北京國康醫(yī)院慢性腎衰竭相關(guān)介紹課件

1、慢性腎衰竭相關(guān)介紹北京國康醫(yī)院李麗醫(yī)生慢性腎衰竭相關(guān)介紹北京國康醫(yī)院講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療講授主要內(nèi)容概述慢性腎臟病的定義腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）個(gè)月，有或無下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 (大約):根據(jù) 公式估測 , 澳大利亞慢性腎臟病流行病學(xué)資料分期患病率()()()()()全球透析人群的增長趨勢 人口 透析人群 分布 (分布) 發(fā)達(dá)國家 其它 全球透析人群的增長趨勢 人口 透析人群常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病 病因與發(fā)病機(jī)制常見病因病因與發(fā)病機(jī)制固縮腎腎小球硬化小管間質(zhì)硬化

2、血管硬化腎臟病慢性進(jìn)展的機(jī)制原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病變固縮腎腎小球硬化小管間質(zhì)硬化血管硬化腎臟病慢性進(jìn)展的機(jī)制原發(fā)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 發(fā)病機(jī)制.健存腎單位日益減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 (矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)()某因子() 發(fā)病機(jī)制.矯枉失衡(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)()某因子() 高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因 高

3、灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢細(xì)胞因子的作用細(xì)胞因子的作用尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素微球蛋白等） 、腎的內(nèi)分泌功能障礙 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 、鈉、水

4、平衡失調(diào) 、鉀的平衡失調(diào) 、代謝性酸中毒 、鈣和磷的平衡失調(diào) 、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 、鈉、水平衡失調(diào)鈣磷代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制鈣磷代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制（）高血壓和左心室肥厚 （）心力衰竭 （）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化 () 尿毒癥心肌病（）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀（）高血壓和左心室肥厚 二、心血管和肺癥狀 、是第一位的死亡原因、是心血管事件的極高危人群 、患者中的發(fā)病率極高 、是第一位的死亡原因. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血三、血液系統(tǒng)表現(xiàn). 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血三、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 生成減少 時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制的生成 破

5、壞加速 *毒物作用于膜，酶的活性，鈉泵失靈，膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，流動(dòng)，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制： 生成減少貧血發(fā)生的機(jī)制： . 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 . 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后 可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染. 白細(xì)胞異常 可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染. 白 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退

6、、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改

7、變的總稱，常表現(xiàn)為：腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解干擾，（）合成，抑制腸對鈣磷的吸收腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：北京國康醫(yī)院慢性腎衰竭相關(guān)介紹課件八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低十、易于并發(fā)感染 . 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常

8、. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染十、易于并發(fā)感染 . 原因?qū)嶒?yàn)室及其他檢查血常規(guī):正細(xì)胞正色素性貧血生化 電解質(zhì)紊亂 低蛋白血癥血?dú)夥治?代謝性酸中毒尿液檢查:尿蛋白 尿隱血 管型 尿滲透壓 影像學(xué):雙腎縮小實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī):正細(xì)胞正色素性貧血一 與急性腎衰相鑒別 病史 腎臟大小結(jié)構(gòu) 并發(fā)癥:低鈣 高磷 貧血 指甲肌酐診 斷一 與急性腎衰相鑒別診 斷 二、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷 二、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷三尋找慢性腎衰

9、急性加重的危險(xiǎn)因素原有腎臟病的加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系統(tǒng)梗阻嚴(yán)重感染水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 如高鈣血癥心衰急性應(yīng)激狀態(tài)三尋找慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素原有腎臟病的加重治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 、飲食治療（）限制蛋白飲食 每日可加 每日用約 優(yōu)質(zhì)蛋白 （）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需()，富含維生素、和葉酸，多食用植物油和食糖、飲食治療（）限制蛋白飲食 （）高熱量攝入（）其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者

10、限制食鹽鉀的攝入: 尿量每日超過，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量又無水腫者，則不宜限制水的攝入（）其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽、必需氨基酸的應(yīng)用 適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的，可利用一部分尿素，減少血中水平、必需氨基酸的應(yīng)用 、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選或血管緊張素受體拮抗劑(如氯沙坦，)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選或血管緊張素、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿

11、酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇、其他大黃蒲公英黃芪 、中醫(yī)藥療法 大黃 、中醫(yī)藥療法 、水、電解質(zhì)失調(diào)（）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 利尿劑的使用 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、 并發(fā)癥的治療 、水、電解質(zhì)失調(diào)（）鈉、水平衡失調(diào)三、 并發(fā)（）高鉀血癥的處理 停用所有導(dǎo)致高鉀的食物及藥物 葡萄糖酸鈣 稀釋 緩慢 給予袢利尿劑 葡萄糖胰島素 陽離子交換樹脂 透析（）高鉀血癥的處理 （）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到（）代謝性酸中毒限磷飲食口服磷結(jié)合藥()骨化三醇(沖擊療法常規(guī)療法)治療過程需監(jiān)測 透析前 透析后鈣磷乘積 或（）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良（）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良（）高血壓（多為容量依賴性）（）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（）心力衰竭（）尿毒癥肺炎：透析、心血管和肺并發(fā)癥（）高血壓（多為容量依賴性）、心血管和肺并發(fā)癥、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量輸新鮮血（不作為首選 ）紅細(xì)胞生成素 補(bǔ)充造血原料 鐵劑和葉酸、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量輸新鮮血（不作為首選 ）的使用即開始治療 分次注射治療的目標(biāo)療效不佳的主要原因:缺鐵的使用且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析 血液透析 腹膜透析四、 替代治療、透