糖尿病并發(fā)癥

1、糖尿病的并發(fā)癥急性：糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒慢性：糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10 mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實驗室檢查血糖明顯升高（16.733.3 mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高（4.8 mmol/L）1

2、型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kgh)起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.10U/(kgh)2. 補液：補液速度應先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水3. 糾正電

3、解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴重低鉀血癥（3.3 mmol/L）時應立即補鉀當血鉀升至3.5 mmol/L時，開始胰島素治療血pH在7.0時應適當補堿，直到上升至7.0以上治療方案（2）4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等5. 預防保持良好的血糖控制預防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識治療方案（3）高血糖高滲透壓綜合征（HHS）主要癥狀嚴重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實驗室檢查

4、嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標準（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血漿滲透壓320 mOsm/L（3）血清碳酸氫根15 mmol/L，或動脈血pH7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥多見于老年2型糖尿病患者以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴

5、容，糾正脫水、休克補堿應盡早且充分去除誘發(fā)因素預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史，尤其見于服用苯乙雙胍者二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病腎病變是導致腎功能衰竭的常見原因微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血

6、壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展腎臟損害分期期腎小球高濾過，腎臟體積增大期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小時期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿期腎衰竭期糖尿病腎病的診斷鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型糖尿病腎病的篩查確診

7、糖尿病后每年都應做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應3個月內(nèi)復查血清肌酐濃度，并計算GFR糖尿病腎病的治療改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適當運動低蛋白飲食低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白攝入量0. 6 g/(kgd)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，適當補充復方-酮酸制劑控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應采用短效胰島素糖尿病腎病的治療控制血壓目標值 130/80mmHg降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂首選ACEI或ARB類藥物控制蛋白尿透析治療和移植GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平

8、超過442mol/L時應積極準備透析治療可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)輕度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期增殖期糖尿病性黃斑水腫分級病變嚴重程度眼底

9、檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期 NPDR中度：每3-12個月 NPDR重度： 每1-3個月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議全身指標糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓肥胖腎病及用藥史眼部指標視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標糖尿病神經(jīng)

10、病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變糖尿病自主神經(jīng)病變可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)糖尿病神經(jīng)病變的診斷糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項檢查中如果任1項異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床實用篩查和診斷流程糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無統(tǒng)一診斷標準糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變檢查項目：心率變異性、Valsalva試

11、驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等其他糖尿病自主神經(jīng)病變主要根據(jù)相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷糖尿病神經(jīng)病變的預防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進行篩查及病情評價在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔36個月進行復查加強足部護理足部護理的教育糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復：甲鈷胺等抗氧化應激：-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己

12、酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%20%有間歇性跛行低診斷率50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6

13、%33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風險相當周圍動脈疾病篩查路徑ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動脈疾病診斷ABI踝部動脈收縮壓與上肢動脈收縮壓的比值是評價下肢動脈病變最為便捷、有效的方法之一靜息ABI0.90無論患者有無下肢

14、不適的癥狀，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD靜息ABI0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓1.3提示動脈有鈣化，應進一步檢查PAD的診斷 PAD的分級Fontaines 分期Rutberfords 分類分 期臨床評估分 級分 類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失PAD的治療治療目的改善患者下肢缺血癥降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險治療原

15、則控制高血糖、高血壓糾正血脂異常阿司匹林治療戒煙和限制酒精攝入治療方法間歇性跛行患者鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉使用血管擴張劑前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等成型術(shù)經(jīng)皮球囊血管成型術(shù)血管內(nèi)支架植入術(shù)外科手術(shù)血管旁路手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染糖尿病

16、足的危險因素病史以往有過足潰瘍或截肢獨居的社會狀態(tài)經(jīng)濟條件差不能享受醫(yī)療保險赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變糖尿病足的危險因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色糖尿病足的危險因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙不合適的鞋襪檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查

17、ABI必要時可進行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查10g尼龍絲檢查不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果10g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個過程應大約持續(xù)2秒種 128Hz音叉檢查震動覺患者不能看到檢查者在哪個部位應用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風險)如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復檢查(踝、脛骨粗隆)定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預防糖尿病足治療困難，但預防十分有效糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學制劑