診斷學(xué) 第6講腹部檢查

1、 醫(yī)院消化內(nèi)科 （Abdominal Examination）目 的 及 要 求1、了解體表分區(qū)與內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系2、掌握腹部檢查視、觸、叩、聽 的內(nèi)容及 方法，肝脾觸診3、掌握腹部常見體征及臨床意義內(nèi) 容一、概述二、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 三、視診 四、觸診 五、叩診 六、聽診腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部分腹腔內(nèi)有很多重要臟器： 消化、泌尿、生殖、 內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)一、概 述 腹部檢查范圍 組成：腹壁、腹腔、腹腔臟器 范圍：上 橫膈 下 骨盆 前、側(cè) 腹壁 后 脊柱及腰肌腹部檢查方式視、聽、觸、叩順序進(jìn)行，以觸診為主。記錄順序視、觸、叩、聽。腹股溝韌帶肋弓下緣髂前上棘劍突臍腹直肌外緣恥

2、骨上緣二、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)腹中線腹部分區(qū)四區(qū)分法以臍為中點(diǎn)畫垂直線、水平線，劃分4個區(qū)：左上腹(left upper quadrant)右上腹(right upper quadrant)右下腹(right lower quadrant)左下腹(left lower quadrant) 肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜右上腹部 盲腸、闌尾、小腸、部分升結(jié)腸、右輸尿管、脹大的膀胱、右側(cè)附件、增大的子宮右側(cè)精索右下腹部左上腹部 肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜 左下腹部 乙狀結(jié)腸、部分

3、降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、左側(cè)附件、增大的子宮、左側(cè)精索 右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線 兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至腹中 線連線中點(diǎn)的垂直線 （相當(dāng)于 鎖骨中線 的延 長線）九區(qū)分法右上腹部（右季肋部） 肝右葉、膽囊、結(jié)腸 肝曲、右腎、右腎上 腺。右側(cè)腹部（右腰部） 升結(jié)腸、空腸、右腎。右下腹部（右髂部） 盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結(jié)、右側(cè)附件、右側(cè)精索。左上腹部（左季肋部） 脾、胃、結(jié)腸、脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。左側(cè)腹部（左腰部） 降結(jié)腸、小腸、左腎。左下腹部（左髂部） 乙狀結(jié)腸、

4、左側(cè)附件、左側(cè)精索。上腹部 胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。中腹部（臍部） 小腸、十二指腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜、腸系膜。下腹部 回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、增大的子宮。視診注意事項(xiàng)：三、視診（Inspection）光線易充足、柔和，從前側(cè)射入視野患者排空膀胱低枕仰臥位，充分暴露全腹醫(yī)生站立于患者右側(cè) 腹部視診內(nèi)容 1、腹部外形 2、呼吸運(yùn)動 3、腹壁靜脈 4、胃腸型和蠕動波 5、腹壁其它情況 低 平: 前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面。見于 消瘦者及老年人 平 坦: 前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹。 見于健康正力型 飽 滿: 前腹

5、壁略高于肋緣與恥骨聯(lián)合平面。見于 小兒及肥胖者1、腹部外形正常腹部外形：平 坦腹部外型腹部外形異常腹部膨隆(abdominal distension) 前腹壁明顯高于肋緣與恥骨平面腹部凹陷(abdominal concavity) 前腹壁明顯低于肋緣與恥骨平面全腹膨?。撼是蛐位驒E圓形，見于： 腹內(nèi)巨大腫塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤) 腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變) 腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化) 肥 胖 全腹膨隆腹部外型局部膨隆見于： 局限性積液 局部胃腸脹氣 疝(hernia) 腹內(nèi)腫塊 臟器增大右側(cè)卵巢囊腫所致右下腹局限膨隆臍疝 見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)，嚴(yán)

6、重時形如舟狀，呈舟狀腹（scaphoid abdomen)。全腹部凹陷局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。舟狀腹2、呼吸運(yùn)動正常人女性以胸式呼吸為主， 男性以腹式呼吸為主。腹式呼吸減弱腹部疼痛，腹部巨大占位、腹水。腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)癔病、胸水。 檢查其血流方向有鑒別意義 正常人： 不顯露、瘦者略可見。 腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。3、腹壁靜脈肝硬化門靜脈高壓所致腹壁靜脈曲張判斷血流方向由臍周向四周門靜脈高壓；由下向上下腔靜脈阻塞；由上向下上腔靜脈阻塞。 檢查靜脈血流方向示意圖4、胃腸型及蠕動波胃型、腸型胃、腸的輪廓。 正常人看不到。蠕動波正常人除消瘦

