)菌敏感的足量的抗菌藥物注意休克的綜合治療 PLA2抑制劑（氯喹、氯丙嗪、布洛芬、激 素等），缺乏特異性。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床62生物膜穩(wěn)定藥糖皮質(zhì)激素原則：早期使用，越早越好（休改善血流動(dòng)力學(xué)疏通微循環(huán)的藥物右旋糖酐：休克初期療效較好布洛芬（抗血小板藥物）：預(yù)防效 果較好，治療效果不佳創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床63改善血流動(dòng)力學(xué)疏通微循環(huán)的藥物右旋糖酐：休克初期療效較好代謝性藥物三磷酸腺苷氯化鎂（ATPMgCl2）治療作用：為休克處于ATP耗竭狀態(tài)的生命細(xì)胞提供能量穩(wěn)定生物膜結(jié)構(gòu)擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)改善心肌功能增強(qiáng)

30、免疫功能50100mol/kg，充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上給藥，給藥速度控制在不引起明顯低血壓為宜。FDP創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床64代謝性藥物三磷酸腺苷氯化鎂（ATPMgCl2）治療其他鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶，尼莫地平等抗休克中藥：人參、丹參、川芎、三七、 虎杖、枳實(shí)抗體類：PAF受體拮抗劑、細(xì)胞因子拮 抗劑、內(nèi)毒素拮抗劑，作用繁雜抗氧自由基藥物：SOD、VE、VC、別嘌 呤醇等NO合成底物及NOS抑制劑，亞甲藍(lán)（鳥 苷酸環(huán)化酶抑制劑）創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床65其他鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶，尼莫地平等抗休克中藥：人參九創(chuàng)傷性休克與感染創(chuàng)傷性休克過程中常并發(fā)多器官功能不全或衰竭創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與

31、臨床66九創(chuàng)傷性休克與感染創(chuàng)傷性休克過程中常并發(fā)多器官功能不外源性感染：創(chuàng)面、人工管道G+菌內(nèi)源性感染：胃腸、泌尿、呼吸道G-菌腸道是主要的內(nèi)源性感染源（體內(nèi)最大的 “貯菌所”、“內(nèi)毒素庫(kù)”）致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、白色念珠菌感染發(fā)生途徑：創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床67外源性感染：創(chuàng)面、人工管道G+菌內(nèi)源性感染：胃腸、泌尿腸源性感染發(fā)生機(jī)制： 腸粘膜機(jī)械性屏障的損害 腸道正常菌群的失調(diào) 全身與局部免疫功能下降創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床68腸源性感染發(fā)生機(jī)制： 腸粘膜機(jī)械性屏障腸源性感染的發(fā)病過程：腸道細(xì)菌侵入腸系膜LN，形成“亞臨床型感染”；腸道細(xì)菌突破

32、腸系膜LN的局部防御屏障，侵入肝、脾等內(nèi)臟中，形成“無菌性感染”；腸道細(xì)菌進(jìn)一步突破體內(nèi)肝、脾等單核、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)行性侵入血循環(huán)，形成致死性腸源性感染。Fry 的研究，90%MODS ； “始動(dòng)器”創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床69腸源性感染的發(fā)病過程：腸道細(xì)菌侵入腸系膜LN，形成“亞臨床內(nèi)毒素易位及作用： 在誘發(fā)創(chuàng)傷性休克后MODS的感染因子中，內(nèi)毒素的作用比細(xì)菌更重要。創(chuàng)傷后內(nèi)毒素血癥的發(fā)生早于和高于菌血癥MODS病人和動(dòng)物血漿內(nèi)毒素水平高于未發(fā)生 MODS者創(chuàng)傷后雖僅發(fā)生一過性內(nèi)毒素血癥，但內(nèi)毒素 可大量聚集在組織內(nèi)，并且創(chuàng)傷和休克本身可 增加內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素是G-菌的主要致病因子，雖然其本身對(duì) 機(jī)體無害，但具有激活單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、補(bǔ) 體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等各種生物活性。創(chuàng)傷失血性休克的基礎(chǔ)與臨床70內(nèi)毒素易位及作用： 在誘發(fā)創(chuàng)傷性休克后MODS創(chuàng)傷休克后感染的防治1抗菌藥物的應(yīng)用（盡早用藥、及時(shí)停藥）經(jīng)驗(yàn)治療：結(jié)合創(chuàng)傷部位進(jìn)行菌種分析 皮膚、口鼻腔周圍創(chuàng)傷：G+球菌為主 如鏈球菌、葡萄球菌 肌肉廣泛損傷者：G+球菌、厭氧菌 內(nèi)源性感染：腸道菌群：腸道厭氧菌、 G- 桿菌、糞鏈球