7、的人以外也看不到。 當(dāng)發(fā)生腸梗阻或胃的幽門梗阻 時，近端出現(xiàn)胃、腸型，遠(yuǎn)端出 現(xiàn)蠕動波。 腸梗阻之腸型5、腹壁其它情況1、皮疹2、色素沉著： Cullen征臍周、下腹呈藍(lán)色見于腹腔、腹膜后大出血； Grey-Turner征腰部皮膚呈藍(lán)色，血液自腹膜后滲入側(cè)腹壁皮下，見于出血壞死性胰腺炎、腸梗阻。3、腹紋：白紋肥胖者；粉紅色紋妊娠紋；紫紋皮質(zhì)醇增多癥。4、瘢痕5、疝：腹內(nèi)疝，腹外疝6、臍：分泌物7、上腹部搏動：包塊8、體毛：陰毛的分布；多毛腹部血管炎皮疹Cullen征Grey-Turner征妊娠紋皮質(zhì)醇增多癥皮膚紫紋 四、觸診（Palpation） 病人體位 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體

8、兩側(cè)，兩腿曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。檢查者注意事項(xiàng) 醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂 應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。 態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔， 由淺入深。觸診順序從健區(qū)病灶區(qū)從左右從下上逆時針方向“S”形走向觸診方法1、淺部觸診法 (下壓1cm) 2、深部觸診法 （下壓腹壁2cm以上）3、鉤指觸診方法深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖擊觸診 淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。 深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。 適合：腹腔深部包塊和臟器病變 雙手觸診法右手同上，左手置于被檢

9、查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊 深壓觸診 用1至3個手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛； 適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛沖擊觸診法右手3至4個手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺臟器沉??； 適合：大量腹水時肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查觸診內(nèi)容腹壁緊張度壓痛與反跳痛臟器觸診腹部包塊液波震顫振水音腹壁緊張度 正常人：緊張度適中（觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷） 緊張度增加:腹腔內(nèi)容物增加腸脹氣、氣腹、 大量腹水 揉韌感結(jié)核性腹膜炎 板狀腹胃腸穿孔、臟器破裂所致的急 性彌漫性腹

10、膜炎 緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人。 腹壁緊張度 正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。(tenderness and rebound tenderness) 壓痛與反跳痛 壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、 膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿 管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。 反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。一些較固定的壓痛點(diǎn)常反映特定的疾病膽囊壓痛點(diǎn)： 右鎖骨中線與肋緣交界處 闌尾壓痛點(diǎn)（ McBurney point,麥?zhǔn)宵c(diǎn)） ： 臍與右髂前上棘連線中、

11、外1/3交界處，(腰大肌征陽性提示炎癥闌尾位于盲腸后位）腹膜刺激征（peritoneal irritation sign):又稱腹膜炎三聯(lián)征臟 器 觸 診（一）肝臟觸診 目的是檢查肝臟下緣，以了解肝大小、質(zhì)地、表面。 以單手觸診法為主，必要時輔以雙手法及鉤指法。（一)肝臟觸診 （1）單手法：病人平臥位，雙膝屈曲，囑做深呼吸。 右手跟隨著病人呼吸的節(jié)奏從腹部中、下部開始觸摸，逐漸移向上。 當(dāng)觸及肝下緣后測量在右鎖骨中線和正中線上與肋下緣之間的長度。 （一)肝臟觸診注意：觸診時以右手食指尖橈側(cè)觸肝。與病人的呼吸配合，當(dāng)病人吸氣時，手指上抬，上抬速度還要落后于吸氣動作。 巨大肝臟者找不到肝下緣。應(yīng)從

12、中下腹開始逐漸向上。 （一)肝臟觸診（2）雙手法：左手托病人的右腰部，提高效果。（3）鉤指法：站在病人右肩處，右手指呈鉤狀，鉤觸肋下。適用于小兒、極瘦者。 （一)肝臟觸診檢查內(nèi)容：1、肝臟大小： 正常人右肋下緣觸不到肝臟，少數(shù)人可觸及少許， 正常值：應(yīng)不超過1cm；正中線劍突下應(yīng)不超過 3cm，少數(shù)瘦高的人不超過5cm。 肝縮小不會觸及。 （一)肝臟觸診右肋下緣觸及肝見于：肝下移肺氣腫、胸水等；彌漫性肝腫大肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病。局限性肝占位，包括腫瘤、膿腫、囊腫等。（一)肝臟觸診2、質(zhì)地：從軟到硬分3度： 軟唇正常肝、急性肝炎。 中鼻肝淤血、慢性肝炎。 硬額肝硬化，肝

13、癌。 囊性感膿腫、囊腫。3、表面及邊緣：正常表面光滑，無結(jié)節(jié)。 肝充血腫大邊緣鈍圓 肝癌、多囊肝表面不光滑，有結(jié)節(jié)。（一)肝臟觸診4、壓痛：正常肝臟無壓痛；肝包膜有炎癥或受到牽拉則出現(xiàn)壓痛。5、肝頸靜脈回流征：手壓肝區(qū)時頸靜脈怒張加劇，即呈陽性，見于右心衰引起的肝淤血。 肝臟搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫少見。 （二)脾臟觸診 （1）觸診方法：單手觸診法同肝臟觸診；（二)脾臟觸診雙手觸診法較肝臟應(yīng)用多；必要時病人采取右側(cè)臥位。（二)脾臟觸診（3）脾臟大小：正常人不能觸及脾臟。少數(shù)人消瘦或胸腔壓力增加，可觸及左肋緣下1cm左右。 脾臟大小測量三度法輕度腫大深吸氣狀態(tài)下，脾臟下緣不超過鎖骨中線左肋緣2c

14、m。中度腫大脾下緣位于2cm到臍水平線之間。重度腫大超過臍水平線。 脾臟大小測量三線法：適用于脾臟比較大，需要精確測量大小時 線左鎖骨中線上，左肋緣到脾下緣與左鎖骨中線交界點(diǎn)。線左鎖骨中線與左肋緣交界點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)端。線正中線到脾臟右緣。甲乙丙丁戊（二)脾臟觸診（4）異常脾臟：輕度腫大急慢性肝炎，傷寒，瘧疾后遺癥。中度腫大肝硬化，血吸蟲性肝病，溶血性疾病，慢淋等血液腫瘤。重度腫大白血病，骨髓纖維化，慢粒，慢性瘧疾等。脾腫大合并觸壓痛脾周圍炎，脾不完全破裂，脾膿腫，脾梗塞。 （三)膽囊觸診 （1）觸診方法： 單手滑行法或勾指法 （類似肝觸診），有時只用1、2只手指點(diǎn)壓。 墨菲征（Murphy si

15、gn）：左手掌平放于肋下部左拇指鉤壓于膽囊區(qū)囑病人深吸氣病人突感疼痛而停止 呼吸即為陽性。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急 性膽囊炎。 膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周 圍癌。臨床意義 膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石 或膽囊癌。 膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深， 稱庫瓦西耶征（Courvoisier sign）陽性， 見于胰頭癌。（四)腎臟觸診 觸診方法：雙手法患者平臥或站立位。左手掌托住右腰部向上推起右手掌平放在右上腹部患者吸氣時雙手夾觸腎 腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。 正常腎臟： 一般不易觸及。 瘦長者、腎下垂、游走腎

16、或腎代償性增大時，腎較易被觸到。 腎臟壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)第十肋前端，與腹直肌外緣交界。上輸尿管點(diǎn)腹直肌外緣平臍。中輸尿管點(diǎn)腹直肌外緣平髂前上棘。 腎臟壓痛點(diǎn)肋脊點(diǎn)背部第十二肋與脊柱交角。肋腰點(diǎn)背部第十二肋與腰大肌外緣交角。腎臟壓痛點(diǎn)的意義季肋點(diǎn)提示有腎臟疾病。肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾?。I盂 腎炎、腎膿腫等）常出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)。輸尿管點(diǎn)是輸尿管結(jié)石、炎癥易出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)。（五）膀胱觸診正常膀胱空虛時不易觸到膀胱充盈脹大（如尿潴留）用單手滑行法觸診（自臍開始，由上至下）腹部腫物：慢性胰腺炎、胰腺癌（六）胰腺觸診正常人觸及不到胰腺炎時上腹部或左腹部條帶狀肌緊張和壓痛腹部包塊腹部可觸到的正常臟器或組織腹

17、直肌肌腹腰椎椎體腹主動脈乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸妊娠子宮 觸到異常包塊時注意描述其特點(diǎn)：部位大小形態(tài)質(zhì)地壓痛搏動移動度與腹壁關(guān)系等 液波震顫一手貼于患者一側(cè)腹壁另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁可讓另一人將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線陽性提示腹水3000-4000ml以上振水音 胃腔內(nèi)有大量液體時，沖擊胃區(qū)，氣、液體產(chǎn)生撞擊聲。 當(dāng)幽門、胃擴(kuò)張產(chǎn)生胃潴留時出現(xiàn)。 腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、充氣情況、積氣、積液、包塊等。五、叩診(Percussion) 叩診方法：直接叩診法與間接叩診法， 但多用間接叩診法正常人大部分是鼓音區(qū)。濁音區(qū)肝膽脾區(qū)，膀胱區(qū)，兩側(cè)腰肌附近。鼓音區(qū)縮小肝、脾、

18、膀胱等腫大，腹腔積液、腫瘤。鼓音區(qū)擴(kuò)大胃腸脹氣，胃腸穿孔。（一）腹部叩診音 （二）肝臟及膽囊叩診 肝相對濁音界即肝上界。清音轉(zhuǎn)為濁音時。此處有少量肺、肝組織重疊。肝絕對濁音界即肺下界，由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音時。一般較相對濁音界下移12肋間。 肝下界：由下向上叩鼓音轉(zhuǎn)濁音時一般叩出的下界比觸診得出的下緣高12cm。 正常肝界：上界右鎖骨中線第5肋間。 右腋中線上第7肋間， 右肩胛下角線上第10肋間。下界右鎖骨中線右肋弓下緣。 右腋中線上第10肋間。上、下徑即肝濁音界。右鎖骨中線上約911cm。 肝濁音界消失胃腸穿孔，人工氣腹，間位結(jié) 腸。代之以鼓音。肝濁音界縮小急性肝壞死，爆發(fā)性肝炎，胃 腸脹氣，肝硬化

19、。肝濁音界擴(kuò)大肝炎，肝癌，膿腫，肝淤血， 膈下膿腫。 肝臟叩擊痛診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛膽囊叩診不能確定膽囊的大小。膽囊叩擊痛可以幫助診斷膽囊炎。 （三）胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)（Traube氏區(qū)）： 為含氣的胃底穹隆 其大小相差很大意義：正常人都有； 胃泡區(qū)增大胃擴(kuò)張； 胃泡區(qū)縮小脾腫大，肝 左葉增大， 左胸腔積液（四）移動性濁音 腹腔內(nèi)有較多積液時，仰臥位，腹部兩側(cè)因腹水積聚，叩診呈濁音，腸管漂浮在中間，故中間叩診呈鼓音。病人換體位呈側(cè)臥位時，濁音區(qū)也隨之移動。 轉(zhuǎn)側(cè)臥位方法：從腹部中間向側(cè)邊叩到鼓音接近轉(zhuǎn)濁音的分界時，板指固定，病人向?qū)?cè)側(cè)臥，此時叩診音轉(zhuǎn)鼓音，即為

20、陽性。轉(zhuǎn)側(cè)臥位移動性濁音意義： 此為重要的、比較敏感的檢查腹腔積液的方法。 當(dāng)腹腔內(nèi)積液超過1000ml以上，腹部移動性濁音呈陽性。 卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫（五）脊肋角叩痛（腎區(qū)叩痛）病人采取坐位或側(cè)臥位叩擊雙側(cè)腎區(qū)即脊肋角一手掌平放在一側(cè)腎區(qū)，另一手握拳，輕擊平放的手掌背。 意義：正常人腎區(qū)叩痛陰性。腎臟有腎炎、腎盂腎炎、結(jié)核、結(jié)石等疾病時患側(cè)腎有叩擊痛。 聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。 聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音等。六、聽診（Auscultation）原理： 腸蠕動，使腸腔內(nèi)液體、氣體流動發(fā)出斷續(xù)的“咕?！甭?，又叫氣過水聲。腸鳴音出現(xiàn)的多少提示腸蠕動的情況。正常： 腸鳴音約4-5次/分鐘。剛進(jìn)食后，大便前有較強(qiáng)便意時腸鳴音